IL DISTURBO DI IDENTITA DI GENERE INQUADRAMENTO DELLE COMPETENZE SPECIALISTICHE NELL APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE DI UN DISTURBO CRONICO

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1 IL DISTURBO DI IDENTITA DI GENERE INQUADRAMENTO DELLE COMPETENZE SPECIALISTICHE NELL APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE DI UN DISTURBO CRONICO La condizione clinica del Transessualismo è entrata nelle classificazioni dei disturbi mentali nel 1980, quando il DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ovvero Manuale Statistico Diagnostico redatto dall Associazione Americana di Psichiatria, giunto allora alla terza edizione) introdusse la diagnosi ufficiale di Transessualismo per i soggetti con disforia di genere che manifestavano da almeno due anni l interesse persistente ad apportare una trasformazione al sesso del loro corpo e al loro stato di genere nella società. Nel 1994 il comitato del DSM-IV definì la categoria clinica di Disturbo di Identità di Genere (DIG) e sostitui la diagnosi di Transessualismo con quella di DIG, tuttora utilizzata ( DSM IV-TR, 2000). Nella classificazione europea (ICD-10: International Classification of Diseases-10) si mantiene il termine Transessualismo. Questa condizione, ad eziologia ancora largamente sconosciuta, si instaura spesso nell infanzia ed è accompagnata da una profonda, intensa e persistente sofferenza. E una condizione cronica, invalidante, che compromette tutti gli aspetti della vita della persona. Richiede un trattamento prolungato, spesso per tutta la vita, sia a livello medico che a livello psicologico/psichiatrico. Il soggetto che si presenta per un presunto DIG deve iniziare un percorso, che il Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA) ha cercato di impostare definendo i criteri minimi di trattamento e ponendo le basi per un team basato su multidisciplinarietà ed integrazione tra le diverse figure professionali, affinché venga assicurata l adeguatezza delle cure fornite (psichiatri, psicoterapeuti, psicologi, endocrinologi e chirurghi). Il proposito fondamentale degli standards di cura è di articolare in modo organizzato il consenso tra diversi professionisti riguardo al management psicologico, medico e chirurgico dei DIG. Questi standards costituiscono una guida per la pratica professionale in questa area. Come indicato nella sesta versione del documento (The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association s Standards Of Care For Gender Identity Disorders, Sixth Version. February, 2001), si identificano sostanzialmente due fasi: 1) La prima è di tipo diagnostico, osservazionale e informativo. Prima che sia preso in considerazione qualsiasi tipo di intervento fisico, è necessaria un esplorazione estensiva delle questioni familiari, psicologiche e sociali del soggetto, un assessment puntuale e una diagnosi accurata. Il soggetto viene poi informato su tutte le procedure ed i trattamenti previsti, nonché sui rischi connessi a tali trattamenti e sulla irreversibilità di alcuni di essi. Bisogna inoltre discutere le

2 aspettative più o meno realistiche relative ai benefici del trattamento e presentare le varie possibilità terapeutiche, sia ormonali che chirurgiche. Come indicato dall HBIGDA questa fase deve durare almeno tre mesi. 2) La seconda fase consiste nel cosiddetto test di vita reale, cioè nel tentativo pratico del soggetto di vivere completamente nel ruolo di persona del sesso opposto. E un periodo di vita a tempo pieno come membro del sesso desiderato. Durante tale periodo il soggetto vive stabilmente negli abiti e nel ruolo del sesso desiderato, in modo da gestire la propria identità di genere nella vita di tutti i giorni. Serve a valutare la decisione del soggetto, la sua capacità di funzionamento nel genere preferito, l adeguatezza del supporto sociale, economico e psicologico. Il test di vita reale permette al soggetto e ai professionisti che lo seguono di monitorare l esperienza di vita nel ruolo desiderato e di osservare le interazioni con gli altri. Senza questo test che permette di valutare come gli altri reagiscono al soggetto e viceversa, il soggetto conoscerebbe solo le sue convinzioni e fantasie private riguardo alla sua appartenenza al sesso opposto. Queste potrebbero essere irrealistiche e portare ad aspettative magiche riguardo ai risultati dell intervento. Come indicato dall HBIGDA questa fase deve durare almeno dodici mesi. Il soggetto che si presenta per DIG e a cui venga confermata la diagnosi dallo specialista psichiatra (nelle modalità indicate nella competenza specifica) andrà pertanto incontro ad una serie di visite mediche e colloqui psicoterapeutici inevitabili e necessari per il percorso stesso. Sulla base di quanto sopra, si ritiene opportuno che la presenza di questa entità nosologica psichiatrica, una volta che la sua diagnosi sia stata formulata correttamente, comporti l esenzione dal pagamento della partecipazione alle spese per le prestazioni sanitarie diagnostiche e terapeutiche necessarie. Tale esenzione è già operativa per altre entità nosologiche psichiatriche, quali l anoressia nervosa e la bulimia nervosa, che comportano una grave disforia relativa all immagine corporea e la necessità di multiple verifiche diagnostiche e terapeutiche, inclusa la psicoterapia. Alleghiamo di seguito le relazioni delle singole competenze specialistiche coinvolte nell approccio multidisciplinare richiesto da questo tipo di disturbo.

3 COMPETENZA CHIRURGICA A.O.U. CAREGGI S.O.D. Urologia II Direttore Prof. G. Nicita Disturbi dell identità di genere: trattamento chirurgico Dr. Niceta Stomaci, Prof. Giulio Nicita La conversione andro-ginoide è un intervento ideato per il trattamento chirurgico dei disturbi dell identità di genere. L intervento consiste nella asportazione dei genitali maschili (testicoli e corpi cavernosi) e nella costruzione di genitali esterni femminili utilizzando la cute del pene e dello scroto. Esistono due tecniche di costruzione della neovagina: - La prima tecnica prevede la costruzione, con la cute dello scroto, della parete posteriore della neovagina e delle grandi e piccole labbra, mentre la parete anteriore viene confezionata con la cute del pene aperta e rovesciata a dito di guanto. - La seconda tecnica prevede la costruzione della neovagina con la sola cute del pene rovesciata a dito di guanto mentre le grandi e piccole labbra vengono confezionate con la cute dello scroto Su ambedue le tecniche il clitoride viene confezionato con una piccola parte del glande che è stato risparmiato con il fascio neurovascolare dorsale del pene che gli fornisce sensibilità ed apporto ematico. Ognuna di esse, nella nostra esperienza, presenta vantaggi e inconvenienti: la fase demolitiva deve rispettare la vascolarizzazione dell uretra e dei tessuti di rivestimento penoscrotali ed essere essa stessa la premessa per una buona ricostruzione. Il maneggiamento dei tessuti deve essere effettuato con strumentazione adeguata e dedicata. Estrema attenzione deve essere posta al plannig chirurgico pre-incisione che costituisce il cardine della successiva fase ricostruttiva. La disponibilità di cute del pene e dello scroto rappresenta un limite dimensionale nel confezionamento della neovagina. Esistono tecniche di ampliamento della neovagina che comportano però trattamenti più complessi di chirurgia addominale. Abbiamo utilizzato la prima tecnica in un maggior numero di pazienti, anche se tecnicamente più complessa e con tempi operatori superiori, in quanto consente il confezionamento di una neovagina

4 di dimensioni maggiori svincolate dalle dimensioni del pene demolito con un minor rischio, quindi, di stenosi della neovagina che rappresenta la complicanza più temibile e con maggior impatto psicoemotivo su queste pazienti. Elemento importante è rappresentato da un adeguato counselling pre-operatorio con queste pazienti in quanto è sempre presente una sostanziale discrepanza tra le aspettative delle pazienti e i risultati obiettivamente ottenibili con l intervento. Le complicanze possibili più frequenti, oltre a quelle legate alla neovagina, sono: il sanguinamento peri e post operatorio, i fenomeni tromboembolici e le lesioni misconosciute degli organi circostanti, in particolare le lesioni del retto.

5 COMPETENZA ENDOCRINOLOGICA A.O.U. CAREGGI S.O.D. Andrologia Direttore F.F. Prof. M. Maggi Disturbo di identità di genere: il trattamento ormonale Dott.ssa Lisa Buci, Prof. Mario Maggi Nel lungo percorso delle persone che presentano disturbo di identità di genere il trattamento ormonale costituisce una tappa da cui non si può prescindere. Esso è parte fondamentale del test di vita reale, cioè di quella fase in cui il soggetto cerca di vivere appieno la propria vita come persona dell altro sesso e in cui le modificazioni fenotipiche del proprio corpo sono ovviamente uno degli aspetti fondamentali. Il soggetto potrà così capire in cosa veramente consistono tali mutamenti e soprattutto avrà modo di confrontarsi con essi giorno per giorno. Nella conversione male to female (MtF) i due obiettivi da raggiungere sono da una parte la demascolinizzazione e dall altra la femminilizzazione del soggetto. Per la riduzione della mascolinizzazione abbiamo a disposizione varie molecole ad azione antiandrogenica (ciproterone acetato, spironolattone, flutamide, bicalutamide, finasteride, dutasteride, GnRH agonisti, GnRH antagonisti), di cui la piu utilizzata in Europa è il ciproterone acetato, antagonista recettoriale androgenico e potente progestinico, che riduce la crescita dei peli corporei e della barba, facilita la crescita della ghiandola mammaria sotto stimolo estrogenico, riduce la libido ed ha probabilmente un ruolo anche nella riduzione delle erezioni. Per la femminilizzazione ci si affida ai composti estrogenici, per os o preferibilmente transdermici, ad un dosaggio pari al doppio di quello utilizzato nei soggetti di sesso femminile in menopausa. Gli estrogeni sono responsabili di molti degli effetti desiderati dai soggetti (aumento del seno, ridistribuzione del tessuto adiposo a tipo ginoide, rallentamento della crescita pilifera, riduzione della densità pilifera, riduzione della calvizie, riduzione della produzione di sebo, riduzione del volume testicolare, riduzione della frequenza e dell intensità delle erezioni), ma hanno anche effetti collaterali non trascurabili e che rendono fondamentale un attento monitoraggio della situazione da parte dell endocrinologo. Si ricorda che sono ascrivibili agli estrogeni casi di trombosi venosa profonda, ipeprolattinemia, aumento di peso, variabilità del tono dell umore, alterazioni della funzionalità epatica, insorgenza di diabete mellito, eteroplasia mammaria, colelitiasi, e ovviamente infertilità. Di tutti questi effetti è importante sottolineare che la letteratura descrive una netta riduzione di incidenza di trombosi venosa profonda e alterazione della funzionalità epatica con

6 l utilizzo dei preparati transdermici. Per quanto riguarda la comparsa di prolattinomi, la letteratura concorda nel definirli come casi assolutamente sporadici, e alle volte aneddotici in corso di terapie fai da te molto sovradosate, mentre è comune l iperprolattinemia. Relativamente all insorgenza di eteroplasia mammaria, lo studio condotto sulla popolazione più ampia di MtF (816 soggetti descritti da Van Kesteren nel 1997) lo definisce un evento non più frequente di quello atteso nella popolazione maschile tedesca. Tutto questo non giustifica comunque trascuratezza nel monitoraggio di questi soggetti; resta pertanto fondamentale valutare l assetto coagulativo, il compenso glicometabolico e gli esami di funzionalità epatica prima di iniziare il trattamento. È opportuno controllare nel tempo, oltre ovviamente a testosterone e gonadotropine, prolattina, compenso glicometabolico ed esami di funzionalità epatica; è consigliato ricorrere anche ad ecografia mammario di controllo. Dopo l intervento di riassegnazione chirurgica di sesso, la terapia estrogenica continua a dosaggio pari alla metà del preintervento (per mantenere la femminilizzazione e proteggere la densità di massa ossea) e l antiandrogeno può essere sospeso. Nei soggetti female to male (FtM) si utilizzano i composti androgenici al dosaggio somministrato ad un soggetto di sesso maschile ipogonadico. Si raccomanda il controllo, oltre ovviamente che della testosteronemia per valutare l efficacia della terapia, del profilo lipidico e dell emocromo. Prima di arrivare all intervento chirurgico è consigliata un ecografia pelvica (ogni due anni) e Pap test. Il composto androgenico è responsabile di effetti positivi : a livello psicologico aumento della libido e aumento del senso di benessere soggettivo, a livello biologico diminuzione dell estradiolo e del progesterone, aumento del testosterone, a livello anatomico e funzionale amenorrea, diminuzione del volume mammario, ipertrofia clitoridea, aumento della peluria volto e alopecia androgenica, cambiamento della voce, aumento della massa muscolare e ridistribuzione androide della massa grassa. Vanno segnalati anche gli effetti negativi : a livello psicologico aumento dell aggressività e talora aumento anormale della libido, a livello biologico diminuzione del colesterolo HDL, aumento dell eritrocitosi, aumento della bilirubina, comparsa di diabete mellito, a livello anatomico comparsa di acne; sono inoltre descritte cisti epatiche emorragiche. Dopo l intervento di riassegnazione chirurgica di sesso si prosegue la terapia androgenica allo stesso dosaggio del preintervento. In entrambi i percorsi, sono consigliati controlli endocrinologici trimestrali; semestrali e poi annuali nel post-chirurgico. La tabella allegata riporta le terapie ormonali più frequentemente adottate in fase prechirurgica dai Centri Europei e Statunitensi.

7 Centro Terapia MtF Terapia FtM N pazienti Academic Hospital Vrije Etinilestradiolo 100 g/die o 17 estradiolo Universiteit, Amsterdam, 100 g 2 volte alla settimana per via Esteri del testosterone 250 mg i.m. ogni 2 settimane o MtF 816 FtM 293 Netherlands transdermica e ciproterone acetato 100 testosterone undecanoato 160 mg/die mg/die Psychoneuroendocrinolo Etinilestradiolo g/die o estrogeni Testosterone 240 mg/die in 3 Non gy Unit, University of coniugati equini mg/die o dosi o esteri del testosterone riportato Liege, Belgium estradiolo benzoato 25 mg/settimana. 250 mg i.m. ogni 2-4 Eventualmente, spironolattone settimane mg/die o ciproterone acetato mg/die Division of Etinilestradiolo 100 g/die o estrogeni Esteri del testosterone FtM Endocrinology, Mount coniugati equini mg/die e 400 mg i.m. ogni 2-3 Sinai School of Medicine, medrossiprogesterone acetato 5-10 mg/die settimane New York per 10 giorni/mese per i primi sei mesi. Eventualmente, spironolattone mg/die o ciproterone acetato Department of endocrinology, University of British Columbia, Vancouver, Canada Max-Planck-Institute Endocrinological Clinic, Munich, Germany Gender Clinic, University of Texas Medical Branch, Galveston Department of Obstretics and Gynecology, National University of Singapore Da Moore et al, Estrogeni coniugati equini g/die aumentati a 5 g/die per 3 di 4 settimane e MtF spironolattone mg/die da aumentare gradualmente durante la soppressione del testosterone; inoltre medrossiprogesterone acetato 10 mg/die per 2 settimane/mese o anche in continuo Estradiolo mg i.m. ogni 2 settimane, poi 17 -estradiolo 2-8 mg/die dopo 1 anno e ciproterone acetato 100 mg/die per 6-12 mesi fino a che i valori di testosterone si abbassano Etinilestradiolo 100 g/die o estrogeni coniugati equini mg/die Esteri del testosterone in totale mg i.m. ogni 2 settimane (dosaggio da ridurre nell arco di 9-12 mesi dopo aver ottenuto gli effetti desiderati ad una iniezione ogni 2-4 settimane Testosterone cipionato MtF mg i.m. ogni 2 settimane 30 FtM --- Esteri del testosterone 250 mg i.m. ogni 3-4 settimane o testosterone ciclopentilpropionato 100 mg i.m. ogni settimana 70 FtM

8 Bibliografia Cohen-Kettenis PT, Gooren LJ. Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment. J Psychosom Res, 1999; 46(4): Futterweit W. Endocrine therapy of transsexualism and potential complications of long-term treatment. Arch Sex Behav, 1998; 27(2): van Kesteren PJ, Asscheman H, Megens JA, Gooren LJ. Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clin Endocrinol, 1997; 47: Levy A, Crown A, Reid R. Endocrine intervention for transsexuals. Clin. Endocrinol., 2003; 59: Michel A, Mormont C, Legros JJ. A psycho-endocrinological overview of transsexualism. Eur J Endocrinol, 2001; 145: Moore E, Wisniewski A, Dobs A. Endocrine Treatment of transsexual People: a review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88:

9 COMPETENZA MEDICO-LEGALE DISTURBO DELL IDENTITA DI GENERE ASPETTI MEDICO-LEGALI E ASSISTENZIALI A cura del Prof. Massimo Martelloni Direttore UO Medicina Legale AUSL 2 Lucca Date per acquisite le definizioni che il DSM IV del 1996 e l ICD 10 del 1995 danno del disturbo di identità di genere e del transessualismo, fermo restando la necessità che l autodiagnosi debba essere confermata attraverso accertamenti sia di persistenza dell identità transessuale, sia di esclusione di malattie psichiche, sia di esclusione di anormalità cromosomiche, e dati per acquisiti gli orientamenti della endocrinologia nella materia dei trattamenti ormonali necessari, il primo aspetto, che deve essere colto per costruire un processo assistenziale in questa materia, è quello di approcciare il problema come tutela della salute sessuale individuale. L OMS definiva infatti nel 1975 la salute sessuale come l integrazione degli aspetti somatici, intellettuali e sociali dell essere sessuato, in modo da pervenire ad un arricchimento della personalità umana, della comunicazione e dell amore. Si capisce pertanto che lo stato transessuale ovvero di disturbo di identità di genere compromette la realizzazione della salute sessuale nelle componenti sentimentali e sociali e pertanto costituisce uno stato di malattia cronica rara ovvero un processo patologico a carattere evolutivo che, lasciato a sé stesso, è fonte di sofferenza psichica e fisica e che può accompagnarsi o causare sindromi depressive anche gravi fino al manifestarsi di azioni suicidiarie. Si manifesta pertanto indispensabile l azione di tutela della salute nei confronti dei soggetti interessati nel rispetto degli indirizzi dell art. 13 e 32 della Costituzione Italiana: -La libertà personale è inviolabile;

10 -La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività.nel rispetto della persona umana. In questo senso nel 1982 è intervenuta la legge 164, norme in materia di rettifica di attribuzione di sesso, superando i limiti ostativi dell articolo precostituzionale n.5 del Codice Civile in materia di atti di disponibilità del proprio corpo, attraverso una consulenza filtro psicosessuale, prevista dalla legge solo in modo facoltativo su azione diretta del giudice, che è previsto debba agire in materia di autorizzazione con sentenza dell adeguamento dei caratteri sessuali. I vuoti della norma sono innumerevoli. Rimangono aperte questioni non indifferenti risolte in altri paesi come quelle relative al solo cambio dei dati anagrafici ovvero la cosiddetta piccola soluzione e tanti altri problemi certo non secondari, come quelle della riproduzione di titoli di studio, documenti, curriculum etc. Soffermandoci sinteticamente anche sugli aspetti sociosanitari appare evidente che se lo Stato o la Regione Toscana vogliono tutelare la salute del transessuale diventa indispensabile compiere una serie di azioni, coerenti con gli indirizzi costituzionali: -Costruire un percorso di azioni sanitario-sociali attraverso un azione pubblica che garantisca: -L intervento in materia di transessualismo da parte di Centri Accreditati; -Un percorso diagnostico, osservazionale, informativo, comprensivo di test di vita reale, con quanto di sanitariamente e socialmente necessario riguardo a trattamenti psicologici-psichiatrici, endocrinofarmacologici pre e post-chirurgici e comunque se necessario chirurgici ovvero un percorso appropriato sia da un punto di vista della medicina dell evidenza con verifica delle controindicazioni, sia da un punto di vista della sicurezza del paziente ovvero un percorso appropriato nel merito del rispetto dei diritti del cittadino in materia di comunicazione,informazione e consenso all atto medico alla luce quindi delle indicazioni della Legge 145 del 2001 in materia di biodiritto e del codice di deontologia medica, capitolo IV. Concludendo appare quindi chiaro che non possono rimanere dubbi circa la complessiva gratuità delle prestazioni sanitarie che anche il sistema sanitario regionale toscano deve garantire a tutela dei portatori di un particolare quadro di stato psico-fisico come il transessualismo che si traduce in malattia cronica se non adeguatamente trattato. Bibliografia C.Lorè,P. Martini, Aspetti e problemi medico-legali del transessualismo, Giuffrè Editore, Milano, 1986; DolanJ.D., Transsexualism:sindrome or symptom?, in Can J Psychiatry, 32 (8),pp ,1987; Cassano G. (a cura di), Persona e diritto civile, Edizioni Giuridiche Simone, Napoli, 200, p. 256;

11 Ruggirei V., Ravenna A.(a cura di), Transessualismo e identità di genere, Edizioni Universitarie romane, Roma, 1999; Toniollo M.G., Questioni politiche, sociali e giuridiche legate alla situazione transessualetransgender, in V. Ruggirei, A. Ravenna, Transessualismo e identità di genere, Edizioni universitarie Romane, Roma, 1999; Cordovana L., La consulenza tecnica nella variazione di sesso, in Gullotta G., Elementi di psicologia giuridica e di diritto psicologico, Giuffrè Editore, Milano, 2000; Guglielmo Gulotta, Serena Pezzati, Sessualità, diritto e processo, Collana di Psicologia giuridica e criminale, Giuffrè Editore,2002; Davide Dottore, Il disturbo dell identità di genere(diagnosi, eziologia e trattamento), Psicologia, MCGRAW-HILL, Milano, 2005.

12 COMPETENZA PSICHIATRICA A.O.U. CAREGGI S.O.D. PSICHIATRIA Direttore Prof. G. Placidi Disturbo di identità di genere: ruolo dello psichiatra e dello psicoterapeuta nella gestione multidisciplinare della problematica Dott.ssa Elisa Bandini, Dr. Valdo Ricca All interno del Centro per il Disturbo dell Identità di Genere, il compito diagnostico, che è necessariamente frutto di un lavoro di equipe, vede come figura centrale quella dello psichiatra. Per l assessment diagnostico lo psichiatra si avvale di una serie di test volti a sondare i principali tratti di personalità e la presenza di eventuali concomitanti disturbi psicopatologici. I test psicodiagnostici utilizzati nel nostro centro, tutti autosomministrati e di facile compilazione, sono: Self-report Symptom Inventory-revised (90-SCL-R) Barratt Impulsiveness Scale version 11 (BIS-11) Bem Sex Role Inventory (BSRI) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Body Uneasyness Test (BUT) Beck Depression Inventory (BDI) State Trait Anxiety Inventory-Y (STAI-Y) In particolare, la 90-SCL-R valuta la presenza e l entità di disturbi psicopatologici;la BIS-11 valuta il livello di impulsività; il BSRI valuta l identità di ruolo sociale dell individuo in relazione ai ruoli di genere; l MMPI valuta le dimensioni della personalità; il BUT valuta il livello di dismorfofobia; la BDI valuta la presenza di depressione timica; la STAI-Y valuta la presenza e l entità di ansia di stato e di tratto. E importante sottolineare, come specificato sopra, che i test non sono sufficienti per una diagnosi, che non sono specifici per problematiche di identità di genere e che servono principalmente a valutare lo stato psicopatologico generale dell utente e alcuni tratti della sua organizzazione personologica. Sono quindi da considerare un utile ausilio al processo diagnostico.

13 Il momento di assessment principale resta il colloquio approfondito, con particolare attenzione ai dati anamnestici relativi al processo di formazione dell identità di genere. Gli scopi della visita psichiatrica sono: 1. la valutazione della presenza di un Disturbo dell Identità di Genere 2. la valutazione dell eleggibilità al percorso di adeguamento. Per quanto riguarda la valutazione della presenza di un DIG, riportiamo i criteri diagnostici del manuale diagnostico statunitense, largamente utilizzato in tutto il mondo come riferimento nella ricerca e nella comunicazione tra clinici, nella sua versione più recente, il DSM-IV-TR del Secondo quanto specificato da questo manuale, tale condizione, inserita nell ambito dei Disturbi Sessuali e dell Identità di Genere, viene così descritta: Disturbi dell Identità di Genere Criteri diagnostici A. Una forte e persistente identificazione col sesso opposto (non solo un desiderio di qualche presunto vantaggio culturale derivante dall appartenenza al sesso opposto). Nei bambini il disturbo si manifesta con quattro (o più) dei seguenti sintomi: 1) desiderio ripetutamente affermato di essere, o insistenza sul fatto di essere, dell altro sesso 2) nei maschi, preferenza per il travestitismo o per l imitazione dell abbigliamento femminile; nelle femmine, insistenza nell indossare solo tipici indumenti maschili 3) forti e persistenti preferenze per i ruoli del sesso opposto nei giochi di simulazione, oppure persistenti fantasie di appartenere al sesso opposto 4) intenso desiderio di partecipare ai tipici giochi e passatempi del sesso opposto 5) forte preferenza per i compagni di gioco del sesso opposto. Negli adolescenti e negli adulti, l anomalia si manifesta con sintomi come desiderio dichiarato di essere dell altro sesso, o di farsi passare spesso per un membro dell altro sesso, desiderio di vivere o essere trattato come un membro dell altro sesso, oppure la convinzione di avere sentimenti e reazioni tipici dell altro sesso. B. Persistente malessere riguardo al proprio sesso e senso di estraneità riguardo al ruolo sessuale del proprio sesso.

14 Nei bambini, l anomalia si manifesta con uno dei seguenti sintomi: nei maschi, affermazione di disgusto verso i propri genitali, o speranza che essi scompaiano, o avversione verso i giochi di baruffa e rifiuto dei tipici giocattoli e attività maschili; nelle femmine, rifiuto di urinare in posizione seduta, rifiuto nei confronti della crescita del seno e nei confronti del ciclo mestruale, speranza che i genitali diventino di tipo maschile, avversione verso l abbigliamento femminile tradizionale. Negli adolescenti e negli adulti, l anomalia si manifesta con sintomi come preoccupazione di sbarazzarsi delle proprie caratteristiche sessuali e/o convinzione di essere nati del sesso sbagliato. C. L anomalia non è concomitante con una condizione fisica intersessuale. D. L anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell area sociale o lavorativa. Il DSM-IV identifica tre categorie in base all età del soggetto in esame (Disturbo di Identità di Genere dell Infanzia, dell Adolescenza o dell Età Adulta) e altre 4 sottocategorie relative all orientamento sessuale (sessualmente attratto da maschi, da femmine, sia da maschi che da femmine, né da maschi né da femmine). Le persone per le quali non siano applicabili i criteri sopraelencati devono essere classificate nel gruppo del Disturbo di Identità di Genere Non Altrimenti Specificato. Nella classificazione europea (ICD-10: International Classification of Diseases-10), per riferirsi al Disturbo di Identità di Genere si mantiene il termine Transessualismo. I criteri sono simili a quelli del DSM; sono escluse dalla diagnosi le condizioni di intersessualità, nonchè i gravi disordini mentali. Le principali diagnosi differenziali sono: Psicosi Disturbo di personalità borderline Omosessualità non accettata Feticismo da travestimento. La diagnosi differenziale con disturbi psicotici e gravi disturbi della personalità risulta, per lo psichiatra esperto, piuttosto agevole.

15 La distinzione con altre problematiche relative a un egodistonia dell orientamento sessuale o a comportamenti di travestitismo con un concomitante disagio relativo all identità di genere, necessita spesso di più incontri ed eventualmente di un periodo osservazionale con lo psicoterapeuta. E importante sottolineare la netta differenza tra il soggetto transessuale e il soggetto travestito: il travestito, al contrario del transessuale, non ha un problema di identità di genere, si sente maschio, ha un orientamento generalmente eterosessuale e il suo comportamento di travestitismo è transitorio e legato all eccitazione sessuale. Una volta stabilita la diagnosi di Disturbo di Identità di Genere, si valuta l eleggibilità ad iniziare il percorso di adeguamento. Anche questa è una decisione presa di concerto tra tutte le figure professionali dell equipe. In particolare, lo psichiatra valuta la stabilità emotiva e l assenza di gravi disturbi psicopatologici che controindicano l inizio del percorso. Lo psicoterapeuta, oltre a rinforzare, attraverso un osservazione più prolungata, le valutazioni dello psichiatra, sonda le aspettative più o meno realistiche del soggetto rispetto all adeguamento, la sua percezione o meno di un appoggio nell ambiente socio-familiare, le modalità in cui si è consolidata la sua decisione e le sue risorse e competenze personali. E importante, a questo proposito, sottolineare la presenza di due sottotipi nell ambito del DIG, diversi fenotipicamente e soprattutto diversi dal punto di vista prognostico. Il primo tentativo di classificare questi due sottotipi risale agli anni 70, quando Person e Ovesey distinsero: - il transessualismo primario, caratterizzato dalla presenza fin dall infanzia della disforia di genere e dalla convinzione precoce di essere nati nel corpo sbagliato; - il transessualismo secondario, in cui l identità transessuale si instaura in epoca postpuberale, e si associa ad altre condizioni che possono portare al transessualismo, come il feticismo da travestimento, l omosessualità o il travestitismo. In seguito Blanchard ha confermato la dicotomica fenomenologia del transessualismo descrivendo essenzialmente un sottotipo omosessuale, caratterizzato dall instaurarsi precocemente di un comportamento effeminato e di un identità transessuale; ed un sottotipo autoginefilico o eterosessuale, caratterizzato da un comportamento nell infanzia più maschile, una realizzazione più tarda dell identità transessuale, e un orientamento sessuale più variabile, che spesso associa un eccitazione sessuale alla fantasia di vedersi come donna. La forma omosessuale corrisponde parzialmente al transessualismo primario di Person e Ovesey, quello eterosessuale al secondario.

16 Il transessuale omosessuale prova attrazione per lo stesso sesso genotipico, l eterosessuale per il sesso opposto. I transessuali omosessuali hanno una più precoce tendenza al travestimento, ma senza un esplicita componente erotica associata ad esso. Essi presentano una disforia di genere più marcata e perciò cercano di arrivare all intervento di riassegnazione chirurgica in età più giovane. I transessuali eterosessuali hanno avuto nell infanzia comportamenti tipici del loro sesso, senza mostrare grave disforia di genere. Durante l adolescenza è relativamente comune una componente erotica associata al travestitismo; spesso diventano giovani confusi perché la loro attrazione sessuale per le donne, e il piacere sessuale associato, sembrano contraddire il loro desiderio di essere una donna. Nel transessualismo omosessuale la prognosi relativa al percorso di riattribuzione chirurgica è, in genere, migliore. Noi ci riferiremo al transessualismo primario o omosessuale con il termine transessualismo di tipo 1; alle forme di transessualismo secondario o autoginefilico con il termine transessualismo di tipo 2. L eleggibilità al trattamento nei casi di transessualismo di tipo 2 deve essere valutata in modo attento e assolutamente prudente. CARATTERISTICHE TIPO 1 (primario, omosessuale) TIPO 2 (secondario, eterosessuale, autoginefilico) Inizio Infanzia Adolescenza, età adulta Orientamento sessuale Omogenotipico Eterogenotipico Travestitismo Precoce, non associato ad arousal sessuale Tardivo, associato ad arousal sessuale Fruizione di una vita sessuata Assente Presente Disforia Presente Presente Comorbilità Minore Maggiore Prognosi RCS Buona Variabile Età alla prima visita Infanzia, giovinezza Età adulta

17 Bibliografia American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (short edition Revised-Washington D.C. 2000) World Health Association. International Classification of diseases, 10 th revision, 1992 Person E. Ovesey L. The transsexual syndrome in males I. Primary transsexualism. American Journal of Psychotherapy, 28, , A Person E. Ovesey L The transsexual syndrome in males I. Secondary transsexualism. American Journal of Psychotherapy, 28, , B Blanchard R. Typology of male to female transsexualism. Archives of Sexual Behavior. 14, , 1975, B.

18 COMPETENZA PSICOSESSUOLOGICA Dott.ssa Roberta Giommi DIG - Disturbo di identità di genere cha fa riferimento a quelle persone che vivono un intenso e persistente convincimento di appartenere al sesso opposto senza presentare alcuna anomalia fisica. L intervento di consulenza sessuologica e psicologica che accompagna un processo di intervento sulla riattribuzione di sesso, richiede che si attuino una serie di azioni a tutela del soggetto che consulta e del servizio che si intende mettere a disposizione. L indagine anche se si colloca lungo un percorso che può avere già visto per il soggetto l attuazione di numerosi interventi aspecifici e/o specifici, richiede che lo stesso servizio che opera per la conclusione del processo possa passare da una dimensione di rete che oltre ad offrire una disponibilità di tutti gli interventi utili, in grado cioè di andare, come si propone, dalla consulenza endocrinologica, alla consulenza andrologica e ginecologica, alla somministrazione di ormoni, alla consulenza psicosessuologica, psichiatrica e dermatologica, offre anche l intervento di chirurgia per la riattribuzione. Parlare di rete permette di considerare la specializzazione delle persone non solo per le competenze specialistiche, ma perchè intervengono proprio relativamente al DIG e ne condividono le idee di attenzione e tutela. Ci sono una serie di provvedimenti che si prendono cura della legalizzazione e sono di aiuto al Giudice per autorizzare la somministrazione ormonale e l intervento, dalla relazione del CTU (perizia medico legale) per muovere verso la trasformazione chirurgica irreversibile (Legge 164 del 1982). Incontriamo nel percorso anche persone che vorrebbero ricorrere a quella che viene chiamata in Europa la piccola soluzione che permetterebbe di avere una sottolineatura dell identità di ruolo, con la dichiarazione dell interessato e con le perizie rilasciate da due specialisti, ma in questo momento la priorità deve essere rivolta ad offrire a soggetti che credono e sentono che l armonia tra corpo e psiche e la definizione del loro sesso anagrafico possa permettere di esprimere la propria affettività, sessualità e dimensione sociale, siano in grado di trovare nel pubblico un intervento competente e capace di dare risposta a questa particolare problematica. Nel pensare questo servizio da un punto di vista globale e da un punto di vista dell intervento per il soggetto che dichiara il suo bisogno di attuare la riattribuzione, quello che ci sentiamo di proporre da un punto di vista psicologico è la creazione di due percorsi: uno che si attua nei Consultori e che ha un compito consultivo sui problemi che possono sorgere a tre anni, a sette e poi in adolescenza e

19 dall altro lato il servizio che prende in carico la persona che ha maturato il suo convincimento e pensa di poter trovare una risposta alla propria sofferenza e all impossibilità di esprimersi in modo libero e corretto. In ambedue i servizi potremmo considerare che si possa fare ricorso ad interviste strutturate brevi, che potrebbero essere svolte da psicologi preparati nel versante del DIG e alla competenza sessuologica, che possano svolgere l accompagnamento delle famiglie di origine e del soggetto e il sostegno nel processo di assunzione non solo del corpo fisico, ma del ruolo maschile e femminile che a volte, per ovvie ragioni di rinforzo, vengono vissuti nella forma stereotipa piuttosto che nella costruzione di un proprio modello soggettivo nell indossare il ruolo. Il percorso consultoriale riveste in modo fondante il compito di comprensione degli aspetti che possono essere legati a temi confusivi, come per esempio identità fragili, mal vissuto della dimensione di ruolo dell identità. In questi casi il percorso ha bisogno di figure diverse e di un lavoro di consulenza scolastica e consulenza genitoriale, più un percorso di accompagnamento che possa prevedere la competenza a suggerire riflessioni e azioni di verifica del proprio percorso di crescita. L altro percorso sulla cura da specifico servizio che svolge il compito dell intervento sui soggetti che cercano la risposta di attuazione del cambiamento potrebbe darsi alcuni strumenti e l attenzione ad un processo formativo comune a tutte le figure. Modello Genogramma familiare e sessuale Intervista strutturata volta ad indagare la storia trigenerazionale e la storia dell educazione sessuale e delle esperienze dei modelli maschile, femminile, di coppia, del corporeo vissuto e valutato attraverso il disegno del corpo, a cui segue il colloquio di riprogettazione della vita e delle relazioni. Proprio nell obiettivo di creare armonia tra il pensato ed il reale, nel diventare ed essere da uomini / donne e da donne/uomini. Il progetto da un punto di vista psicologico dovrebbe prevedere una condivisione da parte di tutti gli operatori della problematica psicologica e sessuologica utile nella fase di indagine, di accompagnamento, del post operatorio. Il colloquio e il counseling psicolgogico e sessuologico è utile e necessario per una rassicurazione sulle decisioni, per un sostegno nel passaggio dal pensiero al fare. Test. Disegno del corpo. Stesura della relazione conclusiva

20 Colloquio a sei mesi - 1 anno Questionario sulla qualità della vita La finalità è poter permettere al transessuale una migliore qualità della vita. Possibili spunti inseribili sul ruolo della figura dello psicologo Attenzione va posta a chi rimanda ogni esperienza di significativo coinvolgimento sentimentale a periodi successivi la realizzazione del programma di transizione, in quanto ben difficilmente può sapere quanto questa potrà soddisfarlo. E possibile che esista, in tali casi, qualche problematica psicologica che ostacola una realizzazione affettivo-sentimentale e presumibilmente continuerà ad esistere anche una volta trattata la disforia di genere se non verrà affrontata affiancando un intervento psicotarapeutico. A volte accade che transessuali rinviino l inizio del loro programma di transizione a tempi successivi il decesso dei loro genitori, perchè troppo lacerante risulta essere il conflitto-disapprovazione che altrimenti si troverebbero ad affrontare. Tali situazioni, tuttaltro che infrequenti, indicano quale importanza rivesta l appoggio che l ambito familiare potrebbe svolgere se sapientemente coinvolto, pur tutelandolo a sua volta da quelle che obiettivamente possono risultare situazioni ed emozioni distruttive e/o troppo disconfermative di un simbolico altrimenti condiviso. In questo senso l affiancamento della figura dello psicologo in ambito consultoriale potrebbe indubbiamente svolgere il ruolo prezioso di ammortizzatore emozionale e mediatore culturale avveduto e competente, in grado di modulare e rinforzare quei vincoli affettivi che sono veri patrimoni insostituibili dell individuo.