La contattologia in età pediatrica

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1 La contattologia in età pediatrica Francesco Sala Docente di Optometria e Contattologia Istituto B. Zaccagnini Bologna; Optometrista S.Opt.I. L applicazione delle lenti a contatto in età pediatrica. L indicazione peculiare per l uso delle lenti a contatto (LaC) nell infanzia e nella giovane età è correlata alla condizione rifrattiva, cosmetica e terapeutica dove la finalità dell applicazione è di scongiurare problematiche quali: l ambilopia; l ipovisione; le anomalie della visione binoculare e qualora l occhio sia stato sfigurato migliorare l aspetto estetico. L applicazione delle lenti a contatto nei bambini richiede un forte coinvolgimento della famiglia ed è importante che i genitori comprendano i possibili vantaggi e svantaggi derivati dall uso delle lenti; la completa collaborazione dei genitori è una componente essenziale per la riuscita del trattamento ed è compito del professionista dedicarsi non solo al bambino ma anche ai suoi familiari. Le lenti a contatto sono una soluzione efficace agli inconvenienti derivati dalla correzione con lenti oftalmiche in quanto gli effetti prismatici, la riduzione del campo visivo, la modifica della dimensione dell immagine retinica e l aspetto estetico derivato dalle potenze elevate possono influenzare notevolmente lo sviluppo della visione binoculare e della maturazione psichica, motoria e intellettuale del bambino. L applicazione delle LaC in caso di anisometropia o di ametropia monolaterale ha l obiettivo di ridurre l aniseiconia a valori accettabili in grado di garantire una stereopsi sensibilmente più fine rispetto a quella ottenuta con lenti oftalmiche 1, inoltre è possibile 2 ottenere nei casi di ambliopia una migliore acuità visiva. Nei giovani miopi è sempre necessario valutare la possibilità che l applicazione della lente a contatto può avere degli aspetti positivi riguardo alla progressione miopica, questo approccio è sostenuto per la prima volta nel 1956 da Morrison 3 che utilizza LaC in polimetilmetacrilato (pmma) per 1000 miopi di età compresa tra 7 e 19 anni; a conclusione del lavoro dopo due anni non rileva 3 modifiche significative verso la progressione del difetto rifrattivo. Successivamente Kelly 4 nel 1975 applica lenti in pmma su 57 pazienti miopi di età compresa entro 15 anni, al termine del lavoro dopo quattro anni pubblica che solamente 35 (62%) sono stati interessati da una progressione miopica per valori superiori a 0.25 diottrie; simultaneamente segue 84 pazienti miopi di età compresa entro 10 anni e dopo quattro anni 73 (85%) hanno aumentato sensibilmente il valore della miopia. Nel 1976 Stone 5 individua un incremento medio della miopia di 0.10D all anno applicando lenti a contatto in pmma a 80 bambini e di 0.35D all anno in 40 bambini utilizzatori di occhiali; l autore non misura la lunghezza assiale anteroposteriore del bulbo oculare ma afferma che la minore progressione miopica nei portatori di LaC non è riconducibile alla modifica della curvatura corneale. L autore 5 sostiene che il risultato ottenuto dipende dall influenza che il dispositivo correttivo ha nei confronti della crescita assiale dell occhio, anche se tale influenza non è ancora completamente conosciuta. Nel 1999 Khoo 6 considerando i risultati ottenuti con 45 bambini miopi portatori di lenti a contatto gaspermeabili (LaC GP) pubblica che l incremento medio annuo è di 0.42D, a differenza del gruppo utilizzatore di occhiali che in media ogni anno ha modificato il difetto rifrattivo di 0.78D. 96 P.O. Professional Optometry Agosto 2007

2 Un ulteriore aspetto di particolare importanza del lavoro proposto 6 è la misura della lunghezza anteroposteriore dell occhio, l autore individua una modifica annua di 0,073 mm nel gruppo dei portatori di lenti a contatto e di 0,103 mm in quello degli occhiali. Nella conclusione dello studio Khoo afferma che l influenza del sistema correttivo non è riconducibile alla modifica della curvatura corneale, infatti è misurata una variazione di curvatura dopo tre anni dall applicazione delle LaC GP inferiore a 0,05 mm e sostanzialmente nessuna variazione nei portatori di occhiali. Per contro Walline 7 nel 2004 pubblica il CLAMP (Contact Lens and Myopia Progression Study) basato su un lavoro di tre anni che ha coinvolto 116 pazienti di età compresa tra 8 e 11 anni dove 59 hanno utilizzato LaC GP e 57 lenti a contatto morbide. Al termine dello studio la progressione miopica nei portatori di LaC GP risulta di ± 0.95D mentre nel gruppo delle lenti morbide di ± 0.89D mostrando una differenza statisticamente significativa. Tra gli aspetti di maggiore rilievo non vengono individuate differenze significative nella lunghezza assiale del bulbo oculare nei pazienti appartenenti ai due gruppi, inoltre è osservato un incurvamento dei parametri corneali per un incremento di potere pari a 0.62 ± 0.60D nei portatori di LaC GP e di 0.88 ± 0.57D in quello delle lenti morbide. In conclusione 7 non viene individuato un particolare controllo della miopia negli utilizzatori di lenti a contatto gaspermeabili. Nella tabella 1 vengono riassunti 8 alcuni dei lavori realizzati per studiare l influenza delle lenti a contatto gaspermeabili nella progressione miopica. Nei lavori fino ad ora pubblicati non è possibile osservare delle conclusioni che convergano sempre nella stessa direzione ma, per molti autori 3,4,5,6 è possibile individuare nella lente a contatto gaspermeabile un valida soluzione per contribuire a rallentare il processo della progressione miopica. Nel corso degli ultimi anni particolarmente efficace nel controllo della progressione miopica si è dimostrata l ortocheratologia 9, infatti Cho e colleghi durante lo svolgimento del LORIC (The Longitudinal Orthokeratology Research In Children) hanno studiato 70 bambini di età compresa tra 7 e 12 anni misurando la variazione della lunghezza assiale dell occhio. Il lavoro è durato due anni dove per 35 pazienti è stata applicata la metodica dell orthocheratologia, mentre i rimanenti 35 hanno costituito il gruppo di controllo portando come strumento di correzione l occhiale. Nelle conclusioni gli autori 9 individuano un incremento della lunghezza anteroposteriore dell occhio minore nei portatori di LaC GP per orthocheratologia rispetto ai portatori di occhiali, rispettivamente per valori di 0,29 ± 0,27 mm e 0,54 ± 0,27 mm. Caratteristiche oculari Considerando il primo anno di vita, il diametro corneale mediamente è 10,0 mm e nelle fasi successive aumenta velocemente per raggiungere a due anni il valore di circa 11,70 mm, avvicinandosi notevolmente a quello che sarà la dimensione finale 10. È importante ricordare 11 che un comportamento analogo viene mantenuto dalla crescita della lunghezza anteroposteriore dell occhio: infatti nei primi due o tre anni di vita progressivamente l occhio aumenta la propria dimensione passando da 17,0 mm a 23,0 mm circa, poi nel periodo compreso tra 3 e 13 anni modifica la lunghezza assiale di 1,0 mm 12. Per quanto riguarda il difetto rifrattivo è possibile individuare un intervallo che varia dalla leggera miopia nei neonati prematuri a un valore moderato di ipermetropia e astigmatismo in media alla nascita 13. Nei primi tre anni di vita 14 la curvatura corneale è caratterizzata da valori compresi tra 6,80 e Tab. 1 Tab. 1 Studi relativi al controllo della progressione miopica: GP gruppo delle lenti contatto gaspermeabili; Oft. gruppo dei portatori di occhiali; M gruppo portatore di lenti a contatto morbide e *non statisticamente significativo. Agosto 2007 P.O. Professional Optometry 97

3 7,00 mm per poi appiattirsi progressivamente e raggiungere a quattro anni caratteristiche simili a quelle dell occhio adulto, circa 7,70 mm. La fisiologia corneale non è molto differente da quella dell adulto 15 ma rimane essenziale ricordare che esiste una differenza significativa nel numero delle cellule endoteliali: infatti Speedwell 15 nel 1988 individua una popolazione di cellule dell endotelio molto superiori nei neonati e afferma che tale proprietà è correlata a un abilità particolare. Secondo l autore è possibile che i neonati possano fronteggiare con estrema rapidità i problemi legati allo stato di anossia corneale, in aggiunta 15 sembra che ci sia una minore sensazione nei confronti dell applicazione delle lenti a contatto rispetto ai bambini più grandi e all adulto. Considerando l ammiccamento è necessario ricordare che esiste una forte differenza nei confronti dell adulto: Zametkin 16 riporta che l ammiccamento spontaneo nel neonato è minore a due volte per minuto per poi con la crescita progressivamente raggiungere valori ritenuti normali di volte per minuto. Anche la secrezione lacrimale nelle prime settimane di vita sembra essere distante dalle proprietà solitamente attribuite ai bambini più grandi o all adulto, infatti è riportata 17 una ridotta lacrimazione dove la componente riflessa può mancare anche per diversi mesi dopo la nascita. La spiegazione più probabile è riconducibile alle proprietà anatomiche e nervose della ghiandola lacrimale principiale che non ha ancora raggiunto quelle necessarie. Indicazioni per l applicazione delle lenti a contatto Considerando l età compresa nei primi 5-6 anni di vita le necessità applicative sono soprattutto correlate allo sviluppo rifrattivo e funzionale del sistema visivo, difficilmente l aspetto estetico in questa fase rappresenta una motivazione apprezzabile per l impiego delle lenti a contatto. Con la crescita del bambino caratterizzata da un età superiore a 6 anni è necessario, oltre agli aspetti menzionati precedentemente, tenere presente l aspetto estetico. Gli aspetti principali che debbono essere considerati all interno dell indicazione rifrattiva sono: le ametropie elevate (miopia e ipermetropia); l ametropia monolaterale; l anisoametropia; l afachia e lo strabismo associato a un elevato errore rifrattivo. L insorgenza precoce della miopia solitamente rappresenta un segno importante in quanto è ragionevole pensare che la progressione del difetto rifrattivo possa raggiungere valori elevati, conseguentemente una lunghezza anteroposteriore dell occhio maggiore può diventare la causa di problemi a carico della salute oculare. I vantaggi ottenuti dall applicazione delle lenti a contatto rispetto alla correzione oftalmica sono significativi: riportare l immagine retinica a grandezza normale evitando il rimpicciolimento e favorire il corretto sviluppo del sistema visivo. Quando si decide di approntare il sistema correttivo 18 generalmente a seconda delle possibilità si inizia con l adattamento di lenti morbide ad elevato contenuto idrico o con LaC in silicone idrogel, raramente con lenti gaspermeabili per mancanza di comfort nelle fasi iniziali. Nell ambito delle lenti morbide, quando è possibile, l uso di un polimero in silicone idrogel è preferibile e inoltre in questo ultimo periodo le aziende costruttrici hanno fatto un grosso passo in avanti rendendo disponibile una notevole quantità di parametri considerando il potere, la curva base e il diametro totale. Nei neonati l approccio iniziale per la scelta della lente a contatto morbida in caso di potere negativo 18 è caratterizzata da un raggio della curva base compreso tra 7,70 e 8,00 mm, mentre per quanto riguarda il diametro totale le indicazioni variano da 12,50 13,50 mm, le proprietà finali della lente dipendono dal rapporto con il segmento anteriore e dall influenza del modulo di rigidità 19. Con la crescita del bambino, delle capacità intellettuali e della responsabilità nei confronti delle lenti a contatto i vantaggi delle LaC GP non sono solo l elevata qualità ottica e l alta compatibilità con la fisiologia del segmento anteriore ma anche l opportunità di rallentare l evoluzione della progressione miopica. L ipermetropia infantile può essere causa di strabismo favorendo così l insorgenza dell ambliopia, conseguentemente la correzione della ametropia non altera il processo di emmetropizzazione ma previene l esotropia accomodativa. La correzione oftalmica introduce degli effetti spiacevoli quali: il peso dell occhiale sul viso; 98 P.O. Professional Optometry Agosto 2007

4 l ingrandimento dell immagine retinica e l effetto ingrandente degli occhi, aspetto non trascurabile per i bambini più grandi, l applicazione delle LaC risolve questi inconvenienti. In aggiunta per i bambini più grandi caratterizzati da un elevato rapporto AC/A, ai quali è prescritto normalmente un occhiale bifocale, diventa possibile alternare il sistema correttivo con le lenti a contatto multifocali 20,21. La correzione oftalmica in caso di anisoametropia introduce il fenomeno dell aniseiconia e degli effetti prismatici diversi tra i due occhi, la conseguenza di maggiore importanza è la difficoltà da parte del sistema visivo di integrare le immagini provenienti dai due occhi. L applicazione delle LaC non ha solo lo scopo di correggere l ametropia ma anche quella di uniformare la percezione visiva ed eliminare gli effetti prismatici garantendo la visione binoculare. Le cause principali dell anisoametropia infantile sono: l estrazione monolaterale della cataratta; traumi e il diverso sviluppo assiale tra i due occhi. In caso di ametropia monolaterale sia per la miopia che per l ipermetropia mediante l applicazione delle LaC si coglie l opportunità di evitare la formazione dell ambliopia nell occhio ametrope. Lo sviluppo della visione binoculare è garantito dalla similitudine dell immagine retinica nei due occhi, conseguenza della significativa riduzione dell aniseiconia che con l occhiale difficilmente lascerebbe spazio alla corretta maturazione del sistema visivo 22. Sebbene la miopia nell età pediatrica sia fortemente correlata a una maggiore lunghezza assiale dell occhio 23 è dimostrato che l aniseiconia dopo l impiego delle lenti a contatto si riduce fortemente non solo nella forma assiale ma anche in quella rifrattiva 24, inoltre secondo Morris 25 è possibile risolvere con maggiore efficacia i casi di miopia monolaterale rispetto all ipermetropia. L inquadramento dell applicazione delle lenti a contatto può essere visto anche nell ambito del trattamento contro l insorgenza dell ambliopia: un aspetto determinante è caratterizzato dall occlusione diretta dove generalmente l occlusione è praticata mediante una benda adesiva. Il bendaggio non è sempre possibile poiché il bambino può rifiutare l occlusione per reazioni allergiche al contatto con l adesivo, per ragioni estetiche o semplicemente muovendo il capo guarda fuori dalla montatura se la benda è applicata sull occhiale. La lente a contatto morfofunzionale è una valida alternativa: infatti viene realizzata una LaC idrogel dove l area pupillare è nera, inoltre è possibile in caso di necessità penalizzare l occhio con migliore acuità visiva mediante lenti di elevato potere positivo. L afachia congenita o dopo l estrazione della cataratta (Fig. 1a e 1b) rappresenta una delle condizioni più comuni nell ambito della contattologia pediatrica. Questa situazione non può essere trattata immediatamente con una lente intraoculare e quindi si rende necessario nei primi mesi di vita correggere l ametropia con LaC per garantire il corretto sviluppo della visione binoculare. Secondo molti autori 26 è essenziale intervenire mediante l estrazione della cataratta e la conseguente correzione entro i primi tre mesi di vita con la finalità di scongiurare la formazione dell ambliopia. La lente a contatto in questo caso è costituita dall elastomero di silicone (DK = 360 x Barrer) dove la scelta del tipo di materiale dipende dalla necessità del porto continuo e dall elevata potenza positiva del sistema correttivo. Generalmente il potere della prima lente a contatto raggiunge un valore compreso tra e diottrie, ci possono essere delle situazioni particolari come ad esempio l afachia associata a microftalmo che necessita di un potere anche superiore a D. Conseguentemente lo spessore centrale della lente può raggiungere valori pari o superiori a 1,00 millimetro, la necessità del porto continuo 1a Fig. 1a Cataratta congenita, è importante ricordare che non sempre è possibile osservare l area pupillare completamente bianca 8. Agosto 2007 P.O. Professional Optometry 99

5 1b Fig. 1b Cataratta congenita osservata mediante il riflesso del retinoscopio o dell oftalmoscopio tenuto lontano dall occhio 8. Fig. 2 Cheratometro portatile 8. 2 favorisce l insorgenza dell ipossia nel tessuto corneale. Inoltre l occhio afachico è maggiormente esposto alle problematiche prodotte dalla radiazione ultravioletta, pertanto quando è possibile la lente deve possedere al suo interno un filtro di selezione dei raggi UV. Nella scelta del potere della LaC è utile tenere presente la necessità del neonato di focalizzare oggetti posti a distanza ravvicinata, mancando le proprietà relative all accomodazione è necessario, sulla base della correzione trovata, applicare una ipercorrezione di circa diottrie. La correzione dell astigmatismo non è presa in considerazione 8 fino a quando il bambino non è cresciuto, tuttavia non è infrequente che durante l estrazione della cataratta l intervento possa provocare una modesta entità di astigmatismo. Comunque è impensabile durante questa fase della contattologia pediatrica potere sommare alle già notevoli difficoltà anche quella di un eventuale correzione dell astigmatismo 27. Non sempre è possibile effettuare la misura dei parametri corneali per la scelta della curvatura della zona ottica della lente a contatto, sebbene la disponibilità del cheratometro portatile (figura 2) risulta determinante. Pertanto il raggio di curvatura della prima lente di prova costruita in elastomero di silicone è determinata dall età o dalla conoscenza della cheratometria 8, solitamente il valore è prossimo a 7,50 millimetri. La scelta del diametro totale della lente dipende dalla dimensione anatomica del diametro orizzontale corneale visibile (DOCV) attraverso l iride e le sue caratteristiche variano da 10,00 mm alla nascita a 11,70 mm raggiunti i due anni di vita. Solitamente è possibile dimensionare il diametro totale sommando 2,00 millimetri alla stima del DOCV ottenendo dei valori iniziali, per i primi mesi di vita mediamente è compreso tra 12,00 e 12,50 mm. Normalmente il diametro della zona ottica esterna (FOZD) della lente è 8,00 mm per un diametro totale di 12,00 mm, nel caso in cui il professionista renda necessaria una diminuzione di spessore può richiedere una variazione della FOZD che può essere realizzata fino a 6,00 mm. L elastomero di silicone viene trattato per rendere la superficie bagnabile realizzando una la lente a contatto più confortovele e tra i principali vantaggi di questa soluzione troviamo 28 : un materiale che non necessita di una buona lacrimazione e di una normale frequenza dell ammiccamento, ha un elevata permeabilità all ossigeno e difficilmente viene persa. Per contro può risultare complicato rimuovere la lente a contatto, il trattamento che determina la bagnabilità di superficie si può rovinare rapidamente favorendo l insorgenza dei depositi di natura lipidica 29 (Fig. 3a e 3b). Inoltre non sempre sono disponibili i parametri necessari, i costi sono elevati e non è possibile inserire un filtro di selezione della radiazione ultravioletta. Lenti a contatto gaspermeabili (GP) La contattologia pediatrica individua nelle LaC GP un alternativa possibile, secondo Amos 30 è una strada percorribile poiché la sensibilità cor- 100 P.O. Professional Optometry Agosto 2007

6 neale nei neonati è ridotta rispetto ai bambini più grandi e agli adulti. Gli aspetti favorevoli all impiego delle lenti gaspermeabili sono riconducibili: alla buona disponibilità dei polimeri con gaspermeabilità elevata; la manipolazione della LaC da parte dei familiari è più semplice; è ridotta la formazione della congiuntivite papillare gigante (GPC) ed è un ottima soluzione in caso di trauma con conseguente irregolarità della superficie corneale. Per contro è facile causare delle abrasioni corneali durante le fasi di inserimento della lente a contatto, non è una soluzione percorribile in caso di microcornea ed è più facile che venga perduta dal piccolo paziente. Lenti a contatto cosmetiche Le situazioni che necessitano l applicazione delle lenti a contatto cosmetiche in età pediatrica non sono molto diverse rispetto a quelle dell adulto, è possibile dividere le indicazioni in due categorie: la prima ha l obiettivo di ridurre la fotofobia mentre la seconda deve migliorare l aspetto estetico del paziente. È importante tenere presente che in caso di lenti cosmetiche deve essere utilizzato un regime di manutenzione in grado di non danneggiare il trattamento, oltre alla soluzione preposta per la disinfezione e conservazione è necessario l impiego di un detergente e di compresse enzimatiche per la rimozione delle proteine. Nella programmazione della manutenzione è importante informarsi dalla azienda costruttrice quali accorgimenti possono essere adottati onde evitare spiacevoli inconvenienti al trattamento della LaC. Tra le situazioni più frequenti che debbono essere trattate per limitare la fotofobia troviamo: l albinismo, l aniridia e il coloboma dell iride mentre la seconda categoria è interessata dal microftalmo e dalle opacità corneali. In caso di aniridia congenita difficilmente l applicazione delle lenti a contatto può migliorare l acuità visiva, anche se tuttavia è possibile nel bambino più grande offrire un maggiore comfort mediante l applicazione di LaC morbide morfofunzionali 31. Inoltre deve essere fatta attenzione 31 poiché spesso con l aniridia congenita è associata anche una minore presenza di cellule staminali della cornea, questo aspetto sommato all uso della lente può facilitare l insorgenza di complicanze corneali. In caso di albinismo la forte diffusione della luce all interno dell occhio rende difficile la corretta formazione dell immagine sul piano retinico e conseguentemente si forma a carico del sistema il nistagmo e una marcata ambliopia 32, l applicazione di lenti a contatto morfofunzionali deve essere precoce proprio per limitare tali fenomeni. Con la crescita del bambino la correzione dell astigmatismo viene approntata nel caso sia apprezzabile un incremento dell acuità visiva, la migliore soluzione è quella di aggiungere una correzione oftalmica sulle LaC. L applicazione delle lenti a contatto è indicata anche in altri ambiti, per esempio in caso di leucomi corneali e nel microftalmo. Le opacità corneali nella prima infanzia sono causate principalmente: dal glaucoma congenito; traumi; anomalie del metabolismo corneale; di- 3a 3b Fig. 3a Superficie di una lente in elastomero di silicone con un degrado della bagnabilità dopo tre mesi di utilizzo 29. Figura 3b Superficie della lente di figura 3a dopo la manutenzione 29. Agosto 2007 P.O. Professional Optometry 101

7 strofie congenite dello stroma e dell endotelio. Quando l opacità coinvolge l area pupillare si verificano significativi decrementi dell acuità visiva e in aggiunta durante la fase di sviluppo il bambino ha maggiori difficoltà nell accettare la particolare condizione estetica. L impiego di lenti morfoestetiche ha l obiettivo di ricostruire l iride e l area pupillare per eliminare le differenze visibili tra i due occhi, nel caso in cui il leucoma interessa solamente un area corneale periferica è possibile realizzare LaC cosmetiche con il foro pupillare trasparente. In caso di microftalmo monolaterale si possono dimensionare lenti a contatto cosmetiche dove la grandezza dell iride è simile a quella dell altro occhio e migliorare l aspetto estetico, in caso di necessità la LaC prescritta può contenere la correzione dell ametropia. Bibliografia 1. Winn, B., Ackerley, R. G., Brown, C. A. et al. (1986) The superiority of contact lenses in the correction of all anisometropia. Trans. 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