TIPS ed Encefalopatia Epatica

Transcript

1 Workshop TIPS: Esperienze a Confronto Bergamo, 16 gennaio 2015 TIPS ed Encefalopatia Epatica Sara Montagnese

2 TIPS ed Encefalopatia Epatica Selezione del paziente Trattamento

3 TIPS ed Encefalopatia Epatica Selezione del paziente Caso clinico 1 Trattamento Caso clinico 2

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8 Selezione del Paziente No definitive indications are provided in the literature for pre-tips patient workup, which is often limited to prevent the incidence of refractory hepatic encephalopathy or unacceptable deterioration of liver function (Vizzutti et al., Annals of Hepatology, 2015)

9 Selezione del Paziente Storia di encefalopatia epatica Età avanzata Elevati livelli di creatinina, bilirubina, MELD Bassi livelli di sodio e di albumina (Conn, 1993; Jalan et al., 1995; Salerno et al., 2007; Bai et al., 2011; Riggio et al, 2012, Beren et al., 2014; Kim et al., 2014; Berlioux et al., 2014)

10 Selezione del Paziente Storia di encefalopatia epatica Età avanzata Elevati livelli di creatinina, bilirubina, MELD Bassi livelli di sodio e di albumina (Conn, 1993; Jalan et al., 1995; Salerno et al., 2007; Bai et al., 2011; Riggio et al, 2012, Beren et al., 2014; Kim et al., 2014; Berlioux et al., 2014)

11 Selezione del Paziente Storia di encefalopatia epatica - 39/47 senza storia - 8/47 grado I dopo sanguinamento (Riggio et al, Digestive Diseases and Sciences, 1996)

12 Selezione del Paziente Storia di encefalopatia epatica (Vilstrup et al, Hepatology, 2015)

13 Selezione del Paziente EE conclamata EE ricorrente (Berlioux et al., 2014)

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15 Valutazione Neuropsichica Intervista strutturata Valutazione clinica / esame neurologico Elettroencefalogramma (EEG) Batteria di test neuropsicologici Critical Flicker Frequency (CFF) Serie di esami di laboratorio Ripetiamo dopo trattamento/dopo imaging cerebrale

16 Encefalopatia epatica...cos altro? 276 pazienti (anni 58±11, Child A 37%, B 41%, C 22%) 99 (36%) normali 90 (33%) alterazioni neuropsichiche clinicamente ovvie (OHE) 87 (32%) PHES e/o EEG e/o CFF anormali (MHE/Covert) Montagnese et al. Hepatology, in press

17 Encefalopatia epatica...cos altro? 55 dei 90 OHE (61%) avevano comorbidità che potevano contribuire/spiegare interamente il profilo neuropsichico 40 degli 87 MHE (46%) avevano comorbidità che potevano contribuire/spiegare interamente il profilo neuropsichico 95/177 (54%)

18 Encefalopatia epatica...cos altro? Cerebropatia vascolare (17) Abuso recente di alcol (15) Malnutrizione (6) Infezione/Sepsi (5) Farmaci psicoattivi (4) Iponatremia, ipoglicemia, ipotiroidismo severi (2 ciascuno) Altro o combinazioni (42)

19 Encefalopatia epatica...cos altro? Cerebropatia vascolare (17) Abuso recente di alcol (15) Malnutrizione (6) Infezione/Sepsi (5) Farmaci psicoattivi (4) Iponatremia, ipoglicemia, ipotiroidismo severi (2 ciascuno) Altro o combinazioni (42) Questi pazienti erano più vecchi (60±11 vs. 57±12 anni, p=0.04)

20 Encefalopatia epatica...cos altro? HE associated with ACLF occurs in younger cirrhotics with severe liver failure, in relation to bacterial infections, active alcoholism and/or dilutional hyponatremia. Cordoba et al. J Hepatol 2014;60:

21 Encefalopatia epatica...cos altro? HE associated with ACLF occurs in younger cirrhotics with severe liver failure, in relation to bacterial infections, active alcoholism and/or dilutional hyponatremia. HE not associated with ACLF occurs in older cirrhotics, inactive drinkers, without severe liver failure or systemic inflammatory reaction, and in relation to diuretic use. Cordoba et al. J Hepatol 2014;60:

22 Encefalopatia epatica...cos altro? HE associated with ACLF occurs in younger cirrhotics with severe liver failure, in relation to bacterial infections, active alcoholism and/or dilutional hyponatremia. HE not associated with ACLF occurs in older cirrhotics, inactive drinkers, without severe liver failure or systemic inflammatory reaction, and in relation to diuretic use. Cordoba et al. J Hepatol 2014;60:

23 Encefalopatia epatica...cos altro? HE associated with ACLF occurs in younger cirrhotics with severe liver failure, in relation to bacterial infections, active alcoholism and/or dilutional hyponatremia. HE not associated with ACLF occurs in older cirrhotics, inactive drinkers, without severe liver failure or systemic inflammatory reaction, and in relation to diuretic use. Prognosis is extremely poor in the first and relatively preserved in the second group. Cordoba et al. J Hepatol 2014;60:

24 Comorbidità Neuropsichica HE associated with ACLF occurs in younger cirrhotics with severe liver failure, in relation to bacterial infections, active alcoholism and/or dilutional hyponatremia. HE not associated with ACLF occurs in older cirrhotics, inactive drinkers, without severe liver failure or systemic inflammatory reaction, and in relation to diuretic use. Prognosis is extremely poor in the first and relatively preserved in the second group. Cordoba et al. J Hepatol 2014;60:

25 Comorbidità Neuropsichica TIPS

26 Comorbidità Neuropsichica TIPS TIPS

27 Comorbidità Neuropsichica

28 Comorbidità Neuropsichica

29 Comorbidità Neuropsichica TIPS OLTX TIPS OLTX

30 Paziente 1 Maschio, 55 anni Cirrosi HCV-correlata Child B, MELD 13 Idrotorace

31 Paziente 1 Clinicamente normale PHES=+2 (>-4) Scan test (Z=+1.2) EEG ok (9 Hz) CFF ok (41 Hz)

32 Carico Orale di Amino Acidi Douglass et al, J Hepatol. 2001

33 Carico Orale di Amino Acidi Bersagliere et al, Hepatology 2011

34 Paziente 1 Potenza Frequenza Bersagliere et al, Clin Neurophysiol 2013

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36 Paziente 2 Maschio, 66 anni Cirrosi HCV-correlata Child B, MELD mesi post-tips Ammonio 96 µmol/l (<35) Non funziono

37 Paziente 2 Clinicamente normale PHES=0 (>-4) Scan test borderline (Z=-2.2) EEG borderline (8 Hz) CFF borderline (39 Hz)

38 Paziente 2 Clinicamente normale PHES=0 (>-4) Scan test borderline (Z=-2.2) EEG borderline (8 Hz) CFF borderline (39 Hz) TIPS/iperammoniemico

39 Lattulosio + Rivalutazione

40 Paziente settimane Clinicamente normale PHES=0 +2 Scan test Z= EEG 8 10 Hz CFF Hz Meglio

41 Encefalopatia Epatica

42 Encefalopatia Epatica

43 Encefalopatia Epatica

44 Encefalopatia Epatica

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46 Trattamento Lattulosio Lattulosio + Rifaximina

47 Trattamento Lattulosio Lattulosio + Rifaximina Lattulosio + Rifaximina + LOLA Lattulosio + Rifaximina + LOLA + Dieta

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49 ...una dieta adeguata previene il coma epatico nei cani con la fistola di Eck Std. chow Liquid Sham chow Sham liquid (n=7) (n=5) (n=5) (n=5) Caloric intake (kcal/kg/d) Weight loss (%) Encephalopathy 100% 0% - - Thompson et al. Surg Gyn Obs 1986

50 Dieta Sostituzione di una quota di proteine animali con proteine vegetali

51 Dieta Sostituzione di una quota di proteine animali con proteine vegetali Supplementare di BCAA

52 Dieta Sostituzione di una quota di proteine animali con proteine vegetali Supplementare di BCAA 6 pasti al giorno, con snack serale

53 Dieta Sostituzione di una quota di proteine animali con proteine vegetali Supplementare di BCAA 6 pasti al giorno, con snack serale Rivalutazione

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