Triage Clinico Avanzato e Fast Track come possibile soluzione

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1 C o n v e g n o N a z i o n a l e S. P. E. S. I l S o v r a f f o l l a m e n t o d e i s e r v i z i d i E m e r g e n z a Aula Folchi, Ospedale San Giovanni Roma Ottobre 2011 Triage Clinico Avanzato e Fast Track come possibile soluzione all overcrowding in Pronto Soccorso a cura di: Andreucci Andrea, Picchi Nicola, Merola Antonietta U.O. di Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza, P.O. di Riccione AUSL di Rimini

2 Introduzione Definizione di Pronto Soccorso servizio di assistenza sanitaria che provvede a valutare e trattare le condizioni cliniche di recente insorgenza e gravità, che portano una persona prudente, con una conoscenza di base di medicina, a considerare necessario un intervento medico urgente e/o non programmato. 1 Definizione di Crowding in P.S. «[ ] quella situazione in cui la richiesta di prestazioni supera la capacità di fornire assistenza di qualità in un lasso di tempo Ragionevole [ ].» Grafico 1: Numero di accessi in U.O. di Pronto Soccorso di Riccione Bibliografia 1. Koziol-McLain J, Price DW, Weiss B, Quinn AA, Honigman B. Seeking care for nonurgent medical conditions in the emergency department: through the eyes of the patient. J Emerg Nurs 2000;26(6): Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the nation's emergency departments: complex causes and disturbing effects. Ann Emerg Med 2000;35(1):63-8.

3 Cause dell overcrowding Cause del Sovraffollamento Accesso immediato alla diagnostica strumentale e consulenze specialistiche Popolazione extracomunitaria non in regola con S.S.N. Disinformazione della cittadinanza Progressivo invecchiamento della popolazione Diminuzione dei tempi di ospedalizzazione Diminuzione dei posti letto Crisi della figura del Medico di Base Maggiori (+) Risorse Adeguta (=) domanda Uguali (=) Risorse Maggiore (+) domanda Diminuite ((-) Risorse Maggiore (++) domanda

4 Possibili Soluzioni - Modelli Organizzativi Azioni intraprese Ticket sulla prestazione di Pronto Soccorso Informazione e Sensibilizzazione Studio di nuovi Modelli Organizzativi Modelli Organizzativi See and Treat (Toscana) Fast Track Modello EURISCA (Mirandola) Medico in Triage (Forlì) Triage Clinico Avanzato (Riccione) Risultati Il triage viene visto attualmente come il contrappeso da porre in essere mediante nuovi modelli organizzativi per arginare il fenomeno dell overcrowding. Bibliografia 1. Koziol-McLain J, Price DW, Weiss B, Quinn AA, Honigman B. Seeking care for nonurgent medical conditions in the emergency department: through the eyes of the patient. J Emerg Nurs 2000;26(6): Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the nation's emergency departments: complex causes and disturbing effects. Ann Emerg Med 2000;35(1):63-8.

5 Possibili Soluzioni - Modelli Organizzativi See and Treat Modello anglosassone adottato in Italia dal 2010 con progetti pilota intrapresi dalla Regione Toscana in gran parte delle Aziende Ospedaliere presenti sul territorio regionale. Modello reso operativo tramite Delibera Regionale. Perno del progetto è rappresentato dal triage che indirizza l utente con «problematiche minori» (codice a bassa priorità) in un area dedicata al trattamento di tale casisitica dove opera un infermiere che, in piena autonomia, vede (See) e tratta (and treat) il problema. Bibliografia Medico di Triage Studio anglosassone del 2006 pubblicato nel E.J.M. e adottato da alcuni mesi presso il pronto soccorso di Forlì. Il medico supervisiona l attività di triage ed interviene sui codici minori trattando l utente direttamente in area di triage. EURISCA Filosofia del «non qui» e «non ora»: l infermiere illustra all utente che accede con problematiche minori percorsi alternativi e ne esegue la pianificazione eseguendo una sorta di triage out 1. Koziol-McLain J, Price DW, Weiss B, Quinn AA, Honigman B. Seeking care for nonurgent medical conditions in the emergency department: through the eyes of the patient. J Emerg Nurs 2000;26(6): Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the nation's emergency departments: complex causes and disturbing effects. Ann Emerg Med 2000;35(1):63-8.

6 FAST TRACK Fast Track Fast Track ovvero percorsi veloci, dedicati a casistiche inquadrabili in determinate aree specialistiche. Percorsi utilizzati al fine di dirottare gli accessi dal pronto soccorso generale al pronto soccorso di riferimento erogando quindi una prestazione specialistica ed al contempo diminuendo la lista di attesa del pronto soccorso generale. I Fast Track più comuni sono: FT Oculistico FT Ototrino FT Pediatrico FT Ginecologico FT Ortopedico FT Dermatologico PRO Percorsi dedicati Riduzione della lista di attesa in PS generale Risposte specialistiche Soddisfazione dell utenza CONTRO Realizzabile solo in P.O. dotati di P.S specialistici. Mancato controllo durante i trasferimenti Servizi specialistici con Orari spesso limitati

7 FAST TRACK Fast Track Otorino Fast Track Oculistico Criteri di Inclusione epistassi otalgia disturbi acuti dell udito corpo estraneo orecchio/naso Criteri di Esclusione in caso di epistassi: terapia anticoagulante, traumi nasali, se ipertensione rilevare la PA: se PAS >190 mmhg e/o PAD > 105 mmhg no FT recente trauma cranio-facciale dolore, fluttuazione a livello della rocca mastoide Criteri di Inclusione emorragia sottocongiuntivale sensazione di corpo estraneo algie oculari e/o lesioni palpebrali perdita/riduzione acuta della visione monolaterale scotomi altri disturbi del visus (fosfeni, miodesopsie) traumi oculari minori isolati, ferite palpebrali isolate Criteri di Esclusione grave trauma oculare contaminazione con sostanza tossica alterazioni acute della vista non associate a segni obiettivi oculari: diplopia, emianopsie, amaurosi.

8 FAST TRACK Fast Track Dermatologico Fast Track Ortopedico Criteri di Inclusione Lesioni cutanee Nevi Criteri di Esclusione lesioni cutanee diffuse associate a febbre lesioni cutanee diffuse pruriginose lesioni localizzate ad un arto gonfio e/o dolente lesioni cutanee in pazienti diabetici punture d insetto porpora foruncoli/ascessi ustioni contaminazione cutanea Criteri di Inclusione Richiesta di consulenza ortopedica Trauma degli arti superiori avvenuti nelle ultime 24 ore Traumi degli arti inferiori distalmente dal ginocchio avvenuti nelle ultime 24 ore Traumatismi inderitti del rachide cervicale Criteri di Esclusione Parametrti vitali instabili Trauma a dinamica maggiore Trauma toracico Trauma del bacino Trauma delle ossa lunghe

9 FAST TRACK Fast Track Pediatrico Fast Track Ginecologico Criteri di Inclusione Febbre con TC < 38,5 Dolore Addominale con P.V. stabili Dispnea Soggettiva (Eupnoico con SpO2 >=97%) Rash cutaneo Trauma cranico Minore Criteri di Esclusione Trauma cranico con p.d.c. Traumatismi AAII e AASS Alterazione dei P.V. (almeno uno) Criteri di Inclusione Sanguinamento vaginale Vaginite Corpo estraneo in vagina Ascesso Bartolini Vulvovaginite da contatto Condilomi acuminati Contraccezione "del giorno dopo" Patologie ginecologiche minori Criteri di Esclusione Parametrti vitali instabili Traumatismi regione pelvica Parto imminente

10 TRIAGE CLINICO AVANZATO Triage Clinico Avanzato Obiettivo: Riduzione del tempo di gestione dell utente in Unità Operativa di Pronto Soccorso Come può il personale infermieristico influenzare il tempo di gestione dell utente in Pronto Soccorso? In triage: Garantendo l appropriatezza del codice di priorità assegnato all utente Per ridurre il tempo di permanenza in U.O. di Pronto Soccorso e accellerare i tempi necessari a inquadrare diagnosticamente il paziente, applichiamo protocolli di triage clinico avanzato: avvio dell iter diagnostico durante il tempo di permanenza in attesa di triage. Triage Globale Globale:: Valutazione A B C D Raccolta dati secondo metodo AMLS (SAMPLE) Valutazione Globale Triage Clinico Avanzato Attribuzione codice di Priorità Avvio iter diagnostico in triage (esami di laboratorio, radiologia, fast track ORL, fast track oculistica ) Rivalutazioni Svolgimento iter diagnostico In Pronto Soccorso Soccorso:: Visita di Pronto Soccorso Somministrazione della terapia Avvio dell iter diagnostico in triage Eventuale rivalutazione di Pronto Soccorso (eventuale ulteriore terapia, eventuali ulteriori accertamenti diagnostici, ) Conclusione percorso di Pronto Soccorso (dimissione, ricovero in altra U.O., )

11 TRIAGE CLINICO AVANZATO Triage Clinico Avanzato Modello organizzativo presentato per la prima volta in durante il Congresso Internazionale di Triage del Tale modello prevede, mediante l applicazione di protocolli, sia il fast track che l avvio dell iter diagnostico direttamente dalla postazione di triage per: Dolore addominale Dolore toracico Dispnea Stroke E di avviare i fast track per: Oculistica Otorino Pediatria Ginecologia PRO L utente vive una sensazione di reale presa in carico L attesa al triage si trasforma in attesa necessaria all esecuzione degli accertamenti diagnostici - da attesa passiva ad attesa attiva Riduzione dell intervallo libero da terapia Riduzione del Tempo necessario all inquadramento diagnostico Riduzione del tempo di permanenza in pronto soccorso CONTRO Carenza di fiducia nella figura infermieristica Risorse limitate Formazione

12 TRIAGE CLINICO AVANZATO Scopo dello studio Verificare la riduzione dei tempi di gestione dell utente in pronto soccorso mediante l applicazione del modello di triage clinico avanzato Materiali e Metodi Compilazione della scheda di studio per: Gruppo 1 gli utenti che afferiscono in PS con Dolore addominale e dolore toracico. Tutti gli utenti dalle ore alle ore e dalle ore alle ore cui viene applicato il modello di T.C.A. Gruppo 2 (gruppo di controllo) gli utenti che afferiscono in PS con Dolore addominale e dolore toracico. Tutti gli utenti dalle ore alle ore e dalle ore alle ore cui non viene applicato il modello di T.C.A.

13 TRIAGE CLINICO AVANZATO Dolore Toracico: Modello tradizionale (T.G.) Vs Modello di Triage Clinico Avanzato (T.C.A.) Modello tradizionale 350 Modello di Triage Clinico Avanzato Nel codice verde applicando il modello di T.G. Si ha un tempo medio di gestione di '' contro '' applicando il modello di T.C.A Giallo V erde Codice Colore Grafico 4: Tempo di gestione in PS. T.G. Vs T.C.A. Bibliografia Nel codice Giallo applicando il modello di T.G. Si ha un tempo medio di gestione di ' contro '' applicando il modello di T.C.A

14 TRIAGE CLINICO AVANZATO Dolore Addominale: Modello tradizionale (T.G.) Vs Modello di Triage Clinico Avanzato (T.C.A.) Modello tradizionale 300 Modello di Triage Clinico Avanzato 250 Nel codice verde applicando il modello di T.G. Si ha un tempo medio di gestione di '' contro ' applicando il modello di T.C.A Nel codice Giallo applicando il modello di T.G. Si ha un tempo medio di gestione di '' contro ' applicando il modello di T.C.A Giallo V erd e I tempi della somministrazione della prima terapia farmacologica dal momento dell'ingresso dell'utente in ambulatorio visita di P.S. Varia così: Codice Colore Grafico 5: Tempo di gestione in PS. T.G. Vs T.C.A. Bibliografia Con il modello tradizionale 143' Con il modello di triage clinico avanzato 17'

15 TRIAGE CLINICO AVANZATO Piccola Traumatologia Per piccola traumatologia si intende tutti i traumi codificati in triage con codice a bassa priorità e che interessano gli arti superiori, gli arti inferiori, mano e piede. Rappresentano circa il 32% degli accessi totali in pronto soccorso. In questi casi linfermiere che svolge la funzione di triage avvia l iter diagnostico direttamente dalla postazione di accettazione. Criteri di Inclusione Traumi contusivi e distorsivi degli arti superiori ed inferiori distali al gomito e al ginocchio e senza problemi di perfusione. Non perdita definitiva dei normali rapporti anatomici. Si applica in adulti (per le donne: esclusione certa di gravidanza). Percorso Valutazione della dinamica Valutazione del distretto corporeo (alterazione del normale profilo anatomico, edema, ecchimosi, impotenza funzionale, dolore severo ) Consenso Informato Richiesta di esecuzione di RX Invio in radiologia

16 CONCLUSIONI See and Treat Triage Clinico Avanzato Eurisca Medico in Triage

17 C o n v e g n o N a z i o n a l e S. P. E. S. Il Sovraffollamento dei servizi di Emergenza Aula Folchi, Ospedale San Giovanni Roma Ottobre 2011 Relatore: Andrea Andreucci Per contatti: andrea.andreucci@hotmail.it a cura di: Andreucci Andrea, Picchi Nicola, Merola Antonietta U.O. di Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza, P.O. di Riccione AUSL di Rimini