Data di nascita / / Luogo di nascita: Comune (prov. ) CF P. IVA. Residenza: Via/P.zza n. CAP. Comune (Prov. ) Tel ;Fax.

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1 MARCA DA BOLLO 14,62 da presentare in duplice copia di cui solo una uso bollo ALLA PROVINCIA DELL AQUILA SETTORE AMBIENTE GENIO CIVILE E PROTEZIONE CIVILE UFFICIO DEL GENIO CIVILE PROVINCIALE DI SPAZIO PER IL PROTOCOLLO Oggetto : DOMANDA PER IL RILASCIO DELLA LICENZA DI ATTINGIMENTO DI ACQUE SUPERFICIALI (art Regolamento Regione Abruzzo Decreto n. 3/reg. del 13/08/07) Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita: Comune (prov. ) CF P. IVA Residenza: Via/P.zza n. CAP Comune (Prov. ) Tel ;Fax Cellulare SOLO PER LE IMPRESE TITOLARE DELLA OMONIMA IMPRESA INDIVIDUALE LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ denominazione o ragione sociale CF P. IVA Sede: Comune (Prov. ) Località Via/P.zza n. CAP Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n. Tel cellulare Fax CHIEDE IL RILASCIO DELLA LICENZA DI ATTINGIMENTO ANNUALE DI ACQUA dal corpo idrico superficiale denominato in sponda destra/sinistra Foglio Particella del Comune di in località. IL RINNOVO DELLA LICENZA DI ATTINGIMENTO ANNUALE DI ACQUA Concessa con atto n. del (che si allega in copia), per la volta.

2 Il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA CHE 1) Il prelievo avverrà mediante motopompa elettropompa mobile/semifissa altri congegni elevatori o sifoni di potenza HP KW della portata max di l/s Diametro tubazione mm 2) di aver istallato un misuratore di portata marca e tipo 3) la portata di attingimento richiesta (litri/secondo) risulta essere 4) l acqua attinta servirà per il periodo Giorni e ore di prelievo dal giorno /.. / 200. mattina dalle ore alle ore al giorno /.... / 200 pomeriggio dalle ore alle ore Tutti i giorni Solo alcuni (barrare) Lu Ma Me Gi Ve Sa Do 5) L acqua è utilizzata come di seguito specificato: A) A FINI PRODUTTIVI CONSUMO UMANO USO INDUSTRIALE PESCICOLTURA CIVILE IGIENICO AUTOLAVAGGIO USO ZOOTECNICO IDROELETTRICO ANTINCENDIO USO IRRIGUO (compilare TAB.I e TAB.II) TABELLA I COLTURE PRATICATE SUPERFICIE IRRIGUA (ha) COMUNE FOGLIO PARTICELLA/E TOTALE SUPERFICIE IRRIGUA TABELLA II SISTEMA DI IRRIGAZIONE a scorrimento a pioggia a goccia altro USO PREMINENTE ( da riempire in caso di uso plurimo) B) USO DOMESTICO INNAFFIAMENTO GIARDINO/ORTO COLTURE PRATICATE SUPERFICIE INNAFFIATA (mq) COMUNE FOGLIO PARTICELLA/E TOTALE SUPERFICIE INNAFFIATA ABBEVERAGGIO DEL BESTIAME SPECIFICARE LA SPECIE n. ql. Gli usi delle acque sono definiti dall art. 3 del Regolamento regionale del 13/08/2007.

3 e altresì DICHIARA che: 1. L attingimento sarà praticato per mezzo di pompe mobili o semifisse, di altri congegni elevatori o di sifoni, posti sulle sponde ed a cavaliere degli argini; 2. l argine e le sponde non verranno in alcun modo manomesse; 3. la pompa emungente sarà installata senza opere fisse sull argine, ove presente, ed in modo da non intralciare il passaggio del personale addetto per le opere di manutenzione; 4. non saranno alterate le condizioni del corso d acqua con pericolo per le utenze esistenti e sarà salvaguardato il minimo deflusso costante vitale del corso d acqua dove definito; 5. nel caso d elettropompa, il cavo sarà collocato a norma di legge e con sistemi idonei per la sicurezza dei terzi; 6. il tubo pescatore sarà immerso in modo da non creare vortici; 7. l eventuale restituzione nel corso d acqua è regolarmente autorizzata dall Ente competente in materia; 8. le tubazioni di collegamento dall opera di presa al sistema d irrigazione attraversano terreni in proprio possesso, ovvero che le tubazioni di collegamento dall opera di presa al sistema d irrigazione attraversano i terreni di proprietà di altri (in tal caso allegare atto di consenso); 9. la portata dell acqua attinta non supera i 10 l/s e il volume annuo di prelievo non supera mc/anno; 10. si avrà cura di installare, a proprie spese, idoneo strumento per la misura dei quantitativi d acqua attinta dando comunicazione dei prelievi effettuati all Ufficio concedente; 11. si avrà cura di installare, a proprie spese, idoneo strumento di regolazione della portata; 12. il punto di prelievo non ricade all interno delle aree di pertinenza dei Consorzi di Bonifica e/o di altri Enti preposti alla gestione delle acque regimentate; 13. l irrigazione sarà effettuata in terreni non serviti da Consorzi o altri Enti Irrigui operanti sul territorio. In caso di rinnovo si dichiara che : nulla è variato rispetto alla prima primigenia licenza d attingimento; il prelievo dell acqua avverrà nelle medesime condizioni. ALLEGA : documentazione come da elenco (All. 1) Luogo e data / / Firma del Richiedente INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.Lgs. 196/2003 (TESTO UNICO IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI) S informa che ai sensi e per gli effetti del D.lgs 196/2003 e ss.mm.ii. i dati da Lei forniti attraverso la compilazione della domanda di attingimento, vengono trattati per scopo strettamente inerente al rilascio della licenza di attingimento richiesta, secondo quanto previsto dalle disposizioni di leggi e regolamenti. I dati possono essere comunicati a soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamenti disciplinanti l accesso o la procedura inerente il rilascio di provvedimenti concernenti l uso delle acque. Il mancato conferimento dei dati comporta l impossibilità da parte degli uffici competenti ad effettuare l istruttoria per la valutazione dei requisiti richiesti per l emanazione del provvedimento richiesto. I dati da Lei forniti saranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R.. 445/2000 (cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sull autocertificazione). Il/la sottoscritto/a preso atto dell informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003, autorizza l Amministrazione Provinciale dell Aquila Servizio Genio Civile - al trattamento dei dati personali per le finalità e secondo le modalità di servizio. Data Firma

4 ALL. 1 DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE PER LA RICHIESTA DI LICENZA DI ATTINGIMENTO 1) fotocopia del documento d identità, in corso di validità, del richiedente; 2) documentazione riguardante la proprietà dei terreni su cui collocare le condotte d adduzione (nel caso in cui i terreni siano di proprietà di terzi, dovrà essere esibita documentazione adeguata a dimostrare di possedere il nulla-osta del proprietario alla collocazione della presa e/o delle tubazioni di adduzione); 3) nel caso di uso irriguo documentazione attestante la proprietà e/o il possesso dei terreni serviti dall irrigazione o in alternativa dichiarazione sostitutiva di atto notorio, ai sensi dell art. 47 del D.L.gs 445/2000 e ss.mm.ii.); 4) una marca da bollo da Euro 14,62; 5) attestazione della ricevuta di pagamento dell importo del contributo per le spese istruttorie di cui alla L.R.. 7/2003 e ss.mm.ii, sul c/c postale n intestato all Amministrazione Provinciale dell Aquila - Ufficio Tutela dell Ambiente - Servizio Tesoreria - precisando la seguente causale: Genio Civile Spese d istruttoria Attingimento (da pagare solo alla 1 richiesta da non ripetere nei rinnovi); 6) se trattasi di società, certificato d iscrizione alla Camera di Commercio in corso di validità (3 mesi); 7) attestazione della ricevuta di pagamento dell importo relativo al canone annuale ed all Addizionale Regionale relativi agli usi delle acque prelevate (L. R.. 7/2003 e ss.mm.ii.), anche per ogni rinnovo, da effettuarsi sul c/c postale n intestato alla Regione Abruzzo Gestione Demanio Idrico L Aquila Capitolo 32107; 8) Relazione illustrativa in duplice copia (sintesi non tecnica vedi Parte IX ET1 del Regolamento Regione Abruzzo Decreto n. 3/reg. del 13/08/07) che precisi: - motivazioni dell intervento; - le caratteristiche del prelievo (portata massima e media del prelievo, durata del prelievo e modulazione dello stesso nel tempo, eventuale rilascio in alveo; - l ubicazione e la descrizione delle opere di presa (scheda tecnica della pompa utilizzata e scheda del misuratore di portata: - per il consumo umano il numero degli abitanti serviti,; - per uso industriale il ciclo d utilizzazione dell acqua nel processo produttivo; - per la pescicoltura il peso vivo espresso in tonnellate degli animali allevati presenti in azienda, numero di vasche e le relative superfici e capienze; - per uso civile ed igienico la descrizione dell effettivo utilizzo dell acqua; - per uso autolavaggio le modalità di trattamento delle acque di scarico; per uso civile ed igienico la descrizione dell utilizzo effettivo dell acqua; - per uso zootecnico il tipo di allevamento, il numero dei capi e il peso vivo in tonnellate e il rapporto esistente tra l attività di allevamento e la conduzione del fondo rurale; - per uso irriguo l ampiezza dei terreni serviti con le relative indicazioni catastali, l ordinamento colturale nel quale sia espresso il fabbisogno irriguo delle tipologie presenti,al fine di dimostrare la congruità della richiesta di acqua riportata nell istanza, descrizione della fase del ciclo biologico delle colture durante la quale avviene l attingimento, modalità dell irrigazione, in caso di utilizzo di irrigatori indicarne il numero e la portata in l/s. - per uso idroelettrico o forza motrice il salto legale espresso in metri,la potenza nominale media annua espressa in chilowatt, la produzione media annua espressa in gigawattora, il numero e il tipo di turbine e la complessiva potenza istallata 9) Corografia in duplice copia in scala idonea deve permettere il sicuro riferimento della derivazione rispetto a località note adiacenti, deve comprendere il corpo idrico dal qual si intende effettuare l attingimento e l ubicazione delle opere in progetto 10) Planimetria in duplice copia delle opere in progetto, eseguita sulla Carta Tecnica regionale in scala 1:5:000 oppure 1:10.000deve evidenziare le eventuali interferenze con le infrastrutture esistenti nell area 11) Estratti di mappa e visure catastali aggiornate delle particelle dove è collocato il punto di presa e le tubazioni d adduzione e, nel caso di uso irriguo, dei terreni serviti dall irrigazione. DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE IN CASO DI RINNOVO DELLA LICENZA DI ATTINGIMENTO In caso di rinnovo sono richiesti solo i documenti di cui ai punti 1), 4), 7). Data Il Richiedente AMMINISTRAZIONE PROVINCILE DI L AQUILA SETTORE AMBIENTE, GENIO CIVILE E PROTEZIONE CIVILE Via Filomusi Guelfi, L AQUILA SERVIZIO GENIO CIVILE PROVINCIALE DI SULMONA Via Mazara, SULMONA Tel. e Fax SERVIZIO GENIO CIVILE PROVINCIALE DELL AQUILA Via Filomunsi Guelfi Villa Gioia SULMONA Tel Fax SERVIZIO GENIO CIVILE PROVINCIALE DI AVEZZANO Via Marruvio, Avezzano Tel Fax

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