INTERSTIZIOPATIE POLMONARI

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Ottavio Pugliese
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1 Carlo Iadevaia Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:

3 L organizzazione anatomica del polmone fa perno sulla trama broncovasale e sui lobuli secondari. La trama broncovasale è costituita dalle vie di conduzione (grossi bronchi)dai vasi polmonari e dall impalcatura interstiziale di fibre. I lobuli secondari sono strutture di forma poliedrica che costituiscono le unità del parenchima più periferico,a valle delle vie aeree. Al centro del lobulo convergono le diramazioni dell interstizio broncovasale.esso è costituito dal bronchiolo e dall arteria centrolobulare.

Struttura dell interstizio polmonare COMPONENTE COLLAGENO: 70 % circa DISTRIBUZIONE SINTESI TIPO I INTERSTIZIO FIBROBLASTI EPITELIO ENDOTELIO TIPO III INTERSTIZIO FIBROBLASTI PERIVASALE EPITELIO

5 Struttura dell interstizio polmonare COMPONENTE COLLAGENO: 70 % circa DISTRIBUZIONE SINTESI TIPO I INTERSTIZIO FIBROBLASTI EPITELIO ENDOTELIO TIPO III INTERSTIZIO FIBROBLASTI PERIVASALE EPITELIO ENDOTELIO TIPO IV-V M. BASALE EPITELIO ENDOTELIO FIBROBLASTI ELASTINA: 25 % circa INTERSTIZIO FIBROBLASTI PROTEOGLICANI: 5 % circa INTERSTIZIO FIBROBLASTI M. BASALE GLICOPROTEINE STRUTTURALI FIBRONECTINA INTERSTIZIO FIBROBLASTI M. BASALE ENDOTELIO MACROFAGI LAMININA M. BASALE EPITELIO ENDOTELIO

BASALE EPITELIO ENDOTELIO FIBROBLASTI ELASTINA: 25 % circa INTERSTIZIO FIBROBLASTI PROTEOGLICANI: 5 % circa INTERSTIZIO

6 Il lobulo secondario e il bronchiolo terminale in particolare hanno una importanza cruciale in svariate affezioni. La sua importanza è data dal calibro,dall assenza di ciglia,di produzione di muco e dalla sua struttura essenzialmente muscolare.

7 I.L.D.: Interstizial Lung Disease Le PNEUMOPATIA INTERSTIZIALI DIFFUSE comprendono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate nel loro insieme da alterazioni immuno-infiammatorie interessanti estensivamente l interstizio alveolare con possibile coinvolgimento delle strutture bronchiali periferiche. Tali patologie hanno in comune l alveolite e la fibrosi ma non un unica eziologia, che nella maggior parte dei casi è sconosciuta.

malattie caratterizzate nel loro insieme da alterazioni immuno-infiammatorie interessanti estensivamente l

8 Classificazione etiologica Interstiziopatie ad eziologia nota Occupazionali e da inalanti ambientali Polveri inorganiche Polveri organiche Gas, fumi, vapori, aerosol Farmaci Veleni Agenti infettivi Radiazioni Allergie Traumi Malattie neoplastiche Patologie emodinamiche Alterazioni metaboliche Alterazioni varie Interstiziopatie ad eziologia ignota Polmonite interstiziale acuta (Hamman-Rich) Fibrosi polmonare idiopatica Malattie del connettivo Sarcoidosi Vasculite polmonare Sindromi emorragiche Granuloma a cellule di Langerhans (gr. eosinofilo) Alterazioni infiltrative linfoidi Affezioni bronchiolari Polmoniti eosinofile Malattie ereditarie Malattie vascolari immunitarie non collagenopatiche Pneumopatia veno-occlusiva Proteinosi alveolare Linfangioleiomiomatosi Interstiziopatie non classificate

Fibrosi polmonare idiopatica Malattie del connettivo Sarcoidosi Vasculite polmonare Sindromi emorragiche Granuloma a cellule di Langerhans (gr.

11 Fibrosi interstiziali diffuse primitive: classificazione Polmonite interstiziale usuale (UIP) Polmonite interstiziale desquamativa (DIP) Insorgenza insidiosa Cronicamente progressiva Solitamente non risponde alla terapia Fatale nella maggior parte dei casi Rara, ad inizio insidioso Prognosi buona Legata al fumo di sigaretta Polmonite interstiziale acuta (AIP) (Hamman Rich) Polmonite interstiziale non specifica (NSIP) Forma acuta fulminante Decorso rapido; Mortalità elevata Prevalenza della componente infiammatoria interstiziale Prognosi buona Risposta alla terapia steroidea A.L.A. Katzenstein, J. L. Mayers. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am. J. Resp. Crit. Care. 1998, 157:

interstiziale acuta (AIP) (Hamman Rich) Polmonite interstiziale non specifica (NSIP) Forma acuta fulminante Decorso rapido; Mortalità elevata Prevalenza della componente

12 Diagnosi INTERSTIZIOPATIE POLMONARI Clinica Esami funzionali Imaging: R.C., HRTC, Scintigrafia polmonare perfusiva con Ga 67 BAL in FBS Biopsia in VATS o in toracotomia minima

13 Diagnosi clinico-funzionale Rilievi clinici Spirometria globale DLCO EGA Test del Cammino Tosse secca Dispnea ingravescente Rantoli sub-crepitanti tele-inspiratori Sindrome disventilatoria restrittiva Riduzione Ipossiemia Ipo-normocapnia desaturazioni da sforzo

Rantoli sub-crepitanti tele-inspiratori Sindrome disventilatoria

HRCT nello studio dell interstizio polmonare Evidenzia le minime lesioni anatomo-morfologiche non rilevabili alla R.C. Le scansioni dell HRCT, di spessore pari a 1,5 mm ed eseguite con esposizione di 1,9 sec.

15 HRCT nello studio dell interstizio polmonare Evidenzia le minime lesioni anatomo-morfologiche non rilevabili alla R.C. Le scansioni dell HRCT, di spessore pari a 1,5 mm ed eseguite con esposizione di 1,9 sec., riproducono più fedelmente della T.C. usuale le caratteristiche anatomopatologiche dell interstizio polmonare. Le immagini della HRCT consentono una migliore valutazione topografica ed una più esatta quantificazione della lesione.

17 150 ml di soluzione fisiologica Centrifuga (500 g x 10 min) Sovranatante (fosfolipidi) Pellet (cellule)

18 150 ml di soluzione fisiologica in aliquote da 20 ml Centrifuga (500 g x 10 min) Sovranatante (fosfolipidi) Pellet (cellule)

19 BAL: valori normali Cellularità: 1 X 10 6 cellule/ml Citogramma: macrofagi 80 ± 5.0 % linfociti 10 ± 2.0 % neutrofili 1 ± 1.0 % eosinofili 0 ± 0.5 % bas./mast. -- Sottopopolazioni linfocitarie: CD3 80 ± 10 CD4 40 ± 5 CD8 35 ± 5 Linfociti B 5 ± 2 Linfociti NK 5 ± 2

20 BAL: aspetti patologici Cellularità: consente definizione di alveolite Citogramma: consente qualificazione dell alveolite macrofagica linfocitaria neutrofila eosinofila Sottopopolazioni linfocitarie: caratterizzazione del tipo di movimento immunologico valutazione del rapporto CD4/CD8

linfocitaria neutrofila eosinofila Sottopopolazioni linfocitarie:

21 Classificazione delle alveoliti LINFOCITARIA: % di linfociti > %, a seconda che lo striscio sia stato eseguito manualmente o con la citocentrifuga NEUTROFILA: % di neutrofili > 4 % EOSINOFILA: % di eosinofili > 2 % GLOBALE: aumento di linfociti, neutrofili ed eosinofili MACROFAGICA: aumento della cellularità senza modificazioni della formula GIGANTOCELLULARE: presenza di numerosi elementi multinucleati e di grossa taglia (anche oltre 110 m)

22 Patologie correlate con una alveolite macrofagica ASBESTOSI SILICOSI EMOSIDEROSI ISTIOCITOSI (con cellule LANGERHANS > 5 %)

23 Patologie correlate con una linfocitosi della formula alveolare PREVALENZA DI CD4+ SARCOIDOSI TUBERCOLOSI BERILLIOSI ASBESTOSI SILICOSI ARTRITE REUMATOIDE MALATTIA DI CHRON PREVALENZA DI CD8+ POLMONITE ALLERGICA ESTRINSECA POLMONITE DA IPERSENSIBILITA in AIDS SILICOSI ISTIOCITOSI X INTERSTIZIOPATIE ASSOCIATE A MALATTIE DEL COLLAGENO POLMONITI DA FARMACI BLASTOMICOSI BRONCHILITE OBLITERANTE INTERSTIZIOPATIE ASSOCIATE A GvHD INTERSTIZIOPATIE ASSOCIATE AD INFEZIONE DA HTLV-1

24 Patologie associate con una neutrofilia della formula alveolare SARCOIDOSI POLMONARE evoluta allo stadio di fibrosi PNEUMOPATIE IATROGENE PNEUMOPATIE DA IPERSENSIBILITA in fase acuta PNEUMOPATIE BATTERICHE in fase iniziale LOCALIZZAZIONI POLMONARI DI MALATTIE SISTEMICHE (es. SCLERODERMIA) FIBROSI INTERSTIZIALE DIFFUSA PRIMITIVA ASBESTOSI

25 Patologie associate con una eosinofila della formula alveolare VASCULITE DI CHURG-STRAUSS POLMONITE EOSINOFILA CRONICA DI CARRINGTON POLMONE EOSINOFILO DI QUALSIASI EZIOLOGIA PNEUMOPATIE IATROGENE

26 Terapia Steroidi Immunosoppressori Farmaco molecolari Pirferidone OLT Riabilitazione respiratoria

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