Ruolo del BAL nelle malattie polmonari diffuse

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1 AORN Antonio Cardarelli Napoli Ruolo del BAL nelle malattie polmonari diffuse A window on the lung Dott.ssa Paola Galloro

2 Il Lavaggio Broncoalveolare Il lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL) fu introdotto nel 1920 come procedura terapeutica nella proteinosi alveolare e nell asma. Più recentemente, si è dimostrato che conte differenziate delle diverse popolazioni cellulari infiammatorie nel liquido di lavaggio riflettevano i reperti istologici in caso di fibrosi polmonare e di malattie infiammatorie granulomatose non infettive. GeeJB, Fick RB: Bronchoalveolar lavage. Thorax 1980; 35:1-8 Dal 1990, il BAL ha un ruolo di routine nel monitoraggio delle suddette patologie.

3 Il Lavaggio Broncoalveolare Definizione Il Lavaggio Broncoalveolare è una tecnica che permette il recupero di componenti cellulari, di particelle inalate, di organismi infettivi e di soluti dal tratto respiratorio inferiore ed in particolare dagli spazi alveolari del polmone. Negli adulti devono essere instillati da 100 a 300 ml di soluzione fisiologica riscaldata a temperatura corporea. Vi è il campionamento di circa un milioni di alveoli La procedura è praticata durante fibrobroncoscopia ed è ben tollerata

4 Il Lavaggio Broncoalveolare Il liquido recuperato deve essere trasportato rapidamente in laboratorio, se è a temperatura ambiente in meno di un ora, dopo filtrazione attraverso uno strato di garza. La filtrazione conduce ad una preferenziale riduzione delle cellule epiteliali (dal 10 al 6%) senza un significativo effetto sulla conta cellulare totale e sulla conta cellulare differenziale

5 Il Lavaggio Broncoalveolare La prima aliquota è meno significativa (cell. Epiteliali > del 5%) e si preferisce la seconda, di cui: Una parte viene inviata in citologia Una parte in ematologia Ed una parte in microbiologia In citologia : Provettone di plastica sterile (tipo Falcon) Trasporto in ghiaccio In centrifuga a 500 rpm per 30 min. Allestimento dei vetrini.2 per Pap e 2 bianchi superfrost fissati in citofix. 2 per MGG fissato all aria.

6 Il Lavaggio Broncoalveolare (il BAL dovrebbe virtualmente essere libero da tutte le cellule delle alte vie respiratorie) Criteri per l inadeguatezza: < 10% di macrofagi/hpf Meno macrofagi che cellule delle vie aeree Presenza di essudato mucopurulento Modificazioni cellulari degenerative e/o presenza di artefatti Chamberlain DW, et al.: A critical evaluation of bronchoalveolar lavage: criteria for identifying unsatisfactory specimen. Acta Cytol 1987; 31:

7 Il Lavaggio Broncoalveolare Indicazioni al BAL: Il BAL è indicato nell iter diagnostico di ogni paziente con Malattia Polmonare Diffusa Il BAL è indicato anche in ogni paziente con Radiografia del torace normale ma con sintomi clinici e funzionali che fanno sospettare una malattia polmonare diffusa

8 Il Lavaggio Broncoalveolare Pellet Conta cellulare totale con un emocitometro ed è espressa concentrazione di cellule per 100 ml di fluido instillato Soggetti normali non fumatori < cellule/ml Conta cellulare differenziale (>600) May-Grunwald Giemsa Sogg. normali non fumatori: Macrofagi 92 +/-4 Linfociti 7+/-3 Neutrofili 1+/-1 Eosinofili 0.1+/-0.3

9 Soggetto normale Soggetto fumatore

10 Reperti diagnostici nel BAL Pneumocisti carinii, miceti, CMV, etc. Densità lattescente, corpi acellulati PAS+, macrofagi schiumosi, detriti amorfi Infezioni opportunistiche Proteinosi alveolare Macrofagi con emosiderina, emazie libere e nei citoplasmi dei macrofagi Emorragia endoalveolare Cellule maligne da tumori solidi, linfomi, leucemia Particelle di polveri nei macrofagi, corpi di asbesto Eosinofili > 25% (>5%) delle cell. di Langherans CD1+ Iperplasia atipica pneumociti tipo II Infiltrati maligni Esposizione a polveri Malattia polmonare eosinofilica Istiocitosi cell. di Langherans Danno acuto severo, tossicità da farmaci

11 Diagnosi delle sindromi emorragiche endoalveolari Scala Emosiderina Colorazione in blu del citoplasma dei macrofagi 0 Assenza di colorazione 1 Debole colorazione 2 Colorazione marcata in piccole aree del citoplasma 3 Colorazione marcata nella maggior parte del citoplasma Colorazione blu scuro in tutto il citoplasma La conta viene eseguita su 200/300 Macrofagi, e ciascuna cellula è graduata secondo questa scala. Massimo score = 400; Score normale = al di sotto di 20 4 Golde D, E Al. BMJ 1975; 2:

12 Emorragia endoalveolare Malattia da polveri inorganiche Asbestosi Proteinosi alveolare

13 Ruolo diagnostico del BAL nella malattie diffuse del polmone

14 BAL solitamente sufficiente, senza biopsia (alta sensibilità ed alta specificità) Proteinosi alveolare Polmonite da Pneumocisti carinii Carcinoma bronchiolo-alveolare Emorragia alveolare Polmonite eosinofilica

15 BAL frequentemente sufficiente, con dati clinici ed HRCT (alta sensibilità, bassa specificità) IPF (neutrofili ed eosinofili) Alveolite allergica estrinseca (linfociti, plasmacellule, macrofagi schiumosi) RB/ILD (macrofagi da fumo) BOOP (cellularità mista, CD4/CD8 ) Linfangioleiomiomatosi (Emorragia alveolare)

16 BAL tipico solo nel 50% dei casi, biopsia spesso necessaria (se CT atipica) (moderata sensibilità, alta specificità) Sarcoidosi (CD4/CD8 ) Istiocitosi a cell. di Langherans (CD1)

17 BAL per lo più non diagnostico, biopsia necessaria (bassa sensibilità, bassa specificità) Linfoma di Hodgkin

18 Pattern cellulari del BAL in riferimento alla diagnosi

19 Pattern linfocitico Polmonite da ipersensibilità Berilliosi Sarcoidosi Tubercolosi Malattie del tessuto connettivo Polmoniti farmaco-indotte Infiltrati maligni Silicosi Asbestosi precoce Malattia di Crohn Cirrosi biliare primitiva AIDS Polmonite virale

20 Pattern neutrofilico (+/- eosinofilico) Fibrosi polmonare idiopatica (UIP) Polmonite interstiziale desquamativa (DIP) Polmonite interstiziale acuta (AIP) Sindrome da distress acuto respiratorio (ARDS) Polmonite batterica Malattie del tessuto connettivo Asbestosi Granulomatosi di Wegener Panbronchiolite diffusa Bronchiolite obliterativa post-trapianto Bronchiolite obliterativa idiopatica Reazioni farmaco-indotte

21 Pattern eosinofilico Polmonite eosinofilica Sindrome di Churg-Strauss Sindrome ipereosinofilica Aspergillosi broncopolmonare allergica Fibrosi polmonare idiopatica Reazioni farmaco-indotte

22 Pattern a cellularità mista BOOP Malattie del tessuto connettivo Polmonite interstiziale aspecifica (NSIP) Reazioni farmaco-indotte Malattia da polveri inorganiche

23 Differenze % di celllule nel BAL di alcune condizioni Cell. totali Macrofagi (%) Linfociti (%) Neutrofili (%) Eosinofili (%) Controllo non fumatori 7±3 92 ± 4 7±3 1±1 0.1 ± Controllo fumatori 23 ± ± 3 3±2 1±1 0.4 ± ± ± ± 21 3±5 1±1 - Alveolite allergica estrinseca 34 ± ± ± 10 2±2 1±1 22 ± 17 Fibrosi polmonare idiopatica 14 ± ± ± ± 16 5±5 14 ± 13 BOOP 14 ± 9 39 ± ± ± 13 6±8 25 ± 10 Polmonite cronica eosinofilica 18 ± ± ± 18 6±6 46 ± 22 6 ± 11 Sarcoidosi Plasmacellule (%) Costabel U et al.: Bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med 2001;7: