Poliposi nasale Gli errori / Gli incidenti

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1 Poliposi nasale Gli errori / Gli incidenti Dr. Paolo Frosini Direttore ff Otorinolaringoiatria ASL 3 Pistoia Siena 20 giugno

2 la presa in carico di un paziente con poliposi naso - sinusale è spesso problematica patologia benigna possibilità di recidive terapia di lunga durata 2

3 1 Errori nell inquadramento del paziente

4 la poliposi nasale spesso non è una malattia isolata, ma fa parte di un quadro clinico più complesso peculiare di ogni paziente 4

5 poliposi primitiva Isolata In associazione : asma asma ed intolleranza ai fans sindrome di Peutz-Jegers poliposi giovanile del colon morbo di Crohn sindrome di Sheehan sindrome di Hurler-Scheie sindrome di Churg Strauss 5

6 poliposi integrata in un affezione specifica della mucosa respiratoria mucoviscidosi sindrome di Young sindrome di Mounier-Kuhn sindrome di Kartagener 6

7 il primo errore è non effettuare tutti gli accertamenti volti ad un preciso inquadramento del paziente

8 2 Errori in fase di pianificazione dell intervento 8

9 a) ci siamo chiesti se è possibile una terapia medica in alternativa all opzione chirurgica? molte forme di poliposi, sono da considerarsi malattie di tipo medico prima di sottoporre ad intervento un paziente, dobbiamo mettere in atto le terapie mediche più appropriate 9

10 b) abbiamo fatto eseguire tutti gli esami diagnostici e valutati attentamente? il Chirurgo deve operare in regioni anatomiche contigue a encefalo cavità orbitaria nervo ottico carotide interna area olfattiva sistema naso-lacrimale lesioni iatrogene 10

11 diagnostica per immagini 1) TC diretta del massiccio facciale sempre necessaria è indispensabile nei pazienti operati precedentemente senza aver visionato con attenzione le immagini, dobbiamo rifiutarci di operare non seguire questa regola è un gravissimo errore 11

12 si dovranno valutare tutti i principali punti anatomici di rischio, come la zona della lamina laterale della lamina cribra (punto più debole del basicranio anteriore) 12

13 l eventuale presenza delle cellule etmoidali di Onodi nervo ottico arteria carotide interna 13

14 eventuali alterazioni anatomiche (concha bullosa ), rapporti tra dotto nasolacrimale ed apofisi unciforme.. 14

15 2) RMN in specie, quando si sospetti che la poliposi si possa accompagnare o vada differenziata da altre patologie papilloma schneideriano micosi meningocele mucocele adenocarcinoma plasmocitoma non radiazioni 15

16 diagnostica endoscopica ed eventuali esami istologici pre operatori accurata diagnosi endoscopica precedente all intervento in alcuni casi, per diagnosi differenziale con alcune patologie (papilloma schneideriano ), è consigliabile eseguire in fase preoperatoria una biopsia in anestesia locale, il cui esito potrebbe farci programmare un tipo di approccio chirurgico piuttosto di un altro 16

17 valutazione internistica in caso di asma grave si può rendere necessaria la previsione di un posto in terapia subintensiva od intensiva (importanza delle prove di funzionalità respiratoria) in caso di cardiopatia è controindicato l uso di vasocostrittori topici presenza di coagulopatie la presenza o meno di allergia IgE mediata può far considerare l opportunità di ITS postoperatoria 17

18 c) sono state date le dovute spiegazioni? l omissione di un franco colloquio tipo di ricovero ( DS / RO) è un errore importante possibili problemi postoperatori (tamponamento, eventuali epistassi, dolore o iperpiressia ) eventuali complicanze minori e maggiori (orbito-oculari, meningo-encefaliche) possibile recidiva della poliposi necessità di controlli e cure post operatorie 18

19 d) abbiamo prescritto un appropriata terapia medica nei giorni precedenti? terapia antibiotico - cortisonica 5-6 giorni prima dell atto chirurgico non seguire questa regola potrà rendere in salita l intervento 19

20 3 Errori incidenti intra operatori 20

21 a) errori in fase pre operatoria non riesaminare la TC subito prima dell intervento mancato controllo della strumentazione chirurgica, dei sistemi ottici e del debrider non instaurare una stretta collaborazione con l Anestesista non avere la pazienza di attendere l effetto di una buona anestesia - vasocostrizione topica 21

22 b) errori intra operatori responsabili di sequele a distanza l avvento di sistemi di visione con telescopi a varie angolazioni, telecamere HD e 3D del debrider, dei sistemi di navigazione ed il progresso delle tecniche anestesiologiche hanno garantito la possibilità di poter effettuare interventi efficaci ed eleganti al tempo stesso paradossalmente, tutto ciò, non si è accompagnato ad una diminuzione delle complicanze 22

23 Lesioni mucosali tra setto e parete mediale dei turbinati con sucessive sinechie (ipoosmia) tra parete laterale del turbinato medio e la parete laterale del naso a livello del recesso frontale (cefalea rinogena, mucoceli) 23

24 mancata bonifica cellette etmoidali posteriori recesso sfeno etmoidale (post nasal drip) 24

25 apertura dell ostio accessorio del mascellare ricircolo di muco danno da pinze a morso retrogrado stenosi del dotto naso lacrimale lesione alla lamina papiracea enfisema orbitario ematoma palpebrale inferiore 25

26 un altro errore da evitare durante l intervento è quello di non prelevare frammenti bioptici, separatamente in entrambe le narici tale esame dovrebbe essere estemporaneo, in caso di dubbi da risolversi intra operatoriamente 26

27 c) errori / incidenti intra operatori con complicanze immediate sono queste le evenienze più temibili, che talora costringono ad interrompere l intervento, talora causano danni gravissimi, in taluni casi sono complicati col decesso 27

28 lesione del muscolo retto mediale dell orbita lesione grave causante diplopia di difficile risoluzione lesione all orbita incisione per dissecare il processo unciforme rimozione della bulla allargamento dell ostio del mascellare 28

29 nella maggior parte dei casi, l interessamento orbitario è riconoscibile dall identificazione del grasso, che può essere distinto dalla mucosa per il suo colorito giallastro il grasso orbitario e il tessuto cerebrale galleggiano in soluzione fisiologica 29

30 lesione del nervo ottico chirurgia dello sfenoide dell etmoide posteriore in presenza di cellule di Onodi le cellette etmoidali posteriori di Onodi possono estendersi lateralmente e superiormente al seno sfenoidale potendo entrare in stretta contiguità col nervo ottico e con l arteria carotide interna 30

31 lesioni alla rinobase lesione diretta della lamina laterale della lamina cribra frattura trasmessa dal turbinato medio le fratture del tetto dell etmoide sono più rare (tetto dell etmoide più resistente) β2-transferrina 31

32 sanguinamento intra operatorio arteria etmoidale arteria sfeno palatina (pinza bipolare) 32

33 l arteria etmoidale anteriore entra nella cavità nasale (dopo esser originata dall arteria oftalmica) attraverso il forame etmoidale anteriore; attraversa l etmoide anteriore circondata da un sottile canale osseo ed entra nella fossa cranica anteriore attraverso la lamina laterale della lamina cribra 33

34 se l arteria etmoidale anteriore si retrae all interno della cavità orbitaria, emergenza oftalmologica pronta decompresione orbitaria, altrimenti amaurosi e per questo importante poter controllare in ogni istante la situazione orbito - oculare 34

35 danno all arteria carotide interna durante la chirurgia dello sfenoide o dell etmoide posteriore (in presenza di cellette di Onodi) ha conseguenze disastrose quasi sempre mortali 25% delle dissezioni anatomiche il canale osseo dell arteria carotide è parzialmente deiscente 35

36 nella maggior parte dei casi in cui si verificano complicanze gravi profuso sanguinamento alterazioni anatomiche legate a precedenti interventi quando non si puo vedere per il sanguinamento o si è disorientati è imperativo fermarsi! 36

37 4 Errori nel follow up 37

38 il paziente deve essere medicato endoscopicamente (sinechie, stenosi degli osti) mai dimenticare tamponcini all interno delle cavità naso sinusali filo di recupero la quantità segnalata nel reperto operatorio e nel foglio di dimissione 38

39 il paziente, quando vi sono le indicazioni, deve esser preso in carico anche da altri specialisti (Allergologo, Pneumologo, Internista, Infettivologo ) Altrimenti possiamo trascurare alcuni aspetti importanti nella prevenzione delle recidive commettendo un altro importante errore 39

40 CONCLUSIONI l osservazione che complicanze gravi siano a carico di Chirurghi esperti deve far riflettere ed indurci a non abbassare mai la guardia in un tipo di interventi che spesso invitano ad andare oltre e che, non dobbiamo dimenticare, devono affrontare una patologia benigna 40