Infezione da virus della rosolia

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1 Infezione da virus della rosolia Milena Furione S.S. Virologia Molecolare S.C. Virologia e Microbiologia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

2 Indice Introduzione Epidemiologia (Europa, Italia) Diagnosi di rosolia in gravidanza Diagnosi prenatale di infezione congenita Diagnosi neonatale di infezione congenita Conclusioni

3 Introduzione 1941 Norman M. Gregg riporta l associazione tra cataratta congenita e rosolia materna nel 1 trimestre di gravidanza 1962 Viene isolato il virus della rosolia Ultima pandemia (11, 000 fetal deaths, casi sindrome da rosolia congenita negli USA) 1969 Vengono approvati i primi vaccini anti-rosolia 2005 Gli USA vengono dichiarati rubella free 2010 Sud America rubella free Oggi nel mondo >100,000 casi sindrome da rosolia congenita/anno

4 Caratteristiche del virus TOGAVIRIDAE, Rubivirus, virus della rosolia Virus avvolti (envelope, glicoproteine E1 e E2) Capside, proteina C RNA monocatenario a polarità positiva (10 kb) Clades : 1, 2 Genotypes : 1: 1B, 1C, 1D, 1E, 1F, 1G, 1a, 1H, 1I, 1J 2: 2A, 2B, 2C

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6 Rubella in Italy, Year No. Rubella cases No. CRI/CRS No. Rubella cases No. CRI/CRS Source: WHO

7 Rubella vaccination in Italy 1972 First rubella vaccine 1976 Selective vaccination of prepubertal schoolgirls recommended 1995 Universal vaccination (MMR) of < 2 yr old children recommended 2003 ~80% vaccine coverage to MMR in <2 yr-old children

8 Characteristics of women with a confirmed diagnosis of rubella during pregnancy (n=80) Median age: 27 years (range 17-46) Foreign-born: 19% Vaccination status : 1/68 vaccinated Preconceptional screening: 24% Parity 1: 43% Source Ministry of Health / ISS

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10 Rubella outbreak in Pavia January 2001 July 2002 No. cases 97 - males 62 - females 35 (13 pregnant) - median age males: 20 yrs (9-49) females: 28 yrs (15-43) - type of infection 95 primary infections 2 reinfections

11 2008 Rubella Outbreak. Characteristics of 22 pregnant women referred to San Matteo Hospital (Pavia) Pt# Age in years Place of origin Parity GA at onset Prenatal Diagnosis results Outcome 1 25 Montemesola,TA na 13 CRI TOP 2 37 Torino na 16 Absence of CRI Term, uninfected 3 18 Bolzano na 14 Absence of CRI Term uninfected 4 23 Tropea, VV 1 14 CRI ( twins) CRI ( twins) 5 36 Firenze 0 13 CRI TOP 6 33 Milano 0 15 CRI (twins) TOP 7 36 Salina, ME 2 15 CRI CRI 8 36 Verbania 0 11 nd TOP 9 33 Taranto na 9 nd TOP Firenze na 10 nd Term, CRI Milano na 15 CRI TOP Milano na 11 nd TOP Cologno, MI 2 19 nd Term, CRI Piacenza na 10 nd lost Isernia na 16 Absence of CRI Term, uninfected Varese 0 4 nd TOP Messina 1 18 Absence of CRI Term, uninfected Monza na 11 CRI TOP 19 na Messina na 27 nd Term, CRI Varzi, PV na -2 nd Term, uninfected Brescia na 2 Absence of CRI Term uninfected 22 na Bergamo na 4 nd Term, CRS GA, gestational age; na, not available; CRI, Congenital Rubella Infection; CRS, Congenital Rubella Syndrome; nd, not done

12 Pregnant women with suspected rubella referred to our Institution in Pavia in confirmed rubella 2 confirmed rubella + 5 males confirmed rubella No. pregnant women Year 2012

13 Trasmissione dell infezione Non reservoir animali Via respiratoria: contatto diretto con secrezioni respiratorie Contagio: dalla settimana che precede a quella che segue rash, cioè più di 2 settimane (viremia è presente 7 giorni prima di rash e dura fino a 7-12 giorni dopo l inizio del rash) Incubazione: 14 giorni (range 12-23)

14 Segni/sintomi clinici Forme asintomatiche (dal 20 al 50%, secondo dati dei CDC); febbre, cefalea, malessere; eruzione cutanea maculare (rosa salmone) non confluente prima retroauricolare, poi sulla fronte e su tutto il corpo e (durata 2-3 giorn); linfoadenomegalia suboccipitale, cervicale e retroauricolare (appare prima e persiste gg dopo scomparsa rash). complicanze: artralgie, artriti per 3-4 gg fino a un mese (70% adulte); piastrinopenia (1:3.000) encefalite post-infettiva (1:6.000 casi).

15 Rosolia: rash cutaneo

16 Diagnosi differenziale Parvovirus B19 Morbillo HHV-6 e HHV-7 Enterovirus Streptococco gruppo A Diagnosi di laboratorio Dengue (paesi tropicali) West Nile, Chikungunya, Ross River e Sinbis virus (rash e artralgie)

17 Rischio di trasmissione fetale e outcome (307 neonati da madre con rosolia , UK) Età gestazionale (settimane) Rischio infezione congenita Neonati sintomatici /neonati infetti (%) /16 (81%) 11/13 (85%) /54 (54%) 9/26 (35%) /92 (36%) /63 (30%) /25 (60%) 0 >36 8/8 (100) 0 Best J.M., Seminars in Fetal neonatal Medicine (2007) 12,

18 Rischio di trasmissione fetale e outcome Infezioni pre-concezionali: non rischio settimane: rari casi di sordità Vaccinazione accidentale in gravidanza: non rischio Reinfezioni (rare) : <12 settimane: 8% infezione congenita, <5% sintomatici >12 settimane : non rischio

19 Summary of data on accidental vaccination before pregnancy and during early pregnancy S.Plotkin. Progress towards rubella elimination and CRS prevention in Europe. Rome, 8-10 February, 2012

20 Rosolia e gravidanza Determinazione stato immunitario pre-gravidanza Determinazione stato immunitario in gravidanza Diagnosi di infezione acuta Diagnosi di infezione congenita

21 Determinazione stato immunitario per rosolia pre-gravidanza - Presenza di IgG virus-specifiche = immunità - Assenza di IgG virus-specifiche = suscettibilità vaccinazione

22 Determinazione dello stato immunitario per rosolia in gravidanza IgG assenti = suscettibilità follow-up vaccinazione IgM assenti in gravidanza post partum IgG presenti IgM assenti IgG presenti IgM presenti = immunità (epoca di gravidanza!) = conferma e interpretazione del risultato IgM

23 POSSIBILI CAUSE DI IgM POSITIVE IgG + IgM + Reazione crociata Persistenza IgM Infezione acuta

24 DETERMINAZIONE STATO IMMUNITARIO PER ROSOLIA IN GRAVIDANZA IgG + IgM + Conservare il campione. Inviare la paziente a un centro di riferimento. Approfondimento diagnostico

25 Cause di positività IgM anti-rosolia persistenza IgM cross-reattività o attivazione policlonale infezione acuta/recente

26 Cinetica delle IgM rosolia-specifiche in caso di infezione acuta

27 Cinetica delle IgM rosolia-specifiche in 3 casi con IgM persistenti

28 M.T. gravida 1, para 0. Viene riferita al nostro centro alla V settimana di gravidanza ( ) per una positività IgM per rosolia riscontrata in altra sede. Non vaccinata, nessun controllo pre-gravidanza. Sieri RV Sequenziali IgM R* IgG (UI/ml) IgG avidità % % PERSISTENZA IgM ND ND ND ND ND ND ND * R, rapporto tra densità ottica del siero in esame e del siero cut-off. Valori >1 indicano presenza di IgM virusspecifiche. Esito: assenza di infezione congenita da rosolia

29 Cause di positività IgM anti-rosolia persistenza cross-reazioni o attivazione policlonale infezione acuta/recente

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31 S.L. gravida 1, para 0. Viene riferita al nostro centro alla VI settimana di gravidanza ( ) per una positività IgM per rosolia riscontrata in altra sede. Non vaccinata, nessun controllo pre-gravidanza, riferisce di aver contratto la rosolia in età infantile. Sieri IgM R* IgG avidità % sequenziali RV HCMV RV HCMV Reazione crociata ** ND 39** <1 <1 ND <1 <1 ND 76 * R, rapporto tra densità ottica del siero in esame e del siero cut-off. Valori >1 indicano presenza di IgM virus-specifiche. ** DNAemia positiva nella stessa data. RV, virus della rosolia; HCMV, citomegalovirus umano. Esito: IVG alla VIII settimana sulla base della positività IgM per rosolia, senza che sia possibile rintracciare la signora per comunicare la diagnosi di infezione primaria da HCMV. Una volta ripresi i contatti, il follow up per HCMVè stato continuato in previsione di una nuova gravidanza.

32 A.A., 17 anni Faringite curata a domicilio dal curante con antibiotici. Dopo alcuni giorni rash, febbre, lindoadenopatia laterocervicale. Non vaccinazione, ricorda rosolia in età infantile. Sieri IgM IgG avidità % sequenziali RV* EBV** RV % Reazione crociata ND RV, virus della rosolia; EBV, virus di Epstein Barr; *, R, rapporto tra densità ottica del siero in esame e del siero cut-off. Valori >1 indicano presenza di IgM virus-specifiche. **, AU/ml, Valori >24 indicano presenza di IgM virus-specifiche ***, EBV DNAemia positiva nella stessa data; assenza IgG EBNA-specifiche Esito: Infezione acuta da EBV

33 Cause di positività IgM anti-rosolia persistenza cross-reazioni o attivazione policlonale infezione acuta/recente

34 Diagnosi di infezione acuta Prelievo singolo IgM + isolamento/rna virale IgM + bassa avidità IgG IgM + sintomi clinici Prelievi sequenziali sieroconversione IgG cinetica IgM + cinetica IgG

35 Cinetica delle IgM rosolia-specifiche in caso di infezione acuta

36 av% Giorni dall'esantema Cinetica dell avidità per rosolia in caso di infezione acuta

37 Diagnosi virologica di infezione acuta isolamento virale - convenzionale (test dell interferenza) - rapido (anticorpi monoclonali, RT-PCR) evidenziazione di RNA virale nei campioni clinici sangue (+7-14 gg dopo esposizione) tampone/secreto respiratorio (+8-20 gg) urine (+14 gg)

38 N.U. 20 anni In data esantema maculopapulare generalizzato, febbre (38 C), rinite, farigodinia per 2-3 giorni. Successiva comparsa di linfonodi laterocervicali e retronucali. Non vaccinazione. Sieri sequenziali RV IgM * IgG IgG avidità % ** Infezione acuta da virus RV, virus della rosolia della rosolia *, R, rapporto tra densità ottica del siero in esame e del siero cut-off. Valori >1 indicano presenza di IgM virus-specifiche. **, RNA negativo su sangue, tampone faringeo e urina nella stessa data.

39 Indicazione a diagnosi prenatale Infezione del primo trimestre (o impossibilità di escluderla) Infezione secondo trimestre (fino a settimane) Reinfezioni del primo trimestre (?) Vaccinazione accidentale in gravidanza???

40 Diagnosi prenatale Possibilità di falsi negativi 7-8 settimane dopo infezione >1 materiale biologico (l. amniotico, sangue fetale) >1 metodo diagnostico (rt-pcr, IgM) test molecolari in repliche multiple Centri di Riferimento

41 To the author s knowledge, only 4-5 laboratories worldwide have experience of PD of congenital rubella and it is difficult for other laboratories to establish reliable procedures when few cases are referred Jennifer Best. Rubella. Semin Fetal Neonatal Med, 2007.

42 Diagnosi di infezione congenita nel feto liquido amniotico RNA/isolamento virale sangue fetale IgM RNA/isolamento virale

43 2008 Rubella Epidemic. Prenatal Diagnosis in 12 women with rubella infection Pt # Week of gestation at Onset Prenatal diagnosis Samples Rubella virus diagnostic tecniques rt-pcr IgM Outcome AF Positive TOP AF Negative Absence of infection AF Fetal blood Negative Negative Negative Absence of infection (twin pregnancy) AF twin A Fetal blood AF twin B Positive Positive Positive Positive CRI AF Fetal blood Positive Positive Positive TOP (twin pregnancy) AF twin A Fetal blood AF twin B Positive Positive Positive Negative TOP AF Fetal blood Positive Positive Positive CRI AF Fetal blood Negative Positive Positive TOP AF Negative Absence of infection AF Negative Absence of infection AF Fetal blood Positive Positive TOP AF Fetal blood Negative Negative Negative Absence of infection AF, amniotic fluid; ND, not done; TOP, termination of pregnancy; CRI, Congenital Rubella Infection

44 DIAGNOSI PRENATALE PER ROSOLIA Probabile infezione acuta IgM confermate senza possibilità di follow-up Persistenza IgM Diagnosi prenatale 20 WG: - liquido amniotico (rt PCR) - sangue fetale (rt PCR+IgM) Diagnosi prenatale 20 WG(?): - liquido amniotico (rtpcr) Controllo alla nascita: -IgM e rtpcr su sangue + rtpcr su urine

45 INDICAZIONI ALLA DIAGNOSI DI INFEZIONE CONGENITA DA ROSOLIA NEL NEONATO Infezione da rosolia in gravidanza Impossibilità di escludere infezione da rosolia in gravidanza Conferma dei risultati della diagnosi prenatale per rosolia (positiva o negativa) Quadro clinico suggestivo alla nascita Controllo del neonato alla nascita: IgM, RT PCR/ isolamento virale su sangue, urine, fluidi biologici

46 Congenital rubella syndrome (CRS) Cataratta Difetti cardiaci Sordità neurosensoriale Manifestazioni Transitorie

47 Congenital rubella syndrome (CRS) Manifestazioni Transitorie (spontanea risoluzione in giorni o settimane) Basso peso alla nascita Epatosplenomegalia Meningoencefalite Trombocitopenia, Porpora Radiolucentezza ossea

48 Congenital rubella syndrome (CRS) Alterazioni Permanenti Difetti cardiaci stenosi arteria polmonare dotto arterioso pervio ipoplasia arteria polmonare Patologia sistema nervoso centrale ritardo psicomatorio e/o mentale disturbi del linguaggio microcefalia Sordità uni o bilaterale, sintomo più frequente, specie se infezione materna dopo 12 settimane Retinopatia salt and pepper, Cataratta (un terzo dei casi di CRS, nella metà di questi bilaterale)

49 Congenital rubella syndrome (CRS) Alterazioni a esodio tardivo Sordità uni o bilaterale Retinopatia salt and pepper, Cataratta Diabete mellito

50 Diagnosi di infezione congenita nel neonato IgM persistenza IgG virus-specifiche > 6 mesi RNA/isolamento virale - sangue - urine - tampone faringeo - feci - liquor

51 Caso I.A. Gravidanza gemellare bicoriale, biamniotica. Rosolia a 18 settimane di gravidanza. Diagnosi prenatale a 23 settimane. Neonato R.A. nata a termine, asintomatica. Isolamento rapido (RT-PCR) positivo da urine e sangue e negativo da tampone faringeo Neonato R.L. nata a termine, asintomatica. Isolamento rapido (RT-PCR) negativo da urine, sangue, tampone faringeo età Anticorpi RV-specifici IgG IgM età Anticorpi RV-specifici IgG IgM 23 sett. ND POS E.G. 1 giorno POS POS 6 mesi POS NEG 8 anni NEG NEG sordità monolaterale diagnosticata a 4 anni 23 sett. ND NEG E.G. 1 giorno POS NEG 6 mesi NEG NEG 8 anni NEG NEG asintomatica al follow-up

52 Caso R.O. Nato a 36 settimane E.G. con petecchie, epatosplenomegalia, cataratta bilaterale, pervietà del dotto di Botallo, sordità bilaterale. Non esaminato alla nascita per infezione congenita da rosolia. Giunge alla nostra osservazione all'età di 4 mesi per conferma virologica di una positività per IgM rosolia-specifiche riscontrata poco prima. Il piccolo muore una settimana dopo per sepsi. Campioni clinici ricerca diretta RV RNA (RT-PCR) vitali urine liquor sangue autoptici cervello rene polmone cuore intestino fegato neg pos neg pos pos pos neg pos pos Madre: 20 anni, gravida 1, para 0 (UM ). Determinazione stato immunitario per rosolia a 16 settimane: IgG presenti, IgM assenti. Asintomatica

53 2003 Approval of the National Plan for the Elimination of Measles and Congenital Rubella

54 National Plan for the Elimination of Measles and Congenital Rubella Goals (by 2007) Elimination of Measles < 1 CRI :100,000 live births

55 Piano nazionale per eliminazione morbillo e rosolia congenita 19 Aprile 2011 E' stato approvato, con l'intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2011, il nuovo Piano nazionale per l eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (PNEMoRc) 2015

56 vaccino vivo attenuato efficacia > 95% Controindicazioni: Vaccino anti-rosolia - deficit immunitario o sotto terapia immunosoppressiva (corticoidi, antineoplastici, antirigetto, esclusi HIV sieropositivi che non abbiano sviluppato AIDS) -gravidanza -somministrazione di immunoglobuline e.v. nei tre mesi precedenti

57 Calendario delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate Piano Nazionale Vaccini DTaP: vaccinazione antidifterico-tetanico-pertossica Tdap: vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare per adulti IPV: vaccino antipoliomielitico iniettabile - inattivato HB: vaccino antiepatite B Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia PCV: vaccino pneumococcico coniugato eptavalente Men C: vaccino meningococcico C coniugato

58 Conclusioni Determinare lo stato immunitario pregravidanza Interpretare ogni positività IgM in gravidanza (centri di riferimento) Non basare una diagnosi prenatale su un unico test/risultato (centri di riferimento)