Infermiera BIANCAMARIA GUIDELLI in collaborazione con MANUELA QUARTAROLI Infermiera Endoscopia Toracica

Transcript

1 Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare e di Area Critica Struttura Complessa di Pneumologia Unità di Terapia Semi-Intensiva Respiratoria Dott. Luigi Zucchi Direttore Infermiera BIANCAMARIA GUIDELLI in collaborazione con MANUELA QUARTAROLI Infermiera Endoscopia Toracica Reggio Emilia, 15 ottobre 2009

2 I PAZIENTI ACCOLTI IN TERAPIA SEMI INTENSIVA PORTATORI DI CANNULA TRACHEOSTOMICA E CON TERAPIA VENTILATORIA, POSSONO ESSERE AFFETTI DA DIVERSE PATOLOGIE: patologie croniche (es bpco) insorgenze acute (infezioni, crisi post-operatorie, traumi) patologie neuromuscolari (sla, distrofie) patologie della gabbia toracica (cifoscoliosi severe)

3 ESSI NECESSITANO QUINDI DI Accesso rapido alle vie aeree agevole rimozione delle secrezioni bronchiali Possibilità di eseguire agevolmente ventilazione a lungo termine IN MODO DA OTTENERE LA DIMINUZIONE DELLA FATICA RESPIRATORIA ATTRAVERSO LA RIDUZIONE DELLO SPAZIO MORTO

4 PROBLEMI COLLABORATIVI & DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Modello di ventilazione inefficace Compromissione degli stati gassosi Compromissione della ventilazione spontanea Inefficace liberazione delle vie aeree Rischio di aspirazione Compromissione dell integrità tessutale Rischio di lesione Compromissione della comunicazione verbale Disturbo dell immagine corporea Coping inefficace DIAGNOSI INFERMIERISTICHE e PROBLEMI COLLABORATIVI, PRESUPPONGONO CHE OBIETTIVI e INTERVENTI SIANO DEFINITI IN COLLABORAZIONE CON IL MEDICO

5 L ASSISTENZA AL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO HA COME PRIORITA LA SUA SICUREZZA Continuo monitoraggio dei parametri vitali Osservazione delle condizioni del paziente con rilevazione di eventuali complicanze. La presenza vicino al paziente di tutto ciò che serve per intervenire rapidamente in caso di problemi: presenza del materiale per aspirazione cannule di ricambio e delle controcannule Presenza del materiale per l emergenza (pallone ambu, defibrillatore, ecc )

6

7 COMPLICANZE POTENZIALI Infezioni Ipossemia Ipercapnia Lesioni Rimozioni accidentali dei presidi

8 CURA DELLA STOMIA Cambio di garze,collarini, disinfezioni Aspirazioni tracheali Controllo delle caratteristiche del materiale aspirato Controllo e cambio della contro cannula Controllo della cuffiatura Controllo dello stato della cute I.O. Gestione della Tracheo

9 GESTIONE DELLA CANNULA DURANTE LA CURA DELLA STOMIA OCCORRE PRESERVARE LA TRACHEA DA TRAUMATISMI CHE POSSONO ESSERE CAUSATI DA: Un esagerata pressione del manicotto della cuffiatura (la cuffiatura non deve superare i 15/25 mmhg di mercurio così da non essere superiore alla pressione dei capillari della mucosa tracheale) Interfaccia, cannula, circuiti ventilatore (movimenti bruschi, peso ecc) La mancata umidificazione delle vie aeree del malato tramite filtri e uso del mounth Inadeguate manovre di aspirazione PER PREVENIRE INFEZIONI E DANNI ALLO STOMA NONCHE OCCLUSIONI ALLA CANNULA E E FONDAMENTALE ESEGUIRE Il controllo (e eventuale pulizia e disinfezione) della cannula due volte al giorno e al bisogno Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva Bronchoscopy in intensive care units Nicola Facciolongo Roberto Piro*Francesco MenzellaClaudia CastagnettiLuigi Zucchi

10

11 L ASPIRAZIONE TRACHEALE Uso di tecniche asettiche Evitare l instillazione di fisiologica in quanto non facilita la rimozione delle secrezioni ma può contribuire alla colonizzazione delle basse vie respiratorie Valutare adeguatamente il calibro del sondino (non più della metà del calibro della cannula pressioni negative e ipossemia) Durata dell aspirazione inferiore a 10/15 secondi (ipossemia e danni tracheali Iperossigenazione? I.O. ASPIRAZIONE TRACHEALE http//: L aspirazione Tracheo-Bronchiale 1 Servizio D Anestesia e Rianimazione G Bozza Az Osp. Niguarda Cà Granda. Centro ebn schede informative per il miglioramento :la broncoaspirazione nel pz tracheostomizzato2002 The best practice vol 4, issue 4, 2000 traduzioni di ebn bologna L aspirazione tracheale negli adulti con via respiratoria artificiale.

12 L ASPIRAZIONE TRACHEALE E importante condurre questa manovra solo in seguito ad una valutazione completa del paziente determinandone la necessità in quanto potenzialmente dannosa Può causare traumi tracheali, ipossemia,aritmie aumento della pressione intracranica Indicatori clinici per l aspirazione: Respirazione rumorosa Aumento o diminuzione del polso Aumentata o diminuita frequenza respiratoria Aumentata o diminuita pressione arteriosa Rumore espiratorio prolungato

13 L ASPIRAZIONE TRACHEALE IL CIRCUITO DI ASPIRAZIONE L aspirazione di un paziente tracheostomizzato dipendente da un ventilatore viene effettuato nella nostra terapia semi intensiva tramite un circuito di aspirazione aperto: sono stati effettuati degli studi dai quali si evince che non vi sono sostanziali differenze per ciò che riguarda il rischio infettivo tra un circuito aperto e uno chiuso; considerando la differenza dei costi e tenendo ndo presente che: I sondini in uso in reparto sono di diametro adeguatamente scelto Si eseguono le manovre in maniera asettica I tempi di intervento sono brevi La scelta è ricaduta sul circuito aperto anziché sul circuito chiuso Revisioni centro studi EBN 2006 broncoaspriazione a circuito aperto con guanto sterile vs circuito chiuso.

14 IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI Controllo regolare dei filtri e dei circuiti del ventilatore utilizzando filtri antibatterici e umidificatori ponendo comunque attenzione alla presenza di condensa Aspirazioni al bisogno Igiene del cavo orale Controllo del reflusso gastrico Monitoraggio del materiale aspirato Servizio infermieristico centro studi EBN revuisioni : infezioni crociate in ambito opedaliero a seconda della tipologia di pazienti specifico per terapia intensiva pneumologica 2003

15 UMIDIFICAZIONE ATTIVA O PASSIVA ENTRAMBI I METODI DI UMIDIFICAZIONE PRESENTANO VANTAGGI E SVANTAGGI Gli umidificatori attivi producono sicuramente una umidificazione più efficace ma producendo condensa sono più facili alle contaminazioni; Gli umidificatori passivi non presentano questi problemi ma possono aumentare le resistenze respiratori e gli spazi morti Vengono quindi usati entrambi ma viene eseguita una attenta valutazione presidio-paziente. GESTIONE INFERMIERISTICA DEI PRESIDI NELLA PREVENZIONE E NELLA CURA DELLA POLMONITE DA VENTILATORE ( VAP ) aniarti convegno 2002

16

17 IL CONTROLLO DI UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE E DEI PRESIDI AD ESSA CORRELATI Corretto posizionamento dell eventuale SNG Controllo del materiale aspirato attraverso la tracheostomia, per eventuali tracce di nutrizione Controllo dell eventuale ristagno Adeguata postura del paziente ( testa a 45 ) Servizio infermieristico centro studi EBN revuisioni : infezioni crociate in ambito opedaliero a seconda della tipologia di pazienti specifico per terapia intensiva pneumologica 2003

18 UNA NEGLIGENTE CURA DELLO STOMA TRACHEALE E DELLA CANNULA POTREBBE CAUSARE Stenosi tracheali, ulcerazioni, tracheomalacie Aumento del rischio di polmoniti nosocomiali DOVREMO INOLTRE CONSIDERARE CHE LA PRESENZA DEL TUBO TRACHEALE COMPORTA Perdita dei normali meccanismi di umidificazione e riscaldamento umidificazione o posizionamento di filtri irobach) SI PUO QUINDI AFFERMARE CHE

19 Una scorretta gestione da parte dell infermiere puo portare a gravi conseguenze a breve medio e lungo termine con compromissione del processo di guarigione e porre le basi per un coping inefficace per il paziente che sara dimesso con la cannula GESTIONE CORRETTA CORRETTA GESTIONE (medicazione controllo ecc.. vedi IO) DELLO STOMA TRACHEALE, ADEGUATE CUFFIATURE POTENZIALI PROBLEMI CAUSATI DA UNA SCORRETTA GESTIONE INFEZIONE, AB INGESTIS,ISCHEMIE DELLA PARETE DELLA TRACHEA. UTILIZZO DI CANNULE CON CONTROCANNULA UMIDIFICAZIONE ASPIRAZIONE TRAMITE SONDINI (vedi IO) CONTROLLI ENDOSCOPICI CORRETTO UTILIZZO DEL CIRCUITO DEL VENTILIATORE,DEI MUONTH CAMBIO COSTANTE DEI FILTRI E ACCURATO CONTROLLO DELLA POSIZIONE DELLA CANNULA, CONTROLLI ENDOSCOPICI. OSTRUZIONI INFEZIONE DELLE VIE AEREE DECANULAZIONE ACCIDENTALE, DIFFICOLTA RESPIRATORIE, AUMENTO DI PRESSIONE DI VENTILAZIONE, RIDUZIONE DEI VOLUMI E OSTRUZIONE ALL ASPIRAZIONE INFEZIONI

20 SOSTITUZIONE DELLA CANNULA TRACHEALE La sostituzione di una cannula tracheale in una tracheotomia è un momento molto delicato; in particolare al primo cambio di cannula vi è la possibilità di diverse complicanze in quanto il tunnel tracheostomico non si è ancora ben stabilizzato E MOLTO IMPORTANTE CONOSCERE QUALI INDICAZIONI HANNO PORTATO IL PAZIENTE ALLA TRACHEOTOMIA E QUALI SONO LE EVENTUALI COMPLICANZE CHE SI POTREBBERO VERIFICARE. Fondamentale importanza riveste la pulizia dello stoma, soprattutto se ancora in fase di cicatrizzazione, che dovrà essere frequentemente medicato e deterso con soluzione disinfettante e mantenuto il più possibile asciutto onde evitare infezioni e decubiti che favoriscono la formazione di tessuto di granulazione peristomale I.O. SOST. CANNULA

21 ASPETTI PSICOLOGICI E COMUNICAZIONE NON POSSIAMO DIMENTICARE CHE PER IL NOSTRO ASSISTITO AVERE UNA TRACHEO PUÒ ESSERE MOLTO TRAUMATICO Necessiterà di supporto, rassicurazione ed educazione non solo per il paziente ma anche per la famiglia Nel caso di un pz straniero ci avvaliamo della collaborazione di mediatori culturali Occorrerà collaborare con il paziente per ricercare modi di comunicare alternativi (labiale, lavagnette ) Procurare stimoli creando scansioni temporali e invitandolo alla lettura dei giornali in quanto l ambiente della terapia semi intensiva può causare deprivazione sensoriale

22 LA BRONCOSCOPIA La broncoscopia permette la visualizzazione diretta delle vie aeree superiori e dell'albero tracheobronchiale, il campionamento delle secrezioni e delle cellule del tratto respiratorio e la biopsia delle vie aeree, del polmone e delle strutture mediastiniche.

23 LA BRONCOSCOPIA IN UTSIR SI PUO CONSIDERARE UNA PROCEDURA INDISPENSABILE PER RISOLVERE SITUAZIONI SPESSO CRITICHE Metodica con valenze sia diagnostiche che terapeutiche INDICAZIONI DIAGNOSTICHE PATOLOGIA INFETTIVA (BAL) EMOTTISI QUADRI RADIOLOGICI PATOLOGICI CONTROLLO POSIZIONE TUBI TRACHEALI INDICAZIONI TERAPEUTICHE RIPRISTINO DELLA PERVIETA BRONCHIALE (TAPPI MUCO COAGULI ECC) EMOTTISI RIMOZIONE CANNULA TRACHEOSTOMICA

24 L ATELETTASIA DI RECENTE INSORGENZA, RAPPRESENTA UNA DELLE CAUSE PIÙ FREQUENTI DI RICHIESTA DI BRONCOSCOPIA IN TERAPIA INTENSIVA. LE CAUSE: INDICAZIONE TERAPEUTICA Formazione di tappi di muco per secrezioni dense Ristagno di secrezioni per scarsa clearance mucociliare, tosse inefficace o corpi estranei Se non trattate adeguatamente e tempestivamente possono provocare una alterazione degli scambi gassosi con grave ipossiemia e aumento del lavoro respiratorio. LA BRONCOSCOPIA VIENE ESEGUITA ALLO SCOPO DI FARE UNA DIAGNOSI PRECISA E RIMUOVERE SE POSSIBILE LA CAUSA DELL ATELETTASIA. IN CASO DI RISTAGNO DI MUCO SI ESEGUONO LAVAGGI RIPETUTI CON RIMOZIONE DELLE SECREZIONI DENSE E RIVENTILAZIONE DEL PARENCHIMA PRIMA NON AREATO. Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva Bronchoscopy in intensive care units Nicola Facciolongo Roberto Piro*Francesco MenzellaClaudia CastagnettiLuigi Zucchi

25 LE INFEZIONI RESPIRATORIE, SPECIE NEL PAZIENTE CRITICO E NELL OSPITE IMMUNOCOMPROMESSO, SONO UNA DELLE CONDIZIONI IN CUI L UTILIZZO DELL ESAME ENDOSCOPICO ASSUME UN RUOLO FONDAMENTALE E SPESSO IRRINUNCIABILE. INDICAZIONE DIAGNOSTICA Le polmoniti associate a ventilazione (VAP) sono definite come infezioni parenchimali del polmone il cui agente eziologico non era presente o in incubazione al momento di inizio della ventilazione meccanica, della quale rappresentano una complicanza comune. La metodica di gran lunga più utilizzata negli ultimi anni è il BAL che ci fornisce anche molte informazioni di carattere citologico, che e possono essere rilevanti per la diagnosi differenziale fra le VAP e altre e patologie non infettive come ARDS, danno alveolare diffuso, emorragie alveolari, pneumopatie da farmaci, pneumopatie interstiziali, ecc). Puo essere associato alla BIOPSIA TRANSBRONCHIALE Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva Bronchoscopy in intensive care units Nicola Facciolongo Roberto Piro*Francesco MenzellaClaudia Castagnetti Luigi Zucchi

26 DURANTE LA BRONCOASPIRAZIONE SI VERIFICANO NEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A ESAME ALTERAZIONI FISIOPATOLOGICHE QUALI Aumento delle resistenze e delle pressioni nei bronchi e nella trachea causa la riduzione del lume in concomitanza con la ventilazione Incremento della pressione sistolica e delle aritmie Riduzione della SPO2del 2-5% o del 15% in un BAL Per garantire la maggior sicurezza del paziente aumenteremo l erogazione l di O2 valutando frequentemente saturazione e F.C. e utilizzeremo dispositivi con mounth a T per poter evitare il più possibile perdite Potremo instillare soluzioni di lidocaina per evitare broncospasmo e se il paziente vive l esame l con molta ansia infondere sempre su O.M. benzodiazepine come es MIDAZOLAM. (ANTAGONISTA ANEXATE) I.O. BRONCO IN UTSIR linee guidea A.I.P.O. procedura aziendale, PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA, CASALINI.

27

28

29

30 RIMOZIONE DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA PROTOCOLLI DI DECANNULAZIONE E ESAMI BRONCOSCOPICI Nei pazienti in cui è stata praticata una tracheotomia temporanea è molto importante ristabilire precocemente la ripresa della respirazione fisiologica anche in presenza della cannula tracheale; questo per ridurre il più possibile i tempi di permanenza della cannula una volta cessata la sua utilità permettendone, appena possibile, la rimozione senza rischi. IL PROBLEMA DI DECANNULARE I PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATI, SPECIE NELLE TRACHEOTOMIE TEMPORANEE, È MOLTO DIFFUSO; NON INFREQUENTI SONO LE COMPLICANZE CHE POSSONO INSORGERE IN PAZIENTI CHE SONO STATI TRACHEOSTOMIZZATO INTUBATI PER TEMPI PROLUNGATI. COMPLICANZE Stenosi tracheale Tracheomalacie Fistole Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva Bronchoscopy in intensive care units Nicola Facciolongo Roberto Piro*Francesco MenzellaClaudia CastagnettiLuigi Zucchi

31 RIMOZIONE DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA PROTOCOLLI DI DECANNULAZIONE E ESAMI BRONCOSCOPICI Al momento della decannulazione vi possono essere complicanze, come distress respiratorio Fallimenti alla decannulazione. alterazioni alla pervietà tracheale nel 50% dei casi (RUMBAK) SI È INSERITO NEI PROTOCOLLI DI DECANNULAZIONE L ESAME ENDOSCOPICO CHE DEVE VALUTARE LA PERVIETÀ DELLA TRACHEA TRAMITE L ESAME BRONCOSCOPICO SI VALUTA Pervietà della trachea Presenza di eventuali stenosi Paralisi delle corde vocali Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva Bronchoscopy in intensive care units Nicola Facciolongo Roberto Piro*Francesco MenzellaClaudia CastagnettiLuigi Zucchi

32 IL PAZIENTE CANDIDATO ALLA RIMOZIONE DELLA CANNULA SARA VALUTATO ATTRAVERSO L OSSERVAZIONE DI Patologie di base o associate Grado di autonomia respiratoria e funzionale Tecnica di esecuzione della tracheo Frequenza delle broncoaspirazioni Tipo di cannula e sua gestione Tipo di alimentazione Ossigeno terapia Realta sociale e famigliare del paziente Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva Bronchoscopy in intensive care units

33 PROTOCOLLO DI DECANNULAZIONE Stabilita clinica Tosse ok Deglutizione efficace Weaning completo e drive respiratorio Esame endoscopico (no stenosi) Decannulazione IN QUESTA FASE E E FONDAMENTALE IL RUOLO INFERMIERISTICO NELLA RACCOLTA DATI RISPETTO ALLE CONDIZIONI DEL NOSTRO PAZIENTE Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva Bronchoscopy in intensive care unit Nicola Facciolongo Gestione delle vie aeree primo forum area interventistica Parma 2009

34 RIMOZIONE CANNULA TRACHEOSTOMICA DURANTE LE ORE PRIMA DELLA DECANNULAZIONE OSSERVEREMO Una buona pervietà laringo tracheale, assenza di dispnea per 24/48 ore L assenza di AB INGESTIS Un meccanismo di deglutizione sufficiente Una buona ripresa della capacità di espettorazione Assenza di segni di infezione polmonare Assenza di stenosi tracheali (allarmi del ventilatore) Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva Bronchoscopy in intensive care units Nicola Nicola Facciolongo Gestione delle vie aeree primo forum area interventistica Parma 2009

35 RIMOZIONE CANNULA TRACHEOSTOMICA Per valutare la deglutizione effettueremo la prova del BLU DI METILENE Dopo aver somministrato il colorante tramite il cibo si controlla la presenza di eventuale colorante nel materiale aspirato. Spesso si eseguono prove di deglutizione (acqua- gel) visionando il paziente con il broncoscopio avvalendosi della collaborazione di un otorino. Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva Bronchoscopy in intensive care units Nicola Nicola Facciolongo Gestione delle vie aeree primo forum area interventistica Parma2009

36

37 Come è gia stato spiegato nel capitolo accreditamento è in fase di attuazione una cartella clinica medico infermieristica integrata informatizzata. ALL INTERNO DI QUESTA CARTELLA SARÀ PRESENTE UN ARCHIVIO PER LA RACCOLTA DATI DEI PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATI CHE SERVIRÀ COME STRUMENTO PER PROGETTI DI MIGLIORAMENTO. archivio dati tracheo

38 La gestione di un paziente tracheostomizzato non può prescindere da un supporto emotivo. Il malato che porta la tracheo (in modo particolare coloro i quali si trovano in questa situazione per la prima volta) ha molte e comprensibili paure e un atteggiamento professionale in concomitanza con una propensione all accoglienza accoglienza e all ascolto ascolto può alleviare la tensione e favorire il cammino di guarigione o di adattamento ad una nuova situazione del paziente del quale siamo responsabili e che siamo chiamati ad assistere.