Università degli Studi di Urbino Carlo Bo. Facoltà di Scienze Motorie. Corso di Laurea Magistrale in: Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute

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1 Università degli Studi di Urbino Carlo Bo Facoltà di Scienze Motorie Corso di Laurea Magistrale in: Scienze motorie per la Prevenzione e la Salute Rieducazione a secco LA SPALLA Prof.ssa Florence Di Muro Capsulite adesiva Capsulite retrattile, capsulite adesiva, spalla rigida, spalla contratta, spalla congelata (frozen shoulder) Zuckermann (1993): condizione di incerta causa caratterizzata da una significativa restrizione della motilità attiva e passiva che subentra in assenza di anomalie intrinseche conosciute della spalla Neviaser focalizza l attenzione sulla capsula anteriore, la quale mediante una sinovite cronica provoca un attiva proliferazione fibroblastica con aumento della produzione di collagene e successiva contrattura dello strato capsulare sottostante, perdita di elasticità e volume articolare ridotto 1

2 Eziologia Primitiva Varie teorie: autoimmune, dismetabolica, neurologica, endocrina, psicologica e tra le forme secondarie si sono considerate implicazioni infettive (HIV), da farmaci (fenobarbital, antisecrettori gastrici) o da utilizzo di strumenti chirurgici come le radiofrequenze Eziologia Rigidità secondaria ad altre cause: infiammazione della cuffia dei rotatori; presenza di calcificazioni tendinee; fase acuta di dolore di spalla; trauma diretto alla spalla senza lesione di alcuna struttura, conseguenza di una lussazione glenoomerale; frattura di clavicola con conseguente immobilizzazione; fratture diverse a livello dell arto superiore, seguite da immobilizzazione; conseguenza di un intervento chirurgico, seguito da una situazione di iperprotezione dell arto da parte del paziente o di una successiva riabilitazione non condotta secondo i giusti criteri; assunzione di una particolare categoria di farmaci o innalzamento di alcuni valori ematici 2

3 Evoluzione Sul carattere di benignità della malattia e sul suo decorso autolimitante qualche autore non è d accordo: a lungo termine circa il 10% dei pazienti lamenta ancora impotenza funzionale della spalla (Harris) Uno degli scopi dell ortopedico è capire se sia possibile modificare il decorso di tale patologia accorciando il periodo di infermità valutato intorno ai 6 mesi - 1 anno o maggiore in pazienti dismetabolici (es diabetici) Diagnosi Solitamente è clinica 3

4 Attenta anamnesi Depongono per una forma primaria: pazienti di sesso femminile, da 40 a 60 anni di età, personalità depressivo ansioso, mancanza di traumi. Fattori legati a forme dismetaboliche o endocrine generalmente coinvolgono entrambe le spalle. Il lato non dominante presenta gradi di rigidità più marcata rispetto al lato dominante il quale è più spesso colpito da forme secondarie a tendinopatie della cuffia dei rotatori. Esame obiettivo Ispezione cutanea (presenza di cicatrici chirurgiche, deformità, retrazioni sottocutanee) Allineamento delle spalle, eventuali contratture o ipo/atrofie muscolari Motilità attiva e passiva (su tutti i piani, preferibilmente valutata da supini sul lettino per evitare che la rotazione scapolare possa falsare l esame) evidenziando eventuali scrosci articolari (la normale lassità della capsula posteriore permette alla testa omerale di rimanere centrata nella glenoide durante l anteposizione della spalla; se tale struttura è retratta, il movimento di flessione porterà la testa omerale contro la porzione antero-inferiore dell acromion causando o peggiorando una sindrome da attrito sottoacromiale) Esame accurato del rachide cervicale 4

5 Resistenza capsulare Rigidità Durante la flessione passiva dell arto superiore raggiunta l ampiezza possibile, si associa un movimento di compenso della scapola; ciò corrisponde ad una messa in tensione dei tessuti interessati, capsulari e muscolo-tendinei, che rendono estremamente solidali le due strutture ossee (omero, scapola). La messa in tensione di questi tessuti si associa sempre ad un intenso dolore. Stadiazione Dal punto di vista clinico la capsulite retrattile primaria della spalla viene suddivisa in tre stadi: - I fase dolorosa (freezing), - II fase di irrigidimento progressivo (frozen) - III fase di risoluzione (thawing) Le prime due fasi vanno da 30 a 60 giorni; l ultima fase fino a 3-5 mesi in relazione anche all impegno del paziente. Porre diagnosi differenziale con altre patologie (cardiovascolari, neoplasie, neurologiche, sindromi da attrito sottoacromiale). 5

6 Trattamento Movendo dal presupposto che l articolazione sia anatomicamente integra e che il tessuto rigido, anche il più ostile sottoposto a continue e periodiche trazioni, tenda a cedere, si può affermare che a qualsiasi capsulite si può porre rimedio (come e a quale prezzo). Obiettivi Eliminare il dolore 6

7 Riduzione del dolore La terapia medica è volta principalmente a sedare il dolore, cercando di risolvere la sinovite con antiinfiammatori non steroidei (FANS) ed eventualmente terapia infiltrativa articolare con farmaci corticosteroidei introdotti nello spazio intra-articolare e sottoacromiale Il recupero dell articolarità, anche se minimo, porta a un cambiamento concreto del dolore, caratteristico di questa patologia L eliminazione del dolore consente al paziente di partecipare al programma di esercizi Obiettivi: Trattamento Eliminare il dolore Recupero dell articolarità e della funzione della spalla Programma di esercizi (precoci per prevenire rigidità più gravi) con l obiettivo di mantenere e recuperare il ROM della spalla con esercizi attivi e attivi assistiti di mobilizzazione in tutte le direzioni, associati ad esercizi graduali e delicati di stretching della capsula, sotto la guida del fisioterapista In generale la capsula risponde molto bene alla terapia fisica riabilitativa 7

8 Durante la mobilizzazione passiva nel 90% dei pazienti è possibile osservare la rottura di fibrosi capsulari Trattamento incruento La capsulite primaria di solito risponde bene ad un approccio incruento di un programma di terapia fisica riabilitativa; se questo non ha successo, per recuperare la motilità è necessario ricorrere alla mobilizzazione in narcosi. La rigidità post-traumatica o post-chirurgica è spesso resistente agli approcci non cruenti e di conseguenza può richiedere un intervento artroscopico o a cielo aperto. 8

9 Sblocco in narcosi La manipolazione in narcosi (generale o con blocco interscalenico) si rende necessaria nei pazienti che non hanno avuto miglioramenti dal trattamento incruento dopo un tempo variabile dai 4 ai 12 mesi. Complicanze sono: fratture dell omero, lussazione gleno-omerale, rottura della cuffia dei rotatori, danni al nervo radiale; controindicazioni: osteoporosi importante, recente trattamento chirurgico, pseudoartrosi. Riabilitazione post mobilizzazione in narcosi Terminato l effetto dell anestesia c è una regressione della mobilità dovuta al ritorno del dolore; il paziente deve essere sottoposto sin dal giorno successivo all intervento ad un immediato programma di stretching che comprende la mobilizzazione su tutti i piani, terapia fisica e un programma di esercizi da svolgere a casa. In questo modo il paziente è in grado di recuperare la completa funzionalità dell arto (da 1 a 3 mesi). Il percorso rieducativo è comunque lungo e doloroso, il paziente necessita di continui incoraggiamenti, aiuto psicologico e sicurezza. 9

10 Artroscopiche Tecniche chirurgiche Release dell intervallo dei rotatori (debridement sinoviale, sezione dei legamenti coraco-omerale e gleno-omerale superiore), associato a gentili manipolazioni; release capsulare antero-posteriore completo. Intervento a cielo aperto Trattamento post-chirurgico Dal primo giorno dopo l intervento, (rimosso il catetere infusionale), inizia la fkt passiva Dal primo al 15 giorno il paziente manterrà il braccio al collo e continuerà con la fkt passiva su tutti i piani Dal 15 giorno in poi si assocerà la fkt attiva 10

11 Trattamento post-chirurgico Il rinforzo muscolare è rimandato fino a quando non sia stata recuperata l intera escursione motoria. Il trattamento post-operatorio prevede esercizi di mobilizzazione passiva e attiva-assistita, con limitazione nell extrarotazione e nell intrarotazione durante le prime 4-6 settimane dopo l intervento per proteggere il tendine del muscolo sottoscapolare. Esiti Un recupero completo della patologia non conduce a recidive di capsulite. Dopo alcuni anni si sono verificati episodi di tendinite o lesioni della cuffia. Per questo motivo, di solito è bene consigliare ai pazienti un continuo e periodico Stretching capsulare rinforzo con elastici dei muscoli protettori della gleno-omerale 11

12 Stretching capsula posteriore Stretching capsula inferiore 12

13 Stretching capsula anteriore Protesi di spalla Rappresenta un presidio terapeutico di recente acquisizione sia per il trattamento delle patologie degenerative che per quelle traumatiche 13

14 Protesi di spalla L impianto protesico dovrebbe rispondere a tre esigenze: - eliminare il dolore - ripristinare la funzione - durare nel tempo Per far ciò è necessario: - ripristinare l anatomia ossea attraverso una corretta geometria protesica - ripristinare il corretto funzionamento e la validità della cuffia dei rotatori - evitare l attrito tra le superfici articolari 14

15 Protesi di spalla Le indicazioni devono essere correttamente fondate I pazienti devono essere ben motivati perché l intervento chirurgico risulta complesso, il dolore post-operatorio può essere presente per molti giorni e la riabilitazione può essere lunga e complessa La spalla è un articolazione più complessa di anca e ginocchio per via dell estrema variabilità della geometria, del sottile equilibrio dei legamenti e del ruolo di bilancia della cuffia dei rotatori Enorme varietà di processi patologici 15

16 Patologia degenerativa trattabile con sostituzione protesica - Artrosi gleno-omerale centrata (o osteoartrosi primitiva) (determina: limitazione della mobilità gleno-omerale, abnorme contatto articolare, appiattimento della testa omerale con osteofitosi secondaria, assenza di rottura della cuffia dei rotatori; successivamente usura della glena fino alla sublussazione posteriore) - Artrosi gleno-omerale eccentrica (per definizione è associata ad una grande rottura non riparabile della cuffia dei rotatori che determina un conflitto sottoacromiale e quindi una grave alterazione gleno-omerale) - Poliartrite reumatoide (spesso accompagnata da cattiva qualità dell osso) Protesi inversa In caso di artrosi eccentrica viene impiantata una protesi inversa la medializzazione e l abbassamento del centro di rotazione protesica controllano le forze di scollamento e danno stabilità a tutto il sistema protesico 16

17 Protesi inversa Formata da quattro componenti: metaglena, glenosfera, componente omerale divisa in due parti: la parte diafisaria e quella metafisoepifisaria che si avvita nella precedente 17

18 - Necrosi encefalica Altre cause di protesi l osteonecrosi è definita come la morte circoscritta di un segmento osseo; eziologia spontanea o idiopatica con cause sconosciute o è secondaria a varietà di fattori noti (corticosteroidi, radioterapia, alcolismo, condizioni post-traumatiche) la sola controindicazione assoluta alla sostituzione protesica è l osteonecrosi con infezione attiva, altre controindicazioni sono: deficienze del deltoide e della cuffia dei rotatori e artropatie neuropatiche - Esiti di artrite settica per la protesizzazione è necessaria la scomparsa degli effettivi segni radiologici e la negativizzazione dei marker sierologici dell infezione; Altre cause di protesi - Esiti di lussazione dovuto ad episodi ripetuti di lussazione o ad esiti degli interventi per riparazione di una spalla instabile - Fratture prossimali dell omero scomposte a 4 frammenti e le fratture-lussazioni 18

19 Precoci: Complicanze Infezioni, fratture intraoperatorie, lesioni nervose, dislocazioni (rare) Tardive: Insufficienza della cuffia dei rotatori, instabilità, ossificazioni ectopiche, radiolucenza glenoidea, radiolucenza omerale Altre: medializzazione della protesi, impianto protesico troppo basso o alto, eccessiva retrotorsione della calotta cefalica, fratture periprotesiche Trattamento riabilitativo: premesse La riparazione delle tuberosità in modo anatomico rappresenta il segreto della riuscita di una protesi di spalla per frattura, riparate in modo anatomico e con la giusta tensione. Le forze di reazione articolari sono pari al peso corporeo dell individuo in un abduzione di

20 Trattamento post-operatorio Mobilizzazione precoce solo quando la riparazione delle tuberosità è stabile, trattandosi di frammenti ossei di grande taglia Quando le tuberosità sono pluriframmentate e i pazienti sono anziani, e osteoporotici, la mobilizzazione precoce non è possibile Pz immobilizzati con tutore per 15gg poi inizio mobilizzazione passiva Trattamento riabilitativo Obiettivi Recupero dell articolarità Recupero della forza - protesi anatomica rinforzo secondo schema - protesi inversa rinforzo deltoide Recupero della massima funzionalità possibile Educazione del paziente 20

21 Articolazione acromion-claveare La clavicola (primo osso che forma centro di ossificazione ed è l unico osso lungo ad andare incontro a un ossificazione intramembranosa) connette il tronco al cingolo scapolare e all arto superiore, ha una conformazione a doppia S se osservata dall alto, diritta se osservata dal davanti, con una sezione che passa dalla forma piatta lateralmente ad una forma tubolare medialmente La clavicola 21

22 Richiami anatomici La porzione sternale della clavicola è caratterizzata da un area di contatto articolare poco estesa e da robuste inserzioni legamentose L estremo mediale della clavicola prende contatto con la prima costa tramite il menisco intraarticolare sterno-claveare, le fibre dei legamenti costo-claveari e il muscolo succlavio 22

23 Richiami anatomici La clavicola distale è vincolata alla scapola dai legamenti coraco-claveari (l. conoide e trapezoide) e dai legamenti acromion claveari che rinforzano l articolazione acromion-claveare, coadiuvati nella porzione superiore dall inserzione delle fibre muscolari del deltoide e del trapezio. Tali fibre muscolari contribuiscono a rendere il legamento acromion-claveare superiore il più importante stabilizzatore dell articolazione. All interno dell articolazione acromion-claveare è presente un disco fibrocartilagineo che può essere completo o parziale e tende a degenerare con l età. 23

24 Lussazione acromion-claveare acuta La lussazione acromion-claveare si verifica in genere con un meccanismo traumatico diretto sull apice della spalla ed arto accostato al torace e addotto. Tali lussazioni sono state classificate in base al meccanismo traumatico e al grado di lussazione. Rockwood: Classificazione Tipo I: stiramento dei legamenti acromion-claveari, Tipo II: rottura dei legamenti acromio-claveari e stiramento dei legamenti coraco-clavicolari 24

25 Classificazione Tipo III: rottura dei legamenti acromion-claveari e coraco-clavicolari Tipo IV: rottura dei legamenti e penetrazione posteriore della clavicola nelle fibre del trapezio Classificazione Tipo V: rottura dei legamenti e delle inserzioni muscolari dei muscoli deltoide e trapezio Tipo VI: spostamento della clavicola al di sotto della coracoide 25

26 Trattamento Nelle lussazioni acromion-claveari di tipo II e III Utilizzo del bendaggio di Kenny-Howard: ha lo scopo di sostenere il peso dell arto superiore e di riportarlo, in alto, nella corretta posizione. Va portato per 3 settimane RX di controllo dopo circa 7 giorni per verificare la corretta riduzione della lussazione. Non è previsto un trattamento chirurgico. Immobilizzazione Kenny-Howard 26

27 Trattamento La lussazione di III grado controverso (trattamento incruento o cruento?) Utilizzo del bendaggio di Kenny-Howard nell immediato post-trauma Radiografia di controllo subito dopo la riduzione e a distanza di 7 giorni dal trauma: se la lussazione appare ridotta, trattamento incruento se si dimostra irriducibile per la presenza di tessuti molli che si interpongono (menisco o porzioni di capsula articolare e di legamento acromion-claveare), trattamento chirurgico Interventi chirurgici Serie di interventi raggruppabili in due gruppi: ricostruzioni acromion-claveari intra-articolari (temporanea artrodesi con fili di Kirschner, chiodi di Steinmann) ricostruzioni coraco-clavicolari extra-articolari (riduzione della lussazione con stabilizzazione coraco-clavicolare). 27

28 Trattamento riabilitativo Sintesi mantenuta per 40 giorni ma terapia riabilitativa al di sotto dell orizzontale già dal 20 giorno A 40 giorni, dopo la rimozione dei fili viene concesso il movimento attivo in piscina riabilitativa Dal 60 giorno sono concessi i movimenti attivi anche al di sopra del capo Lussazione acromion-claveare inveterata Una lussazione acromion-claveare inveterata può dare origine a diversi quadri patologici a seconda della lesione iniziale e quindi dei legamenti interessati dalla lesione iniziale, con dolore, difetti posturali e sindrome da attrito secondaria alla caduta dell arto superiore non più sostenuto dalla clavicola e allo spostamento in avanti della scapola. 28

29 Trattamento Prevede terapia fisica (laser) terapia infiltrativa all interno dell articolazione per eliminare la componente dolorosa esercizi a pendolo recupero progressivo dell articolarità sempre una fase di potenziamento muscolare di abbassamento della testa omerale per tentare di eliminare la sindrome da attrito secondaria e potenziamento del trapezio e del deltoide posteriore Sintomatologia Test dell adduzione forzata in orizzontale: porta la porzione distale della clavicola in conflitto con l acromion e scatena una sintomatologia dolorosa 29

30 Gesti associati Sindrome da conflitto: trattamento artroscopico o artrotomico che prevede un acromioplastica, una resezione clavicolare distale e una valutazione accurata della cuffia. Il percorso riabilitativo verrà adeguato al trattamento chirurgico eseguito Esercizi Esercizi pendolari Lasciar cadere il braccio in posizione rilassata Eseguire delle rotazioni del braccio in senso orario ed antiorario o delle oscillazioni avanti-indietro, destra-sinistra 30

31 Esercizi Esercizio per la flessione Disteso supino, ginocchia piegate Impugnare una bacchetta ad arti superiori distesi Elevare la bacchetta guidando il movimento con l arto sano Mantenere la posizione raggiunta Esercizi Esercizio per la flessione appoggiare la mano su una parete con gomito piegato far scivolare la mano verso l alto distendendo il gomito, avvicinando il petto alla parete Mantenere la posizione raggiunta 31

32 Esercizi Esercizio per la flessione appoggiare le mani su un sostegno flettere il busto in avanti mantenendo gli arti inferiori distesi Mantenere la posizione raggiunta Esercizi Esercizio per l estensione appoggiare le mani su un sostegno. Piegare le ginocchia, mantenendo eretto il busto Mantenere la posizione raggiunta 32

33 Esercizi Esercizio per la rotazione esterna Arto superiore da mobilizzare disteso lungo il fianco con gomito flesso a 90 impugnare con la mano l estremità della bacchetta, con l altra mano spingere verso l esterno Mantenere la posizione raggiunta Esercizi Esercizio per la rotazione interna Arti inferiori leggermente flessi, mano appoggiata al muro spostare il busto verso l esterno Mantenere la posizione raggiunta 33

34 Test di valutazione Isocinetica Elettromiografia Analisi cinematica Test isometrico 34