Il finanziamento della sanità pubblica tra federalismo fiscale e fabbisogni standard

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1 Laboratorio di organizzazione ed economia sanitaria VII edizione Tavola rotonda La sostenibilità etica, culturale, economica e ambientale della medicina Università di Brescia, 25 febbraio 2011 Il finanziamento della sanità pubblica tra federalismo fiscale e fabbisogni standard Alberto Zanardi Università di Bologna & Econpubblica-Università Bocconi 1

2 Sanità: profili finanziari fondamentali Spesa per sanità (pubblica+privata) crescente in % Pil tra paesi e nel tempo In Italia negli ultimi 20 anni la componente pubblica è stata (moderatamente) crescente in % Pil (+ 1 punto percentuale, oggi 6,8%) Ssn è uno dei più rilevanti settori di intervento del bilancio pubblico in Italia: 14% della spesa pubblica totale 2

3 Spesa sanitaria totale in % del Pil Total expenditure on health as a share of GDP,2007(OECD) OECD Mexico Korea Poland Czech Republic Hungary Ireland Slovak Republic Finland United Kingdom Spain Italy Norway Australia New Zealand Sweden Iceland Greece Denmark Canada Austria Germany Switzerland France United States

4 Spesa sanitaria totale in % del Pil (Oecd 2009) SHI (Austria; Francia; Germania) NHI (paesi scandinavi) United Kingdom Spain Italy 4

5 5

6 Spesa e finanziamento del Ssn mln euro Fig. 3 - Finanziamento e spesa del SSN. Anni , ,000 Eurocorrenti 100,000 95,000 90,000 85,000 80,000 75,000 Spesa Disavanzo Finanziamento Euro '2000 Spesa Disavanzo Finanziamento 70,000 65,000 60,

7 Il SSN: profili fondamentali Responsabilità di spesa decentrata (Regioni) Rilevanti differenze territoriali nelle capacità fiscali regionali destinate al finanziamento della sanità (Irap + addizionale Irpef) Standard minimi (LEA) fissati a livello centrale sui servizi sanitari da garantire dalle Regioni in misura omogenea sul territorio nazionale Sistema di perequazione verticale attuato dal governo centrale per garantire il finanziamento integrale dei fabbisogni di spesa a livello regionale forte redistribuzione interregionale realizzata dal SSN 7

8 Il SSN nella riforma del federalismo fiscale La riforma in corso delle relazioni finanziarie intergovernative conferma, e anzi rafforza, questi assetti istituzionali La riforma del Titolo V della Costituzione (2001) La legge delega sul federalismo fiscale (2009) Lo schema di decreto legislativo sul federalismo regionale e provinciale (fabbisogni standard del settore sanitario) (attualmente in discussione in Parlamento) 8

9 La riforma costituzionale del Titolo V: art. 117 Ripartizione delle materie tra le competenze legislative di Stato e Regioni Competenze esclusive dello Stato perequazione delle risorse finanziarie (lettera e) determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale (lettera m) funzioni fondamentali di Comuni, Province e Città metropolitane (lettera p) Competenze concorrenti Stato-Regioni (alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principî fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato) istruzione, salva l autonomia delle istituzioni scolastiche e con esclusione della istruzione e della formazione professionale tutela della salute armonizzazione dei bilanci pubblici e coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario Competenze esclusive delle Regioni: su ogni altra materia non esplicitamente inclusa nelle categorie precedenti 9

10 La riforma costituzionale del Titolo V: art. 119 (1) I Comuni, le Province, le Città metropolitane e le Regioni hanno autonomia finanziaria di entrata e di spesa hanno risorse autonome. Stabiliscono e applicano tributi ed entrate propri, in armonia con la Costituzione e secondo i principi di coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario. Dispongono di compartecipazioni al gettito di tributi erariali riferibili al loro territorio 10

11 La riforma costituzionale del Titolo V: art. 119 (2) La legge dello Stato istituisce un fondo perequativo, senza vincoli di destinazione, per i territori con minore capacità fiscale per abitante (comma 3) Le risorse derivanti dalle fonti di cui ai commi precedenti consentono ai Comuni, alle Province, alle Città metropolitane e alle Regioni di finanziare integralmente le funzioni pubbliche loro attribuite (comma 4) 11

12 La riforma costituzionale del Titolo V: art. 119 (3) Richiamo a 2 principi perequativi potenzialmente contradditori: Perequazione delle capacità fiscali trasferimenti che integrano i gettiti fiscali dei territori con basi imponibili per abitante più limitate (senza tener conto delle eventuali differenze nei bisogni delle popolazioni dei diversi territori) Perequazione dei fabbisogni trasferimenti perequativi tali da finanziare integralmente le funzioni pubbliche attribuite a ciascun Ente decentrato (valutate a costi standard) Enfatizzare il principio della capacità fiscale oppure quello del fabbisogno porta a letture divergenti della portata della perequazione interregionale 12

13 La legge delega sul federalismo fiscale: principi generali Sistemi di finanziamento/perequazione differenziati a seconda delle materie In particolare: tutela 1) dei livelli essenziali delle prestazioni e 2) delle funzioni fondamentali degli Enti locali Regioni 1) per le spese regionali relative ai LEP (art. 117, c.2, lettera m) (circa il 75% dell attuale spesa corrente delle Regioni) come sanità, istruzione e assistenza tutela finanziaria forte: perequazione sui fabbisogni standard integrale e verticale 2) per le spese regionali con portata equitativa minore (spese autonome ) tutela finanziaria più debole: perequazione sulla capacità fiscali incompleta (orizzontale) 13

14 La legge delega sul federalismo fiscale: il finanziamento delle funzioni regionali LEP Soppressione di tutti i trasferimenti statali alle Regioni diretti al finanziamento sia delle spese relative alle funzioni essenziali sia di quelle relative alle funzioni autonome Per le spese relative alle funzioni regionali LEP: 1) determinazione secondo i fabbisogni standard di ciascuna Regione risultati dai LEP valorizzati agli associati costi standard di fornitura con superamento della spesa storica 2) finanziamento mediante il gettito, valutato ad aliquota e base imponibile uniformi, di tributi propri regionali derivati (tra cui, in una fase transitoria, l IRAP), dell addizionale regionale all IRPEF, della compartecipazione regionale all IVA, nonché con quote specifiche del fondo perequativo (trasferimenti) in modo tale da garantire il finanziamento integrale in ciascuna Regione 14

15 Quali fabbisogni standard? Affrancamento (graduale) dalla spesa storica e riferimento a misure oggettive di bisogno e a valutazioni del costo standard delle prestazioni erogate razionalità alla distribuzione territoriale delle risorse pubbliche, limite al finanziamento pubblico Ma quali fabbisogni standard? a) Indici di fabbisogni relativi: aggregazione di fattori rilevanti per spiegare la variabilità territoriale di domanda e costi di produzione dei servizi decentrati (fattori demografici, socio-economici, territoriali, ecc.) pesati con pesi determinati ad hoc o valutati statisticamente a partire da dati di spesa effettiva. Utilizzo di questi indicatori per ripartire tra enti un fondo deciso esogenamente sulla base delle compatibilità macro-finanziarie (approccio top-down) Pro: programmabilità delle risorse; requisiti informativi relativamente limitati Contro: rischio di divari bisogni-finanziamento b) Paniere di prestazioni standard (Lep, standard di servizio, standard nazionali) identificate centralmente e valorizzate secondo un costo unitario efficiente (o medio) (approccio bottom-up) Pro: tutela dei diritti di cittadinanza Contro: forti requisiti informativi; determinazione endogena dell ammontare complessivo delle risorse finanziarie, aggiustamenti per assicurare coerenza tra il finanziamento necessario per la fornitura del paniere e il vincolo di bilancio aggregato 15

16 Il decreto sulla fiscalità regionale e provinciale e sui fabbisogni standard in sanità Determinazione dei fabbisogni standard in sanità Si segue chiaramente un procedimento top-down (sostanzialmente analogo a quanto previsto dal Patto per la salute Intesa Stato-Regioni ) il fabbisogno sanitario nazionale standard è determinato in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica il fabbisogno sanitario nazionale standard viene ripartito in 3 macrolivelli assistenziali: 5% all assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro 51% all assistenza distrettuale 44% all assistenza ospedaliera per ottenere il finanziamento della singola regione per ciascuna macroarea si applica al fabbisogno sanitario nazionale standard il rapporto tra il fabbisogno sanitario standard della regione determinato come sotto e la somma dei fabbisogni sanitari regionali standard 16

17 Il decreto sulla fiscalità regionale e provinciale e sui fabbisogni standard in sanità Calcolo del fabbisogno regionale standard si individuano 3 regioni benchmark scelte dalla Conferenza Stato-Regioni tra le 5 - individuate da MS e MEF - che abbiano garantito i Lea in condizione di equilibrio economico (comprese le entrate proprie regionali effettive) e in condizioni di efficienza e appropriatezza per ciascuna regione benchmark e per ciascuna macrolivello si calcola la spesa pro-capite pesata (cd costo standard) come rapporto tra la spesa storica (= finanziamento) e la popolazione pesata con la struttura per età (spesa depurata da mobilità, sforzo fiscale, prestazioni superiori ai Lea; pesi uguali a quelli usati per la determinazione del fabbisogno sanitario relativo al secondo esercizio precedente a quello di riferimento) per ciascun macrolivello viene calcolato il costo standard (procapite) come media semplice tra le 3 regioni benchmark della loro spesa pro-capite pesata per ciascuna regione e per ciascun macrolivello viene calcolato il fabbisogno sanitario standard come prodotto tra il costo standard per la rispettiva popolazione pesata 17

18 Il decreto sulla fiscalità regionale e provinciale e sui fabbisogni standard in sanità I punti a favore il procedimento top-down garantisce il rispetto delle compatibilità macroeconomiche e dei vincoli di finanza pubblica il procedimento di determinazione dei fabbisogni standard appare ragionevolmente gestibile se la scelta delle regioni benchmark individuerà quelle che realmente garantiscono i Lea in condizioni di appropriatezza e con i costi più bassi, si evidenzieranno potenziali risparmi di spesa rispetto al fabbisogno nazionale storico che, in un ottica dinamica, potranno essere utilizzati o a riduzione della spesa aggregata o per potenziare i Lea e/o migliorare il mix di servizi nelle regioni in ritardo su alcuni Lea (per esempio assistenza specialistica e RSA in sostituzione dei ricoveri ospedalieri) 18

19 Il decreto sulla fiscalità regionale e provinciale e sui fabbisogni standard in sanità Le criticità il metodo top-down rispetta il dettato della legge delega? La determinazione del fabbisogno nazionale avviene indipendentemente dal calcolo dei fabbisogni regionali standard i dati dei consumi per classi di età sono disponibili per assistenza ospedaliera, farmaceutica e specialistica ambulatoriale, non per le altre aree non è giustificato applicare la pesatura per età a tutte le voci di assistenza sanitaria si rinuncia del tutto ad altri criteri di pesatura che non sia la struttura per età, come l indice di deprivazione sociale, che implicano una variabilità dei bisogni sanitari a parità di struttura per età della popolazione la determinazione annuale dei fabbisogni standard fa venire meno la certezza circa le risorse a disposizione e con essa la possibilità per Stato e Regioni di programmare su un orizzonte pluriennale la spesa la procedura di revisione a regime dei criteri di calcolo di costi e fabbisogni standard resta indeterminata non ci sono indicazioni circa la fase di transizione, se non prevedere che i nuovi criteri saranno applicati a partire dal

20 Redistribuzione interregionale del SSN e federalismo A quale livello verranno fissati i fabbisogni standard comunque da finanziare? La capacità perequativa del SSN dipenderà criticamente da: vincoli macroeconomici sull ammontare complessivo di risorse per il bilancio pubblico scelte sul ruolo dell intervento pubblico (pubblico-privato in sanità) portata perequativa riconosciuta al sistema di equalizzazione interregionale (se ampia autonomia fiscale accordata a livello regionale, incentivi per le regioni ricche a sostenere bassi livelli standard allo scopo di limitare la redistribuzione a favore delle regioni povere ) 20

21 SSN: spese e finanziamenti per regioni (valori medi pro-capita , euro 2006) Gdp National Health Service Total budget Benefits Contributions Fiscal balances Fiscal balances Regional gov taxes Central gov taxes Fees Total Piemonte 27,279 1, , , Lombardia 32,314 1, , , ,425 Veneto 28,921 1, , , ,382 Liguria 25,539 1, , , ,894 Emilia-Romagna 30,818 1, , , ,806 Toscana 27,050 1, , , Umbria 23,632 1, , ,549 Marche 24,716 1, , Lazio 29,448 1, , , ,206 Abruzzo 20,745 1, , ,914 Molise 18,027 1, ,558 Campania 16,073 1, ,124 Puglia 16,376 1, ,975 Basilicata 17,225 1, ,020 Calabria 15,818 1, ,579 Italy (OSR) 25,631 1, ,

22 SSN: spese e finanziamenti per regioni (valori medi pro-capita , euro 2006) 22

23 SSN: residui fiscali (valori medi pro-capita , euro 2006) 23

24 Distribuzione regionale dei benefici, contribuzioni e residui fiscali del SSN I benefici dalla spesa del SSN in termini pro-capite sono distribuiti quasi omogeneamente tra regioni. Più bassi nelle regioni meridionali, più alti nelle regioni piccole I contributi per il finanziamento del SSN sono fortemente correlati al PIL regionale: più alti nelle regioni settentrionali, più bassi nelle regioni meridionali Di conseguenza: forti effetti redistributivi misurati dai residui fiscali del SSN 24

25 Una misura sintetica degli effetti redistributivi del SSN Redistribuzione interregionale SSN vs bilancio pubblico totale (%Pil, ) SSN Bilancio pubblico totale spesa 5.20% 22.50% spesa+finanziamento 6.90% 38.10% 25

26 Una misura sintetica degli effetti redistributivi del SSN I residui fiscali del SSN riducono in misura significativa le differenze interregionali del PIL pro-capite (6,9% del PIL): una regione con 1 euro procapite in più (in meno) della media nazionale prima dell intervento pubblico, finisce per avere, dopo l intervento del SSN 93,1 centesimi in più (in meno) della media nazionale La parte preponderante della redistribuzione realizzata dal SSN è da attribuire ai benefici dalla spesa sanitaria: i livelli di spesa sono pressoché uguali tra regioni con differenti PIL I contributi per il finanziamento del SNN giocano soltanto un ruolo minore nella redistribuzione interregionale: progressività limitata rispetto al PIL procapite dell insieme di imposte (erariali + regionali) destinate al finanziamento della sanità Per confronto il bilancio pubblico totale produce effetti redistributivi assai più ampi (39,1% del PIL), ancora soprattutto via spesa più che finanziamento. Tuttavia questi maggiori effetti redistributi rispetto al SSN sono dovuti unicamente alla differente dimensione finanziaria del SSN rispetto al bilancio pubblico totale. Infatti i benefici (le contribuzioni) sono più regressive (più progressive) nel caso del SSN rispetto al bilancio pubblico totale (0,125 vs 0,101 nel caso dei benefici; 0,037 vs 0,016 nel caso dei contributi) 26

27 Federalismo, LEA e redistribuzione interregionale del SSN Come cambierebbe la portata della redistribuzione interregionale nel caso in cui le istanze del federalismo fiscale (territorialità delle imposte) spingesse verso una riduzione dei LEA garantiti dal sistema di perequazione? Supponiamo di: ridurre ad α% il livello attuale della spesa pro-capite in ogni regione di ripartire (1- α)% della spesa complessiva tra regioni in relazione alla distribuzione interregionale dei tributi propri (rimane invariata la spesa complessiva per sanità ma si riduce la parte di spesa perequata) 27

28 Federalismo, LEA e redistribuzione interregionale del SSN Redistribuzione interregionale SSN in corrispondenza di diversi livelli dei LEP (% Pil, ) standard attuali 90% standard attuali 80% standard attuali 70% standard attuali 60% standard attuali spesa+finanziamento 6.90% 6.28% 5.65% 5.02% 4.39% 28

29 FINE PRESENTAZIONE 29