Vitiligine Terapia innovativa trapiantologica

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Virgilio Poggi
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1 Vitiligine Terapia innovativa trapiantologica Riccardo Borroni Laboratori Sperimentali di Ricerca Area Trapiantologica Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

2 Perché la terapia chirurgica? Molti pazienti con vitiligine non segmentale non rispondono alla terapia medica e alla fototerapia lesioni localizzate alle estremità (< densità dei follicoli piliferi)

3 Cosa comporta? Trapianto di melanociti Indicata quando le terapie mediche e la foto/fotochemioterapia falliscono Prima scelta terapeutica per la vitiligine stabile

4 Indicazioni Vitiligine segmentale stabile con lesioni estese Vitiligine focale stabile Vitiligine non segmentale Inattività per almeno 6 mesi 2 anni Assenza di isomorfismo reattivo (Koebner) In associazione con terapia medica e/o fototerapia

5 Taieb et al, Br J Dermatol 2013

6 Corticosteroidi topici Una applicazione al giorno bambini e adulti lesioni di estensione limitata e non localizzate al volto periodo non superiore a 3 mesi consecutivi I corticosteroidi potenti topici sono efficaci almeno quanto i corticosteroidi molto potenti topici e pertanto dovrebbero rappresentare la prima scelta il mometasone furoato e il metilprednisone aceponato presentano assorbimento sistemico trascurabile Taieb et al, Br J Dermatol 2013

7 Inibitori della calcineurina topici Tacrolimus e pimecrolimus Macrolidi immunomodulatori derivati dall ascomicina modulano l attivazione/maturazione dei linfociti T e inibiscono la sintesi di citochine (TNF-a) stimolano la migrazione e differenziamento dei melanociti sinergici ai raggi UV Non sono disponibili studi sulla loro sicurezza a lungo termine in associazione ai raggi UV ( black box FDA). Off-label nella vitiligine Taieb et al, Br J Dermatol 2013

8 Inibitori della calcineurina topici Alternativa agli steroidi topici in lesioni attive e recenti in adulti e bambini Minori effetti collaterali locali (atrofia) rispetto agli steroidi topici Il loro uso dovrebbe essere limitato a testa/collo per l assenza di prove della loro efficacia in altre sedi Due applicazioni al giorno per 6 mesi Durante il trattamento si consiglia esposizione al sole moderata ma quotidiana Se efficace, la terapia può essere prolungata per >12 mesi Taieb et al, Br J Dermatol 2013

9 Fototerapia UVB a banda stretta 311 nm Fototerapia di prima scelta per vitiligine in fase attiva e/o generalizzata Efficace almeno quanto la PUVA terapia ma meno cancerogena nel lungo periodo Fototerapia mirata (laser o luce a eccimeri 308 nm) indicata per lesioni piccole e di recente insorgenza nei bambini quando l irraggiamento di superfici più estese è controindicata (fotosensibilità, rischio di melanoma e carcinomi epidermici) Taieb et al, Br J Dermatol 2013

10 Durata della fototerapia Ad oggi non c è consenso sulla durata ottimale della fototerapia Sospensione se non avviene ripigmentazione nei primi 3 mesi o se la ripigmentazione è <25% nei primi 6 mesi Proseguita fintanto che persiste la ripigmentazione fino a 1-2 anni Sconsigliata la fototerapia di mantenimento Utili visite periodiche di controllo per identificare eventuali recidive da ritrattare Taieb et al, Br J Dermatol 2013

11 Fototerapia: sicurezza NB-UVB e fototerapia mirata sono ben tollerate Eritema reazione avversa acuta più frequente in relazione al fototipo e alla dose insorge 12-24h dopo l irraggiamento può persistere per altre 24h fino alla seduta successiva Un lieve eritema in corrispondenza delle lesioni è considerato un riferimento per la dosimetria. La fototerapia mirata provoca eritema più intenso per le maggiori dosi somministrate, ma maggiormente localizzato Si raccomanda prudenza con la fototerapia nei bambini per gli scarsi dati disponibili sulla sicurezza Taieb et al, Br J Dermatol 2013

12 PUVA terapia Seconda scelta in pazienti adulti con vitiligine generalizzata Meno efficace e meno sicura della fototerapia nel breve e lungo periodo mesi di trattamento continuativo possono essere necessari per ottenere la ripigmentazione massima Per la PUVA topica, gli psoraleni dovrebbero essere formulati come crema e a bassisima concentrazione Taieb et al, Br J Dermatol 2013

13 Terapia pulsata con steroidi sistemici Somministrazione intermittente di alte dosi di corticosteroidi che possono arrestare l attività della malattia ma non sono efficaci nella vitiligine stabile Betametasone 5-7,5 mg/die Desametasone 10 mg/die 2 giorni alla settimana per 24 settimane Efficace nell arrestare la progressione nell 88% dei pazienti Efetti collaterali (aumento ponderale, insonnia, agitazione, acne, dismenorrea, ipertricosi) nel 69% dei pazienti Utile fototerapia alla fine della terapia sistemica

14 Terapia chirurgica Trapianti di tessuto Thin and ultra-thin splitthickness skin grafts (STSG) Suction blister epidermal grafts (SBEG) Mini-punch grafts (MPG) Hair follicular grafts (HFG) Trapianti di cellule Non-cultured epidermal cell suspension (NCES) Cultured pure melanocytes (CM) Cultured epithelial grafts (CE)

15 punch/minipunch graft 1.2 mm giornata giornata 1.0 mm

16 Minipunch

17 Trapianto di epidermide da bolle di suzione

18 Trapianto di epidermide da bolle di suzione

19 Trapianto split thickness Impiego di lama o dermatomo per la raccolta del lembo donatore Trasferimento diretto all area ricevente opportunamente esposta Complicanze: Ipercheratosi iperpigmentazione esiti cicatriziali al sito donatore

20 Trapianto ultrasottile Impiego di un dermatomo ad aria compressa ad alta velocità per ottenere lembi donatori ultrasottili. Il risultato è operatoredipendente e gli esiti cicatriziali sono rari nel sito donatore

21 Trapianto di tessuti: complicanze aspetto ad acciottolato della superficie ricevente pigmentazione puntiforme assenza di ripigmentazione esiti cicatriziali nelle aree donatrici

22 Terapia cellulare I cheratinociti umani generano in vitro lembi che mantengono le caratteristiche della sede donatrice e contengono cellule staminali Permette di ottenere grandi quantità di tessuto a partire da piccoli campioni bioptici Utilizzata di routine per la riparazione di ustioni e proposta per la vitiligine stabile Il numero di pazienti trattati è ad oggi limitato I dati sulla riproducibilità delle metodiche, il numero di melanociti trapiantati e i risultati a lungo termine non sono definitivi

23 Trapianto autologo di sospensioni cellulari epidermiche non coltivate Biopsia shave dall area donatrice 0,2mm di spsessore 1/10 dell area ricevente

24 Trapianto autologo di sospensioni cellulari epidermiche non coltivate Principale vantaggio: possibilità di trattare aree più estese (fino a 10 volte l area donatrice) senza necessità di colture cellulari Minimo eritema e transitoria iperpigmentazione nelle aree riceventi Pattern diffuso di ripigmentazione La presenza di attività della malattia e la presenza di isomorfisomo reattivo ha un influenza negativa sul risultato: indicato un lungo periodo di osservazione o un minigraft test

25 Trapianto di cellule epidermiche coltivate melanociti cheratinociti Guerra et al, Arch Dermatol 2000

26 Trapianto di cellule epidermiche coltivate Guerra et al, Arch Dermatol 2000

27 CMT vs.nces PRE POST NCES CMT

28 NCES vs. CMT Il motivo della migliore ripigmentazione con il trapianto di melanociti consiste nella più rapida ripopolazione dell area ricevente da parte di melanociti puri rispetto a melanociti in rapporto di 1:10-36 cheratinociti Trapiantati 150 melanociti/mm 2 in NCES vs 1,500 melanociti/mm 2 in CMT, Trapianto di sospensioni epidermiche non coltivate richiede maggior tempo di ripigmentazione e può richiedere più sedute Dubbi sull uso di fattori di crescita per i melanociti (forbol miristato acetato) potenzialmente cancerogeni

29 Gupta et al, in Gupta et al (eds). Surgical Management of Vitiligo, Blackwell 2007

30 Prospettive future Studi recenti suggeriscono che il trapianto di melanociti coltivati possa determinare una maggiore ripigmentazione rispetto al trapianto di sospensioni cellulari non coltivate Per il suo impiego nella pratica clinica è necessaria l approvazione delle autorità regolatorie (AIFA)

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