LA RIABILITAZIONE CARDIO-RESPIRATORIA

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1 VII CONVEGNO DI STUDIO SULL ASSISTENZA AGLI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI LE MERGENZE CLINICHE NEL PAZIENTE ANZIANO IN RESIDENZIALITA Verona, LA RIABILITAZIONE CARDIO-RESPIRATORIA dott. Flavio Guerrazzi AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA INTEGRATA DI VERONA Dipartimento Aziendale Integrato di Neuroscienze U.O.C. Recupero e Rieducazione Funzionale LA RIABILITAZIONE IN AREA CRITICA OSPEDALE BORGO TRENTO POLO CHIRURGICO CONFORTINI - U.T.I. Generale - T.I.P.O. Trapianti Rene-Fegato / Cardiochirurgia - CHIRURGIA Generale - CHIRURGIA Esofago-Stomaco - CHIRURGIA Toracica - CHIRURGIA Plastica Centro Ustioni - ORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIA - Medicina Interna, Endocrinologia, Cardiologia, Pneumologia. PALAZZINE ESTERNE - Pediatria-TIP - Ostetricia -Ginecologia - Gastroenterologia - Psichiatria 1

2 LA RIABILITAZIONE IN AREA CRITICA OSPEDALE BORGO TRENTO Ricovero Ordinario DAY HOSPITAL A.M.I.D. - Preoperatoria - Ambulatoriale DOMICILIARE (programmazione) AMBULATORIALE (programmazione) RIABILITAZIONE Processo di soluzione di problemi e di educazione nel corso del quale si cerca di portare una persona disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, affettivo, emozionale, lavorativo e sociale con la minor restrizione possibile delle sue celte operative, pur nell'ambito delle sue menomazioni e limitazioni... Prevede: > progetto riabilitativo articolato e multidisciplinare > coinvolgimento ed educazione del paziente e dei familiari > adattamento delle strutture,.. RIEDUCAZIONE FUNZIONALE l'insieme dei programmi operativi contenenti metodiche e tecniche di trattamento per favorire il recupero funzionale... RIATTIVAZIONE MOTORIA e RESPIRATORIA Le attività di riabilitazione che stimolano la ripresa delle competenze motorierespiratorie preesitenti all'evento patologico, cioè il tentativo di ripristino dell'abilità nelle AVQ secondo le caratteristiche del paziente 2

3 In RIABILITAZIONE si lavora per OBIETTIVI - A BREVE / MEDIO / LUNGO TERMINE > progetto riabilitativo articolato e multidisciplinare > coinvolgimento ed educazione del paziente e dei familiari Recupero abilità Consolidamento abilità residua - miglioramento strategie - tutori, ortesi, altri ausili Stabilizzazione e prevenzione complicanze Addestramento care-givers / Adattamento strutture ospitanti Palliativo RIABILITAZIONE IN U.O.C. DI TERAPIA INTENSIVA (U.T.I. o T.I.P.O.) - ASSISTENZA RESPIRATORIA (Ventilazione Meccanica) MODALITA PRESSOMETRICA: Pressione positiva costante (scelta dal rianimatore) indipendentemente dal volume corrente. MODALITA VOLUMETRICA: Volume Corrente costante (scelto dal rianimatore) indipendentemente dal volume corrente. EROGAZIONE: INVASIVA / NON INVASIVA L'intubazione non costituisce controindicazione al trattamento riabilitativo, anche se nel paziente intubato e ventilato sono più ristretti i criteri e le madalità. 3

4 RIABILITAZIONE IN U.O.C. DI TERAPIA INTENSIVA (U.T.I. o T.I.P.O.) OBIETTIVI: Svezzamento dal ventilatore Prevenzione stasi secrezioni (polmoniti atelettasie) Espansione polmonare Ventilazione di tutti i segmenti alveolari Mobilizzazione Partecipazione e sostegno psicologico La fase di svezzamento dal ventilatore (weaning) SVEZZAMENTO RIUSCITO (SUCCESSFUL WEANING) = mantenimento respiro spontaneo (assistito o non) per 48 ore SVEZZAMENTO FALLITO (WEANING FAILURE) = re-intubazione o decesso Il rischio mortalità aumenta con l aumentare dei tempi di intubazione L intubazione ha notevoli rischi di complicanze (che aumentano con il protrarsi) E più difficile una gestione di tipo riabilitativo nel paziente intubato Il paziente in ventilazione meccanica consuma molte risorse in Terapia Intensiva Un paziente in U.T.I. ha un costo di > 2000 euro/die 4

5 La fase di svezzamento dal ventilatore (weaning) IL WEANING dev essere OTTIMIZZATO - Tempo né troppo precoce né tardivo - Riduzione al minimo del tempo necessario alla procedura - Previsione del tipo di ventilazione non invasiva da attuare -Ripresa/Inizio più precoce possibile della rieducazione respiratoria FALSI POSITIVI (NECESSARIA RE-INTUBAZIONE) = 3 20% FALSI NEGATIVI (autoestubati estubazione accidentale) > 50 % Riespansione Polmonare Disostruzione bronchiale ACBT (Active Contr. Breath Techn.: a vol. corrente) Variazioni di postura: decubito laterale sul lato non operato Corretto posizionamento a letto (semiseduto-inclinazione 110 ) TEE (Esercizi di Espansione Toracica) Incentivatori di volume e di flusso PEP mask / PEP bottle Espirazione controllata Respirazione a labbra socchiuse Tosse assistita / guidata Recupero autonomia Mobilizzazione Passaggi posturali - Trasferimenti Stazione eretta e deambulazione 5

6 Riespansione Polmonare RIEDUCAZIONE RESPIRATORIA PROPRIAMENTE DETTA Presa di coscienza del respiro (inspirio pausa espirio) Respirazione diaframmatica (in diverse posture, se possibile) Respirazioni localizzate (superiori / inferiori attivazione muscoli accessori) Esercizi associati attivi/passivi arti superiori ACTIVE CYCLE OF BREATHING TECHNIQUE (ACBT): > Respiro controllato (BC) > Esercizi di espansione toracica (TEE) > Tecnica dell espirazione forzata (FET) Riespansione Polmonare Incentivatori (controllo visivo - inspiratori) DI FLUSSO DI VOLUME DI FLUSSO: richiede in genere inspirazione rapida; non favorisce la distribuzione di aria nelle zone polmonari che necessitano di maggior tempo per essere ventilate; nei paz. post-chirurgici possono essere utilizzati con modalità simili a quelle dei volumetrici Inspirio lento tanto da mantenere sollevata la prima pallina fino alla metà del percorso 6

7 Riespansione Polmonare Incentivatori (controllo visivo - inspiratori) DI VOLUME: aiutano l espansione polmonare e facilitano la risoluzione delle atelettasie da compressione o da ostruzione; si eseguono respiri lunghi e a basso flusso con bio-feed back visivo; dopo il corretto addestramento si prosegue con l autosomministrazione Inspirio lento con controllo visivo i volumi mobilizzati e i flussi utilizzati (inizialmente 300cc/sec) P.E.P. Pressione Espiratoria Positiva PEP- bottiglia realizzata da un tubo (lungh. 80cm X diametro 1cm) che pesca in una bottiglia contenente acqua PEP-mask maschera facciale con manometro con cui si applicano resistenze espiratorie positive di variabili Mobilizzazione secrezioni Espettorazione > 5cm H2O : enfisema > 20cm H2O : atelettasie) 7

8 P.E.P. Pressione Espiratoria Positiva FLUTTER ACAPPELLA Erogano pressione espiratoria positiva oscillante / vibratoria P.E.P. Pressione Espiratoria Positiva E' indicata nel trattamento di pazienti con ostruzione delle vie aeree. Metodo basato sull'applicazione di una resistenza alla bocca nella fase espiratoria > Pressione Espiratoria Positiva (PEP) all'interno delle vie aeree 1) prevenire il collasso vie aeree (bronchioli e alveoli) 2) attivare i circoli respiratori collaterali, 3) migliorare la ventilazione alveolare 4) favorire flusso d'aria e la rimozione delle secrezioni. 8

9 06/06/2016 P.E.P. Pressione Espiratoria Positiva Prevenzione del collasso alveolare e bronchiolare ESPIRIO NORMALE ESPIRIO PEP P.E.P. Pressione Espiratoria Positiva Attivazione dei circoli respiratori collaterali 9

10 06/06/2016 P.E.P. Pressione Espiratoria Positiva Favorire flusso d'aria e la rimozione delle secrezioni Drenaggio Posturale (> vibro-percussione) 10

11 Drenaggio Posturale (> vibro-percussione) Espirazione controllata Espirazione Lenta Totale a Glottide Aperta in Decubito Laterale Paziente in decubito laterale con la regione da disostruire a contatto con il piano d appoggio. > esegue espirazioni lente a glottide aperta (eventuale uso del boccaglio) > il fisioterapista si pone dal lato dorsale esercitando con la mano e l avambraccio caudale una spinta in diagonale sui visceri e stabilizzando con l altra mano l emitorace sovrastante. 11

12 Esercizio a Flusso Inspiratorio Controllato Per ripristinare la ventilazione nelle zone di parenchima polmonare escluse dalla ventilazione a riposo > Utilizzo dello spirometro incentivante volumetrico > Decubito laterale con la zona polmonare da trattare in posizione sovrastante > Inspirazioni massimali con apnea teleinspiratoria 4-5- sec. Forced Expiration Technique Efficace per le vie aeree centrali le cui pareti presentano una deformabilità limitata per la componente fibrocartilaginea (medi o bassi volumi polmonari per mobilizzare le secrezioni più distali; alti volumi per garantire un effetto a livello prossimale) Basata su singole (1 o 2) espirazioni forzate (huffs) ma non violente, eseguite energicamente contraendo la muscolatura addominale mantenendo la glottide aperta 12

13 TOSSE La Tosse è un atto riflesso che può essere riprodotto, e in parte controllato volontariamente. E determinata da stimolazione di recettori localizzati nelle vie aeree: laringe, trachea, grossi bronchi (altre sedi extratoraciche: pleura, esofago, orecchio esterno), non presenti al di là dei bronchioli La sua azione si esplica soprattutto a livello delle vie aeree prossimali (non oltre la 6-7 generazione bronchiale) Allontanamento-espettorazione di secrezioni in eccesso Espulsione di corpi estranei introdotti all interno delle vie aeree. TOSSE: assistita controllata - guidata Assistenza alla tosse L assistenza alla tosse viene effettuata tramite il contenimento della parete addominale e delle ferite chirurgiche, manualmente o con fasce/ panciere, e accentuando la flessione delle anche, per aumentare la pressione intraaddominale, garantendo così una migliore efficacia nella fase espulsiva. Assistenza all espirazione ricerca l aumento della pressione intratoracica durante la fase di compressione e di espulsione. Si esegue con una rapida compressione dell addome e della gabbia toracica in sincronia con la tosse spontanea del paziente. 13

14 TOSSE: assistita controllata - guidata Controllo della tosse - Si eseguono un inspirio profondo e successivamente due tre colpi di tosse in successione. - Inspirio un po più profondo del volume corrente e colpo di tosse unico Nel paziente chirurgico viene associata alla tosse assistita per contenimento della ferita. TOSSE: assistita controllata - guidata Tosse guidata - Verso fine espirio normale si esegue espirazione rapida (huffing), a bocca aperta nel post-operatorio per evitare eccessiva pressione intratoracica. - Inspirio profondo e rapide espirazioni a bocca aperta - Breve pausa in espirio - Inspirio profondo e tosse classica, meglio se con aiuto manuale vibratorio sulla parete del torace 14

15 CONCLUSIONI Principi generali per la ri-abilitazione: - GLI ESERCIZI DI RIEDUCAZIONE RESPIRATORIA: > favoriscono un recupero fisiologico della funzionalità cardio-respiratoria > sono in grado di prevenire molte complicanze > possono/devono essere applicati precocemente, (appena le condizioni cliniche lo consentano e vi siano obiettivi anche a breve termine) > hanno un ruolo molto importante nel comfort generale del paziente e come supporto psicologico > vanno considerati parte integrante del piano terapeutico CONCLUSIONI Principi generali per la ri-abilitazione: - Un PERCORSO DI RIABILITAZIONE non può essere limitato agli esercizi respiratori, ma deve comprendere la mobilizzazione, anch'essa il più precoce possibile. TECNICHE Mobilizzazione passiva, attivo-assistita, contro resistenza dei 4 arti Variazioni posturali a letto Passaggi posturali Progressiva riverticalizzazione (inizia 2-3 giornata in genere) Ripresa del cammino e riadattamento allo sforzo fisico 15

16 CONCLUSIONI Principi generali per la ri-abilitazione: PREVENZIONE DI: Rigidità e dolori muscolari ed articolari Ipotrofia e ipostenia muscolare Disfunzioni circolatorie (edemi, TVP) decubiti OBIETTIVI: > Miglioramento del quadro respiratorio e della resistenza allo sforzo > Prevenzione sindrome da allettamento > Recupero dell autonomia > Miglioramento delle strategie > Istruzione dei care givers > Riduzione del carico assistenziale GRAZIE 16