farmacologia. Le raccomandazioni emanate dall OMS del 1993 prevedono i seguenti criteri:

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1 INTRODUZIONE Il concetto di riabilitazione contempla non solo il recupero fisico ma anche quello psicologico e sociale. L Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1969 ha definito la riabilitazione cardiologica (RC) come "la somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica o post-acuta possano conservare o riprendere il proprio ruolo nella società". La RC è una branca della riabilitazione che si è diffusa soltanto negli ultimi 20 anni, benché le malattie cardiovascolari siano le principali cause di morte in tutto il mondo e le future previsioni sui tassi di mortalità e morbilità non siano ottimistiche, mancando adeguate campagne di informazione e prevenzione. L approccio terapeutico è multidisciplinare, centrato sulla persona e non più sulla malattia e coinvolge molte figure professionali: il cardiologo, il cardiochirurgo, il fisiatra, il fisioterapista, l infermiere professionale, il rianimatore, il dietologo, lo psicologo ed altri specialisti a cui ricorrere per consulenze di casi clinici particolari, come l ortopedico, il neurologo e lo pneumologo. Gli elementi fondamentali di ogni programma riabilitativo sono costituiti da: la valutazione funzionale, l allenamento programmato, l attività fisica, l educazione del paziente e della sua famiglia, la consulenza psico-sociale e la terapia 4

2 farmacologia. Le raccomandazioni emanate dall OMS del 1993 prevedono i seguenti criteri: - La RC deve costituire parte integrante del trattamento a lungo termine di tutti i pazienti cardiopatici; - Il programma deve essere elaborato e condotto da personale competente e dedicato; - Deve essere sollecitato il coinvolgimento dei familiari; - I programmi devono essere attuati in centri specifici o all interno di dipartimenti ospedalieri; - Devono prevedere un controllo per la loro efficacia. Il paziente con cardiopatia cronica o post-acuta (riconducibili ad eventi cardiaci acuti o a interventi cardiochirurgici) è il candidato naturale alla riabilitazione cardiologia. Quest'ultima consiste nell'insieme delle attività clinico-strumentali e fisico-psicologiche volte a garantire la ripresa della normale vita attiva nelle migliori condizioni possibili proporzionalmente alla situazione clinica in atto. Per ottenere ciò' occorre che la conoscenza della situazione clinica sia completa, tenendo sotto controllo vari fattori che potrebbero condizionare il reinserimento del paziente nella società. Quindi individuare la presenza di ischemia miocardica, conoscere la funzione di pompa del muscolo cardiaco o il potenziale aritmico diventano requisiti indispensabili per poter procedere nei comuni programmi di riabilitazione. Questi aspetti appena elencati, solitamente vengono già studiati nei reparti di degenza ordinaria ma possono 5

3 essere ulteriormente chiariti durante la permanenza nelle strutture di riabilitazione di tipo estensivo. Qualsiasi intervento cardio-chirurgico, anche se non complicato, determina modificazioni muscolari, posturali e respiratorie che influenzano negativamente la capacità funzionale del paziente. Indipendentemente dall intervento chirurgico, già la sola ospedalizzazione che precede e segue l operazione decondiziona la muscolatura scheletrica, con una diminuzione del VO2 max pari a circa il 20% del valore iniziale dopo 10 giorni di degenza. Tale decremento è legato sia a fattori centrali (riduzione della gittata sistolica) che periferici (ridotte massa e capillarizzazione muscolare con perdita di potenziale ossidativo enzimatico). Dopo l intervento, inoltre, la postura è modificata da atteggiamenti antalgici volti a: 1) Tentare di riavvicinare i lembi dell incisione sternale e di limitare le algie toraciche (conseguenti all asportazione dell arteria mammaria interna); 2) Evitare sollecitazioni sulla ferita (da safenectomia durante la deambulazione). Infine, la funzione respiratoria è condizionata da alterazioni conseguenti all anestesia ed alla ventilazione artificiale (ridotta ventilazione alveolare, irritazione della prime vie aeree, minor eccitabilità dei centri del respiro e della tosse) o a possibili disfunzioni iatrogene del nervo frenico (paresi con sollevamento emidiaframmatico). 6

4 L insieme di questi fattori, unito ad eventuali complicanze, limita la tolleranza all esercizio del paziente recentemente cardio-operato, rendendo necessario un programma di riabilitazione progressivo basato su pratiche fisioterapiche e di training aerobico. Gli scopi della fisioterapia nel paziente recentemente cardio-operato sono quindi: - Garantire un adeguata ventilazione polmonare; - Agevolare la rimozione dell eccesso di secrezioni a livello delle vie aeree; - Prevenire la trombosi venosa postoperatoria; - Mobilizzare gli arti superiori ed inferiori; - Prevenire e correggere i difetti della postura; - Migliorare la tolleranza allo sforzo e favorire il ricondizionamento fisico. Le tecniche a disposizione del fisioterapista per il raggiungimento di questi scopi sono molteplici. Nel paziente cardio-chirurgico il primo intervento fisioterapico avviene prima dell intervento chirurgico attraverso un protocollo preoperatorio che distingue i pazienti a seconda del grado di rischio postoperatorio (PO) a cui possono andare incontro, se il rischio è basso ad essi viene spiegato il tipo di intervento e vengono educati agli esercizi respiratori, al ciclo attivo della respirazione e ai cambi posturali; se il rischio di complicanze postoperatorie è alto, a causa della presenza di fattori di rischio quali fumo, patologie respiratorie 7

5 pregresse, possono essere effettuati delle sedute preliminari di trattamento (almeno a circa giorni prima dell intervento) comprendenti training fisico, rimozione delle secrezioni bronchiali, esercizi respiratori e spirometria incentivante oltre a incontri educativi riguardanti l huffing e la tosse controllata. L attività fisioterapica post-intervento comprende sempre questo distinguo fra paziente a basso o alto rischio (non complicato/complicato) e viene applicata in modo equivalente distinguendo solo i tempi e l intensità degli interventi. Infatti, mentre il paziente con basso rischio PO (non complicato) in 1 giornata postoperatoria può già essere posizionato parzialmente semiseduto sul letto (a causa dei drenaggi), e può lavorare quasi autonomamente con esercizi respiratori e di respirazione profonda e tosse; il paziente con alto rischio PO (complicato cioè con una o più tra atelettasie, ostruzioni bronchiali, insufficienza respiratoria, ipossemia) potrà essere ugualmente messo in posizione semiseduta ma il trattamento dovrà essere suddiviso in più sedute all interno della giornata, (trattamento intensivo) e dovrà essere mirato alle problematiche esistenti. I giorni successivi al primo porteranno le due tipologie di pazienti a passare in posizioni più favorevoli per una corretta respirazione, seduti bordo letto, in poltrona e quindi in piedi e nello schema di trattamento verranno man a mano aggiunti esercizi ricondizionanti utili per preparare il paziente alla successiva fase riabilitatoria (post-acuta), tenendo sempre in considerazione che il paziente con alto rischio avrà 8

6 necessità di interventi riabilitativi più frequenti e mirati durante la giornata rispetto al paziente a basso rischio. Tra questi interventi efficaci per i pazienti con varie patologie respiratorie sarà molto importante il posizionamento, per favorire una clearance polmonare adeguata, e le tecniche di espansione e di disostruzione bronchiale, basate sugli esercizi di respirazione profonda e/o utilizzo di incentivatori di flusso e di volume nonché sull utilizzo di pressioni positive (PEP-mask). Quest ultima applicazione periodica di una pressione positiva si è rapidamente diffusa e ha sostituito la fisioterapia convenzionale, nella prevenzione e nel trattamento delle più frequenti complicanze postoperatorie. La genesi delle complicanze PO va principalmente ricercata nella diminuzione dei volumi polmonari, in particolar modo della capacità funzionale residua (FRC). L applicazione della PEP, aumentando la pressione all interno delle vie aeree, previene la chiusura delle piccole vie aeree e facilita la riespansione degli alveoli collassati attraverso la ventilazione collaterale: si ha in questo modo un aumento della FRC e conseguentemente una migliore ossigenazione attraverso un miglior rapporto ventilazione/perfusione e una diminuzione dell effetto shunt. Oltre all applicazione della PEP-mask sono parte del ciclo attivo della respirazione l huffing, cioè una serie di inspirazioni profonde seguite da espirazioni forzate a bocca e glottide aperta, e la tosse guidata, utile per 9

7 espellere eventuali secrezioni prossimalizzate grazie alle due precedenti tecniche. Una causa molto frequente di tosse scarsamente efficace è il dolore postoperatorio, che impedisce al soggetto di esercitare adeguate pressioni intratoraciche; questo inconveniente non può essere completamente eliminato, ma può essere alleviato con un adeguata somministrazione di antidolorifici. Il programma di mobilizzazione precoce utilizzato per la prevenzione di trombosi venose PO, mobilizzazione del cingolo scapolo-omerale e per una ripresa precoce della stazione eretta e della deambulazione, si basa su una serie di esercizi studiati in modo da ricondizionare i vari distretti muscolari e da preparare il paziente per la fase riabilitativa successiva. Attualmente all interno di un protocollo riabilitativo in cardiochirurgia è stata sperimentata l applicabilità e gli effetti dell EzPAP (Easy Positive Airway Pressure), nuovo sistema a pressione positiva generata ad alti flussi, per il trattamento delle atelettasie e delle broncostruzioni postoperatorie. Il sistema EzPAP è un dispositivo di ventilazione a pressione positiva capace di amplificare di quattro volte il flusso inspiratorio dato al paziente proveniente da una fonte di ossigeno integrata da aria ambiente. Il sistema si differenzia dalla PEP per il mantenimento di una pressione positiva nelle vie aeree durante l intero ciclo ventilatorio, in inspirazione ed in 10

8 espirazione senza mai scendere al di sotto dello zero. L esercizio con EzPAP offre inoltre il vantaggio di non indurre fatica; il paziente infatti deve respirare un quantitativo d aria pari al volume corrente rilasciando la gabbia toracica, senza dunque mettere in atto movimenti impegnativi sotto il profilo del reclutamento muscolare. Gli studi sull efficacia dell EzPAP sono comunque in costante aggiornamento e ancora non esiste un protocollo definitivo per l uso di tale ausilio. Secondo le conclusioni di studi recenti, i compiti del fisioterapista nell area di intervento postoperatorio dovrebbero essere concentrati su quei pazienti che fanno parte di categorie a rischio elevato o che sviluppano complicanze polmonari, oltre che su un attento monitoraggio delle condizioni cliniche dei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia importanti. 11