Cure Palliative: situazione nazionale e regionale. Dr Flavio Fusco Cure Palliative Domiciliari ASL 3 Genova

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1 Cure Palliative: situazione nazionale e regionale Dr Flavio Fusco Cure Palliative Domiciliari ASL 3 Genova

2 PSN Le Cure palliative pag 41-2 La necessità di offrire livelli assistenziali a complessità differenziata, adeguati alle necessità del malato, mutevoli anche in modo rapido ed imprevedibile, rende necessario programmare un sistema a rete che offra la maggior possibilità di integrazione tra differenti modelli e livelli di intervento e tra i differenti e numerosi soggetti professionali coinvolti..

3 Paziente, famiglia e sistema a rete FKT FKT Staff Staff Psicologo Psicologo UCPD Infermiere Infermiere Medico Medico Amministrazione ASL Amministrazione ASL AO AO Volontariato Volontariato Esterno Esterno Paziente e Famiglia Servizi Sociali Servizi Sociali Assistente Assistente Sociale Sociale Ospedale Ospedale MMG MMG ASL ASL Tribunale Tribunale Aspetti Aspetti Spirituali Spirituali

4 PSN Le Cure palliative pag 41-2 Ai fini di promuovere la diffusione delle cure palliative è necessario quindi: - rivedere alcuni aspetti normativi riguardo all uso di farmaci antidolorifici, migliorando la disponibilità degli oppiacei, semplificando la prescrizione medica, prolungando il ciclo di terapia e rendendone possibile l uso anche a casa del paziente; - individuare precise Linee Guida in materia di terapia antalgica per prevenire gli abusi ed orientare il medico nella prescrizione; - implementare la rete assistenziale; - attivare un sistema di valutazione; - realizzare programmi di comunicazione e sensibilizzazione della popolazione; - sostenere specifici programmi di ricerca - promuovere l integrazione nella rete di cure palliative delle Organizzazioni no profit operanti in questo settore, attraverso la valorizzazione delle Associazioni di Volontariato.

5 Criticità nella situazione nazionale La mancanza di standard (almeno minimi) di riferimento, costituisce il limite principale alla garanzia di Livelli Essenziali di Assistenza ( LEA) comuni in tutto il Paese La normativa nazionale non ha mai fissato i requisiti minimi nazionali per l accreditamento dei Soggetti erogatori di Cure Palliative a livello domiciliare Solo alcune Regioni hanno attivato programmi istitutivi delle reti di cure palliative (Emilia-Romagna, Lombardia, Piemonte, Toscana) attraverso specifiche LR

6 Palliative Care in Italy 2005 PCU: 222 NPPCO: 182 lack of provisions and the heterogeneity in the different regional realities NORTH: 61% CENTER: 23% taskforce on the EAPC ladder of organizing palliative care SOUTH: 12% ISLANDS: 4%

7 Development of palliative care in Italy Critical area political means, financial means, policy strategies taskforce on the EAPC ladder of organizing palliative care

8 Pessimistic scenario Lack of political choices Raise of conflict between branches University inactivity taskforce on the EAPC ladder of organizing palliative care Delay on adoption of shared quality-standards

9 Situazione in Liguria Solo 2 hospice attivati secondo criteri SICP + 1 da definire istituzionalmente Non esiste programmazione regionale sulle cure palliative Non esiste specifica regolamentazione, né LR

10 Conflitti tra specialità o modello integrato? Le cure palliative non si inquadrano in una specialità d organo ( cardiologia..), di categoria nosologica ( diabetologia..) o di popolazione ( geriatria, oncologia..) ma di Categoria di bisogni!! ( Indagine ASL3 ) Presenza di team integrati di Cure Palliative riducono ospedalizzazioni improprie e costi di assistenza domiciliare Costantini M, Higginson I Palliat Med 2003 Serra- Pratt M et al Palliat Med 2001

11 équipe integrata vs assistenza standard Familiari/pazienti più soddisfatti rispetto a : Flussi comunicativi Disponibilità/reperibilità dei medici Controllo del dolore Valutazione/controllo dei sintomi disturbanti Ringdal G Jordhoy MS Kaasa S Family satisfaction with end-of life care for cancer patients in a cluster randomized trial JPSM 2002; 24:53-63

12 .. Un caso emblematico Donna 74 aa, K cefalopancreatico + MTS polmonari ed epatiche Agitazione psicomotoria, pensiero disorganizzato, disturbi percettivi nelle ultime 48 ore Anamnesi recente: passagio da 100 a 200 di Fentanyl TTS q72hr operato da specialista esterno Terapia antalgica alla prima visita:

13 La terapia della signora G Fentanyl TTs 200 q72hr Codeina-paracetamolo 1 cp x 4/die Tramadolo fl x 2/die Morfina sol orale IR 80 mg x 2/die Intervento dell èquipe di CP con MMG

14 Eliminazione del II scalino Idratazione per via ev Switch progressivo da fentanyl a morfina CSCI in associazione ad aloperidolo e joscina butilbromuro Ripresa delle capacità relazionali Controllo del dolore Ripresa di blanda alimentazione x via naturale Exitus a + 25 gg

15 La terapia farmacologica Chi la sa fare?

16 Are we killing off morphine? De Conno F, Ripamonti C, Brunelli C. Palliative Medicine 2005;19: morfina tramadolo codeina fentanyl Spesa complessiva in 9 paesi europei Anno 2003 valori in mil euro

17 oppiacei tot 2003 oppiacei tot 2004 Napoli Palermo Firenze Bologna Torino Roma Milano Genova

18 Liguria : consumi oppiacei comparati GENOVA IMPERIA LA SPEZIA SAVONA Oppioidi CR 2004 Oppioidi CR 2003 morfina CR 2004 morfina CR 2003 fentanyl TD 2004 fentanyl TD

19 Ogni anno, nella ASL 3 Liguria, circa 1100 paz vengono seguiti da un servizio di Cure Palliative negli ultimi 3 mesi di vita ( 95% CI ) Ogni anno, nella ASL 3 genovese, circa 1100 paz muoiono senza aver ricevuto adeguata terapia del dolore ( 95%CI= ) Ogni anno, nella ASL3 genovese, circa 960 pazienti non ricevono adeguata terapia per la dispnea Bisogni di Cure Palliative M Costantini, M Beccaro ( a cura di ) Genova 2005

20 Criticità da esplorare Non parallelo aumento di morfina con fentanyl Induzione in pazienti naive? Peso dei pretrattamenti Breakthrough? Oppiacei e polifarmacoterapie ( paziente anziano, psicotropi..) Rotazione, switch ed equianalgesia Aspetto etico: costi/ consapevolezza paziente. Razionale o scorciatoia?