Extra S.U.B.I.T.O. EXcercise TReatement Appropriate S.U.B.I.T.O.! Varazze 05/06 aprile 2013

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1 Aspetti posturali e podologici dell Attività Fisica Luca Monge SSD Diabetologia - Centro per la Cura del Piede Diabetico AO Città della Salute e della Scienza di Torino Extra S.U.B.I.T.O. EXcercise TReatement Appropriate S.U.B.I.T.O.! Varazze 05/06 aprile 2013

2 Il Piede Struttura ossea Articolazioni e struttura fibro-legamentosa Stuttura tendineo-muscolare Strutture neuro-vascolari e propiocettive

3 Tre compartimenti ossei Complesso del tarso: regge il peso del corpo e sopporta le forze di pressione e torsione in condizioni sia statiche che dinamiche Metatarso: funzione di equilibrio (raggi) e appoggio al suolo (teste metatarsali distali) Falangi: funzione in stazione eretta, cammino, corsa, mantenimento dell equilibrio sui piani inclinati

4 In statica: la volta plantare La volta plantare è sostenuta da tre archi (due longitudinali e uno trasversale anteriore) con tre punti di appoggio, compresi nella zona di contatto al suolo o impronta plantare. I punti di appoggio sono la testa del I metatarso e quinto metatarso, anteriormente, e le tuberosità posteriori del calcagno, posteriormente.

5 Movimenti del piede La posizione di riferimento del piede si ha quando il piano della pianta del piede è perpendicolare all asse della gamba. Partendo da questa posizione definiamo: Estensione della caviglia (o flessione plantare) allontana il dorso del piede dalla faccia anteriore della gamba mentre il piede tende a disporsi nel prolungamento della gamba. Flessione della caviglia (o anche flessione dorsale o dorso flessione) il movimento che riavvicina il dorso del piede alla faccia anteriore. Ampiezza dei movimenti: estensione: flessione: 20-30

6 Movimenti del piede Adduzione del piede: avviene sul piano trasversale, con il piede che si muove verso la linea mediana del corpo. L asse del movimento giace sui piani frontale e sagittale Abduzione del piede: avviene sul piano trasversale, con il piede che si allontana dalla linea mediana del corpo. L asse del movimento giace sui piani frontale e sagittale.

7 Movimenti del Piede Supinazione E un movimento triplanare con simultanea adduzione, inversione, flessione plantare del piede L asse del movimento passa attraverso il piede da posteriore, laterale e plantare a anteriore, mediale e dorsale Pronazione E un movimento triplanare con simultanea abduzione, eversione, flessione dorsale del piede L asse del movimento passa attraverso il piede da posteriore, laterale e plantare a anteriore, mediale e dorsale

8 Il Passo Il piede durante il passo ha un comportamento ritmicostruttura elicoidale, alternando fasi di rilassamento a fasi di irrigidimento. Ciò avviene grazie alla sua morfologia che permette alle strutture ossee di incastrarsi (irrigidimento) e srotolarsi (assorbimento).

9 Biomeccanica del passo Il ciclo del passo è costituito da due fasi distinte: 1. Una di carico o appoggio (stance phase) inizia con l appoggio del tallone, finisce con il distacco delle dita e occupa circa il 62% del ciclo 2. Una di scarico o volo (swing phase) inizia con il distacco delle dita, finisce con l appoggio del tallone e occupa circa il 38% del ciclo

10 Biomeccanica del passo

11 Distribuzione dei carichi plantari

12 e nel diabete?

13 Criteri per l identificazione di soggetti a rischio di lesione al piede Malformazioni del piede Segni di neuropatia e vasculopatia Alterazione dei normali rapporti ossei, condizionanti modifiche dell appoggio plantare Pregressa lesione ulcerativa Disturbi del visus Classe socio-economica disagiata

14 Filamento di Semmens-Weinstein 10 g Diapason graduato a 128 Hz Biotesiometro Riflesso Achilleo

15 Polsi ABI Ossimetro Ecocolordoppler

16 Neuropatia e piede La neuropatia motoria genera alterazioni della conformazione scheletrica; determina debolezza dell articolazione tibio- tarsica La neuropatia sensitiva determina riduzione della sensibilità propriocettiva e instabilità; determina una riduzione della sensibilità protettiva.

17 Piede Neuropatico: deficit motorio

18 Piede Neuropatico: deficit motorio protrusione anteriore dei cuscinetti adiposi sottometatarsali in presenza di deformità del dito (a martello) Bus S A et al. Dia Care 2004;27:

19 Limited Joint Mobility La Limited Joint Mobility (caviglia, subtalare, matatarso-falangea I raggio) e un elevata PTI (pressure-time integral) plantare espone il piede neuropatico ad un elevato rischio di ulcerazione. Zimny S, et Al. Diabetes Care 2004; 27:

20 Biomeccanica del passo nel diabete La fase di carico alterata Minore variabilità e lunghezza del passo Ridotta velocità di marcia

21 Fase di carico alterata 1. Contatto: caratterizzato da una mancata decelerazione della flessione plantare con caduta dell avampiede; 2. Appoggio: non si svolge in modo graduale ma il movimento di pronazione del piede si attua in modo brusco; 3. Propulsione: persistenza del carico sulle teste metatarsali; 4. Stacco: totale esclusione funzionale delle dita con ulteriore stress a carico della regione metatarsale.

22 Sistema di classificazione del rischio Classe / Rischio Profilo di rischio 1 = assente Assenza di Neuropatia sensitiva Controllo annuale 2 = Medio Neuropatia sensitiva 6 mesi 3 = Alto Neuropatia sensitiva e segni di vasculopatia periferica e/o deformità dei piedi 3 mesi 4 = Altissimo Pregressa ulcera 1-3 mesi International Consensus and Practical Guidelines 2007

23 CLASSE DI RISCHIO E CALZATURE Classe Profilo di rischio Frequenza controllo Calzatura indicata 1 Piedi normoconformati Assenza di neuropatia Ogni anno 2 Neuropatia Ogni 6 mesi Scarpa 3 Neuropatia, arteriopatia e/o deformità Ogni 3 mesi Scarpe comode con tomaia morbida e di misura corretta automodellante o termoformabile (con plantari su misura) + Suola biomeccanica 4 Pregressa lesione o amputazione Ogni 1-3 mesi Extrafonde, termoformabili, con suola biomeccanica Modificata da: Documento di consenso internazionale sul piede diabetico

24 Le ortesi nel piede diabetico Il ruolo delle ortesi, intese come scarpe e plantari, è quello di attenuare piuttosto che correggere le alterazioni biomeccaniche del piede diabetico, in particolare gli ipercarichi patologici a livello delle teste metatarsali.

25 Classe 1 Piede a rischio assente Igiene del piede Educazione terapeutica (individuale/strutturata) Calzature comode con tomaia morbida e di misura corretta

26

27 Classe 2 Piede a medio rischio Presenza di neuropatia Igiene del piede Educazione (individuale/stutturata) Calzatura protettiva (automodellante o termoformabile) con ortesi plantare di scarico

28 Calzature e Plantari Ai pazienti con piede a rischio di lesioni devono essere prescritte calzature di qualità e plantari per ridurre i picchi di pressione a livello della superficie plantare del piede. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito , AMD-SID

29 Caratteristiche della scarpa ortesica Chiusura con lacci o velcro sul dorso piede Assenza di cuciture interne specie nei punti di frizione (calcagno, laterali) Tomaia morbida (meglio termoformabile e/o automodellante) Cucitura puntale filoforma Bordi imbottiti o morbidi Predisposizione per plantare Suola biomeccanica

30 L Ortesi Plantare 1. Riduce l eccessiva pressione nell area interessata ; 2. Riduce lo shock (forza verticale) e lo shear (forza tangenziale); 3. Accomoda, stabilizza e supporta le deformità; 4. Limita il movimento delle articolazioni interessate.

31 L ortesi plantare IDF, Helsinki, luglio 1997 riduzione picchi di pressione NO Soletta Scarpa suola flessibile Asporto Su calco

32 L ortesi plantare

33 La tomaia automodellante

34 La calzata Misura che valuta la larghezza del piede a livello della teste metatarsali e la volta della tomaia nello stesso punto Varia tra 6-7 (scarpa normale da donna) e (scarpa extrafonda per piedi patologici) fino a 16 Per ogni numero di scarpa si possono avere diverse calzate

35 Suola Biomeccanica

36 Scarpe da tempo libero Scarpe tempo libero o snickers: sono le classiche scarpe da ginnastica, vanno usate per camminate, per fare palestra o per il tempo libero, ma sono decisamente sconsigliate per la corsa in quanto hanno un ammortizzazione incapace di assorbire gli impatti della corsa in modo ottimale ed inoltre non hanno la stabilità necessaria.

37 Non sono tutte uguali! Nelle scarpe sportive la soletta interna deve potersi estrarre, sia per poter inserire un eventuale plantare su misura, sia per poterla estrarre per aerare la scarpa e lavarla. Considerato che a volte abbiamo una ridotta mobilità articolare, se non rigidità, sono sconsigliate le scarpe da basket, la scarpa per attività fisica deve avere suola biomeccanica che agevoli il rotolamento del passo.

38 Per chi vuole correre Scarpe A3 o massimo ammortizzamento: scarpe con suola molto ammortizzata, che favorisce l assorbimento dell energia cinetica sviluppata, hanno un dislivello abbastanza evidente tra avampiede e tallone per proteggere il tallone e il tendine di Achille dagli impatti. Sono studiate per esser comode ( gr) e sono da consigliare a runner con tutti i tipi di appoggio neutro, o in supinazione, o in leggera pronazione. Consigliate per chi usa plantari correttivi. Scarpe A4 o stabili: indicate a chi non ha un ottimo controllo del piede in corsa, provviste di supporti stabilizzanti che impediscono l iperpronazione quando cioè il piede cede verso l interno, tipico di un pubblico femminile.

39 Per chi vuole correre La tomaia: il cuoio non si usa più; la maggior parte delle scarpe da corsa hanno una maglia sintetica traspirante. L area per le dita dovrebbe avere abbastanza spazio per farle allargare. La conchiglia dovrebbe fare in modo da ripararla da eccessivi slittamenti. La suola interna, o soletta, fornisce un assorbimento aggiuntivo dello shock e supporto dell arco. E rimovibile e lavabile in tutte le scarpe in commercio, sostituibile con una soletta su misura. L intersuola, o strato mediano, fornisce la maggior parte dell ammortizzamento. E fatta di gomma espansa assorbishock e può essere costituita da sacche d aria o di gel e supporti di torsione plastica. Lo strato di fondo, di solito in fibra di carbonio, è segmentato per avere flessibilità e scanalato per avere trazione. Peso: più leggera è la scarpa, meglio è, finchè l ammortizzamento e la stabilità non ne soffrano.

40 el portava i scarp del tennis