Il ruolo dei nuovi NAO nella prevenzione del rischio stroke nelle donne. Grazia Panigada. Pistoia 21 marzo 15

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Vito Campo
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1 Il ruolo dei nuovi NAO nella prevenzione del rischio stroke nelle donne Grazia Panigada Pistoia 21 marzo 15

2 Agenda Differenze di genere in: Fibrillazione atriale Rischio trombotico/emorragico NAO: vantaggi e alert Take home message

3 Projected Number of People with AF (millions) Prevalence of AF: An Expanding Epidemic Il più comune disturbo del ritmo cardiaco 6 milioni di europei Based on Projected Incidence Based on Current Incidence 2 0 Year Miyakasa Circulation 2006

4 Prevalenza (%) La prevalenza della FA aumenta con l età Prevalenza in Europa per età e genere Studio Rotterdam Donne (n=4053) Uomini (n=2590) >85 Età (anni) Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:

5 Fattori di rischio dello Stroke Stroke da FA 4,5 volte rischio di SI 1,5-25% degli stroke +grave +mortalità +invalidante

6 Maggior rischio di stroke nelle donne fibrillanti SPAF I III trials: female sex multiplied the risk of stroke 1.6-fold in the population Hart Stroke 1999 ATRIA study cohort (5,795 women and 7,764 men) A higher annual incidence of thromboembolism was reported in women (RR, 1.6; 95 % CI, ). Fang Circulation 2005 In a large study that included patients with nonvalvular AF in Sweden, the incident risk of IS was greater in women than in men (6.2% versus 4.2% per year, P<0.0001). Friberg BMJ A large population-based study comprising men (47.2%) and women (52.8%) aged 65 years with AF from Canada showed a higher crude stroke incidence in women (2.02 per 100 person-years; 95% CI, ) than men (1.61 per 100 person-years; 95% CI, ; P<0.001). The observed difference was mainly driven by women aged 75 years. The stroke incidence per 100 person-years among participants aged 75 years was 2.38 (95% CI, ) in women and 1.95 (95% CI, ) in men (P<0.001) Avgil JAMA

7 Is female sex a risk factor for stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation? A systematic review and meta-analysis. METHODS: A systematic literature search was conducted using Medline. The search term 'atrial fibrillation' was used in combination with 'stroke risk', 'thromboembolism', 'female' and 'gender differences' and returned 735 articles, of which 17 were appraised and included. Females with AF were compared with males with AF for the outcome of stroke/thromboembolism. RESULTS: 17 studies, 5 randomized-controlled trials and 12 prospective observational studies were included; 10 demonstrated an increased risk of stroke in women. Meta-analysis of the 17 studies revealed a 1.31-fold (95% CI ) elevated risk of stroke in women with AF; the risk appearing greatest for women aged 75 years. Only three studies compared entirely anticoagulated populations; stroke rates among these patients varied from % per-patient year for men and % per-patient year for women. Risk of stroke in women appeared similar regardless of oral anticoagulation therapy [risk ratio (95% CI 1.29 ( ) and 1.49 ( ) in non-anticogulated vs. anticoagulated/mixed cohorts, respectively). CONCLUSIONS: Women with AF are at increased risk of stroke, particularly elderly women. Comprehensive stroke risk assessment, including sex as a risk factor, should be undertaken in all AF patients. Wagstaff QJM 2014

8 CHA2DS2VASc VAS: IMA, placche aortiche, PAD, rivascolarizzazioni etc Lip Stroke 2010 ESC Guidelines European Heart Journal 2010

9 Stroke risk reductions from randomized trials of antithrombotic agents in atrial fibrillation. Granger C B, and Armaganijan L V Circulation 2012;125:

10 Median age: 73 yr for male; 78 yr for female + anziane + comorbilità + demenza + dipendenza International Journal of Cardiology 2012

Giulia 15 7 31 FA non nota Ictus ischemico 12 3

12 Giulia FA non nota Ictus ischemico : emiplegia sin NIHSS 19 Trombolisi sistemica

13 Anna Maria Storia di FA parossistica(asa + Clopidogrel) STROKE Ischemico : Emiplegia ds e afasia NIHSS 20 Rankin alla dimissione 5 SNG

14 Maria Rina FA in TAO Scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa, IRC con FG 40 ml warfarin INR 1.9 Emiparesi ds NIHSS 8

15 Rischio Emorragico da TAO nelle donne ATRIA: non differenze AFFIRM: non differenze Euro Heart Survey: Maggiore (2.2 vs 1.3% p 0.028) Canadian RegistryAF: 3 vole più alto Veterans Affairs Study to Improve Anticoagulation: peggior controllo INR Poli TH 2009: 780 pazienti FA in TAO: più stroke ischemici(+ gravi, + mortali,+ disabilitanti) non differenze su controllo INR, non differenze su sanguinamenti maggiori(1.3 vs 1.4% p1)

16 Limiti della terapia con VKA Risposta Imprevedibile Ristretta finestra terapeutica (INR range 2-3) Frequenti aggiustamenti di dose Monitoraggio periodico della coagulazione Numerose interazioni con il cibo Numerose interzioni farmacologiche Warfarin was #1 in 2003, 2004 and 2011 in the number of mentions of deaths for drugs causing adverse effects in therapeutic use Warfarin caused 6% of the 702,000 ADEs treated in the ED/year; 17% required hospitalization. J Thromb Thrombolysis 2008; 25:

17 NEJM2011

18 DOAC

19 Principali differenze tra VKA e DOAC Caratteristiche VKA DOAC Meccanismo d azione indiretto/multi-targets diretto/single-target Inizio d azione lento rapido Fase di induzione/sovrapposizione con anticoagulanti parenterali necessaria non necessaria Risposta dose/effetto non prevedibile prevedibile Farmacodinamica non lineare lineare Dose variabile fissa Finestra terapeutica stretta ampia Monitoraggio di laboratorio necessario non necessario Emivita lunga breve Eliminazione lunga breve Interazioni cibo si no Interazioni farmaci molte poche Antidoto si no

20 RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE ENGAGE AF

21 Riduzione del rischio relativo apportata dai DOAC nei confronti di warfarin sui principali endpoints negli studi di fase III nella FANV * *=differenza significativa Modificato da Masotti L et al. Aggiornamento Medico 2013 * * * * * * * * * * *

22 Ruff, Lancet 2013 Dec 3. pii: S (13) doi: /S (13)

23 Ruff, Lancet 2013 Dec 3. pii: S (13) doi: /S (13)

24 Femmine ancora sottorappresentate(1.8/1) Clin Res Cardiol Suppl (2013) 8:38 45

25 Non differenze significative 2014

26 NAO e Genere La scheda tecnica dei NAO riporta una singola riga che non troviamo in nessun altro precedente farmaco: si afferma che non vi sono differenze cliniche in termini di efficacia e rischi nè indicazione a modifiche del dosaggio nei due sessi. Dabigatran per stessa dose concentrazione + 30% nella donna(< cl creatinina)

27 2014 NAO sono una valida alternativa al warfarin per la prevenzione dell ictus e della tromboembolia sistemica nelle donne con FA parossistica o permanente e fattori di rischio prespecificati (secondo CHA2DS2-VASc) che non hanno una protesi valvolare cardiaca o una malattia valvolare emodinamicamente significativa, grave insufficienza renale (clearance della creatinina 15 ml / min), un peso inferiore (<50 kg), o malattia epatica avanzata (alterata coagulazione basale). (Class I; Level of Evidence A).

28 Do women bleedmore thanmen when prescribed novel oral anticoagulants for VTE? A sex-based meta-analysis no difference in the primary efficacy outcome of recurrent VTE between men and women men had less major bleeding with novel oral anticoagulants compared to women [RR 0.79, 95% CI , p = 0.03 Alotaibi Thrombosis Research 132 (2013)

Carla 15 9 41 FA parossistica, Ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo 2, CIC, ipotiroidea, s. depressiva.

Cl creatinina 60 mg/ml CHADS2 VADC 4 Recente sepsi urinaria da Klebsiella ESBL neg Pradaxa 150 1cx2, Eutirox 100,

29 Carla FA parossistica, Ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo 2, CIC, ipotiroidea, s. depressiva. Chiusura DIA per via percutanea nel Osteosintesi femore ds. Cl creatinina 60 mg/ml CHADS2 VADC 4 Recente sepsi urinaria da Klebsiella ESBL neg Pradaxa 150 1cx2, Eutirox 100, Valpression, 320, Bisoprololo 2,5, Lasix 25, Torvast 20, Depakin 300, Mirtazapina Creatinina 1,65, Cl creatinina 35 ml/min Hb 6.4 RSO positiva EDS 2 ulcere nel fondo gastrico(clip metalliche)

134,414 patients In general practice settings, dabigatran was associated with reduced risk of ischemic stroke, intracranial hemorrhage, and death, and increased risk of major gastrointestinal

30 134,414 patients In general practice settings, dabigatran was associated with reduced risk of ischemic stroke, intracranial hemorrhage, and death, and increased risk of major gastrointestinal hemorrhage compared with warfarin in elderly patients with nonvalvular AF. These associations were most pronounced in patients treated with dabigatran 150 mg twice daily, whereas the association of 75 mg twice daily with study outcomes was indistinguishable from warfarin except for a lower risk of intracranial hemorrhage with dabigatran.

31 il rischio di grave sanguinamento gastrointestinale con dabigatran è maggiore per le donne di età superiore a 75 anni e per gli uomini di età superiore a 85 anni rispetto a warfarin. l'effetto benefico di dabigatran sulla mortalità è risultato non presente nelle donne di età superiore a 85 anni.

32 Major bleeding event rate according to renal function in the phase III atrial fibrillation studies

34 TAKE HOME messages Possibilità di disporre dei NAO consente un numero più elevato di Donne con FA possano essere protette dal rischio di stroke Attenzione alle comorbilità, ai dosaggi Follow-up clinico

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