Ricerca Finalizzata Ministero della Salute - anno 2009 RF Relazione Finale

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1 DIAB13 Outpatient Day Service (ODS): a technological integrated innovative health care modality for the secondary prevention in subjects with diabetes mellitus Ricerca Finalizzata Ministero della Salute - anno 2009 RF Relazione Finale (Periodo: ) Gennaio 2016

2 INDICE 1. Introduzione 3 2. Descrizione attività 4 3. Output previsto del programma e risultati conseguiti al termine del progetto 6 4. Riunioni di progetto 8 5. Workshop conclusivo di progetto 9 6. Pubblicazioni di progetto e Premio ricevuto UO Regione Lombardia Attività svolta e risultati raggiunti Schede di valutazione dei CDO UO CEFRIEL Attività svolta e risultati raggiunti Sito di progetto Estrazione ed elaborazione mensile degli inserimenti in rete Riunioni di progetto UO Università degli Studi dimilano-dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute _ Attività svolta UO Lombardia Informatica S.p.A. -Funzione Service Management Regionale - Sistemi clinici Attività svolta e risultati raggiunti Validazione del sistema informatico Rendiconto economico Allegati 30 Allegato A: Verbali riunioni di progetto 30 Allegato B: Risultati - Metodologia Analisi dati Indicatori 30 Allegato C: Questionario soddisfazione pazienti e operatori sanitari 30 Allegato D: Questionario valutazione costi indiretti 30 Allegato E: Schede cliniche dei CDO 30 Allegato F: Schede tecnologiche dei CDO 30 Allegato G: Slide premio e poster 30 2/30

3 1. Introduzione Il progetto Outpatient Day Service (ODS): a technological integrated innovative health care modality for the secondary prevention in subjects with diabetes mellitus prevede come destinatario istituzionale Regione Lombardia e si avvale delle seguenti Unità Operative: UO Regione Lombardia - DG Sanità - Unità Organizzativa programmazione e sviluppo piani - per 8 Centri Diabetologici Ospedalieri (CDO) lombardi UO CEFRIEL - Digital Enterprise & Information Systems UO Università degli Studi di Milano - Dipartimento di Sanità Pubblica - Microbiologia - Virologia ora Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute UO Lombardia Informatica S.p.A. - Funzione Service Management Regionale - Sistemi clinici Responsabile scientifico del progetto è il professore emerito Guido Pozza. Regione Lombardia con decreto della DG Sanità n 1863 del ha individuato nell AO Niguarda Ca Granda l Ente responsabile dell attuazione del progetto, a cui viene trasferito tutto il finanziamento. Il progetto è uno studio di fattibilità che si propone di verificare: - la reale possibilità di strutturare un metodo di gestione clinica (Day Service Ambulatoriale DSA) comune tra più centri diabetologici ospedalieri (CDO) per la cura di pazienti con diabete mellito tipo 1 e con diabete mellito tipo 2 scompensato o complicato - la possibilità di creare una rete diabetologica per la condivisione dei dati di processo e di risultato di più CDO regionali attraverso l utilizzo della rete SISS, in previsione della completa attivazione del fascicolo sanitario elettronico. La presente Relazione finale redatta al termine del progetto, partito l e conclusosi il , dopo una proroga di un anno, è composta da una parte introduttiva di descrizione complessiva delle attività e dei risultati raggiunti dal progetto e dalle relazioni delle singole Unità Operative. Gli allegati sono relativi alle analisi dei principali risultati previsti con il contributo dei diversi partecipanti e documentano alcune attività. L Unità Operativa 5 Lombardia Informatica, che aveva come Responsabile di UO il dott. Fabrizio Pizzo, ha ora come responsabile l ing. Morena Valzano. 3/30

4 2. Descrizione attività Per conseguire l obiettivo dello studio - che è quello di valutare come un modello di cura possa contribuire a migliorare la gestione della malattia, facilitare l aderenza terapeutica del paziente e realizzare percorsi clinici per la gestione e la prevenzione a lungo termine delle complicanze del diabete - erano necessarie alcune attività preliminari. La necessità era quella di poter condividere ed allineare l intervento della rete delle strutture sanitarie coinvolte nel progetto (i CDO) attraverso percorsi clinici comuni (protocollo di progetto). E stato quindi sviluppato un template di documento clinico comune a tutti i CDO con informazioni strutturate denominato cartella clinica ambulatoriale diabetologica in formato HL7-CDA2. Essa, per mezzo del sistema informativo socio sanitario (SISS) regionale, consente di collegare professionisti, servizi sociali, organizzazioni pubbliche e private e cittadini tracciando tutti gli eventi che riguardano la cura del paziente, eventi che confluiscono nel suo Fascicolo Sanitario Elettronico non solo in formato pdf, ma anche in versione condivisibile e analizzabile in forma anonima a livello centrale. Come previsto dal protocollo di progetto i pazienti diabetici sono arruolati e posti in carico in un solo ambito di cura dedicato alla gestione di pazienti complicati e/o scompensati invece di essere valutati e seguiti in diverse strutture per ogni esame di cui hanno necessità, con risparmio di tempo e, si suppone, di costi diretti, indiretti e immateriali. Gli specialisti diabetologi coadiuvati dal team diabetologico hanno identificato gli obiettivi più idonei per il singolo del paziente e valutato periodicamente il loro raggiungimento secondo l evidenza basata su linee guida. Per pazienti complicati e scompensati, è stata quindi strutturata una modalità di cura specifica, il Day Service Ambulatoriale (DSA) annuale. Il DSA è un modo innovativo di gestione della cura del paziente cronico in quanto raggruppa in due giornate (in un arco temporale massimo di 10 giorni) visite e esami richiesti sulla base delle caratteristiche del singolo paziente, in coerenza con le linee guida nazionali/internazionali. Ciò consente di valutare se un livello accettabile di coerenza con le linee guida possa essere raggiunto a un costo ragionevole e con beneficio per il paziente. A testimonianza delle attività del gruppo di progetto si allegano i verbali delle riunioni che hanno toccato via via i contenuti specifici del lavoro, affinando attraverso il dibattito tra clinici, tecnici e valutatori i contenuti più operativi dello studio. Particolare attenzione è stata posta ai criteri di scelta delle soluzioni tecnologiche da applicare per definire il contenuto del protocollo, della cartella ambulatoriale condivisa, la modalità di evoluzione tecnologica presso le diverse strutture cliniche partecipanti, con attenzione anche al risvolto economico delle soluzioni proposte sia sui risultati sia sui costi del progetto. Tutti i materiali presentati nelle riunioni, quali slide o altri documenti, sono reperibili sul sito di progetto attivo da aprile In generale è stato molto complesso far interagire all interno della stessa struttura ospedaliera i clinici con i sistemi informativi aziendali per l oggettiva difficoltà di comprendere i diversi lunguaggi. I sistemi informativi che a loro volta devono interfacciarsi sia con LISPA per quanto riguarda i formalismi del Sistema Informativo Socio Sanitario (SISS) regionale, sia con i propri fornitori. Inoltre il livello di realizzazione dell integrazione con il SISS da parte delle diverse Aziende 4/30

5 è molto diversificato e più avanzato ad oggi nelle strutture pubbliche, motivo per cui partecipano operativamente al progetto 8 CDO appartenenti solo a strutture pubbliche. Come riferito nella relazione intermedia e nella sua integrazione, la fase preliminare di attuazione del progetto, ha richiesto più tempo del previsto ed è stato quindi necessario richiedere una proroga, accordata, di un anno. Di conseguenza si è dovuti modificare il cronoprogrmma iniziale, come indicato in Figura. Figura 1 Cronoprogramma attuato 5/30

6 3. Output previsto del programma e risultati conseguiti al termine del progetto Qui di seguito si riportano le milestone e gli obiettivi, come previsti dal progetto esecutivo approvato dal ministero, ricordando che non erano previsti obiettivi specifici per singola UO. 1 anno Costituzione del gruppo di lavoro e delle sue regole e definizione di: - protocollo clinico - indicatori e Minimum DataSet Sviluppo e messa a punto del DB strutturato di progetto Inizio arruolamento competitivo dei pazienti - inserimento nel percorso - Day Service Ambulatoriale (DSA) 2 anno Follow up dei pazienti - nell ambito del percorso - attraverso i DSA previsti Prime analisi a valle del DSA - analisi dei dati clinici raccolti - validazione del sistema informativo 3 anno Proseguimento del Follow up dei pazienti - nell ambito del percorso - attraverso i DSA previsti Ulteriori analisi a valle dei DSA - intermedie e conclusive dei dati clinici raccolti - di validazione del sistema informativo Fine progetto Relazioni conclusive Presentazione pubblica dei risultati sia a livello locale che regionale Il gruppo di progetto ha condotto le attività previste, ma segnala che la presentazione pubblica dei risultati avverrà a livello regionale, con il coinvolgimento di rappresentanti dei diversi territori coinvolti. La Legge Regionale 11 agosto n. 23 Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità) sta attualmente impegnando i diversi territori nella nuova organizzazione che ha visto, a inizio gennaio 2016, anche il cambio dei vertici in diverse strutture sanitarie. Tale contesto ha determinato la scelta di organizzare un workshop conclusivo unico, di cui si discute in dettaglio al capitolo 5. A livello di alcune Aziende sono, però, stati già svolti incontri con la medicina generale e altri specialisti per condividere gli obiettivi clinici e di progetto (AO Niguarda, AO Treviglio). Sono state quindi completate in modo ampio e dettagliato le seguenti attività previste per dar luogo ad una modalità di cura innovativa dei pazienti diabetici scompensati e/o complicati. Predisposizione di un protocollo clinico comune di progetto Definizione da parte dell UO LISPA, con il supporto delle altre UO, di un kit (aggiornato durante il progetto) per l integrazione della cartella clinica diabetologica in formato HL7 attraverso il documento tecnico standard CDA2 che confluisce nel Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) del paziente 6/30

7 Definizione dei CDO coinvolti in grado di far fronte alle richieste anche tecnologiche del progetto e approvazione del protocollo da parte dei Comitati Etici dei CDO Indicatori di valutazione Risultati Metodologia e Analisi dati (Allegato B) Questionari di valutazione dell organizzazione precedente all avvio del day service ambulatoriale Analisi dei dati dai Questionari di soddisfazione dei pazienti e degli operatori sanitari e di valutazione dei costi indiretti (Allegati C e D) Validazione del sistema informativo. Si veda paragrafo Sono stati presentati i dati intermedi di progetto a convegni nazionali e internazionali Questi documenti sono reperibili anche sul sito di progetto. 7/30

8 4. Riunioni di progetto Si riporta qui di seguito l elenco delle sole riunioni generali di progetto a cui hanno preso parte i clinici dei CDO coinvolti, in alcuni casi i referenti dei Sistemi informativi aziendali e delle UO partecipanti. Riunioni di gruppi ristretti, non elencate in tabella, sono state effettuate presso le singole UO al fine di organizzare e condividere i percorsi clinici e informatici. I verbali che riflettono quanto discusso sono allegati (Allegato A). I materiali presentati, quali le slide, sono sul sito di progetto. Località Data Note AO Niguarda Ca Granda Riunione generale di progetto - si veda verbale AO Niguarda Ca Granda Riunione generale di progetto - si veda verbale AO Niguarda Ca Granda Riunione generale di progetto - si veda verbale AO Niguarda Ca Granda Riunione generale di progetto - si veda verbale AO Niguarda Ca Granda Riunione generale di progetto - si veda verbale AO Niguarda Ca Granda Riunione generale di progetto - si veda verbale AO Niguarda Ca Granda Riunione generale di progetto - si veda verbale Regione Lombardia DG Salute Riunione generale di progetto - si veda verbale Regione Lombardia DG Salute Riunione generale di progetto - si veda verbale Regione Lombardia DG Welfare Riunione generale di progetto - si veda verbale Tabella 1 - Riunioni generali di progetto 8/30

9 5. Workshop conclusivo di progetto La presentazione dei risultati finali del progetto avverrà in un workshop che avrà luogo il 29 febbraio 2016 presso Regione Lombardia. Questo consentirà di condividere a livello nazionale/internazionale i contenuti più significativi raggiunti e di definire i possibili approfondimenti. Il workshop, il cui programma preliminare è illustrato di seguito, è stato inserito nel Piano formativo regionale 2016; inoltre verrà richiesta la presenza del Ministero della Salute. Titolo: Una modalità innovativa e tecnologica per la gestione integrata di soggetti con diabete mellito. Esiti della sperimentazione di una rete di strutture diabetologiche lombarde. Milano, 29 febbraio ore 14,00 18,00 EUPOLIS -- Milano Orario Argomento Relatore 13,30 14,00 Registrazione dei partecipanti e Welcome Coffee 14,00 14,30 Saluti istituzionali e introduzione ai lavori G.Pozza - W.Bergamaschi G.Leonardi 14,30 14,45 Le motivazioni del progetto G.Pozza / O.Disoteo 14,45 15,30 Gli indicatori di risultato Soddisfazione e analisi dei costi I SESSIONE I risultati del progetto Moderatori: M. Bersani G. Genduso 15,30 16,00 Le soluzioni e i problemi posti dall ICT Lispa/Cefriel 16,00 16,15 Tre CDO raccontano la loro esperienza 16,15 16,30 Discussione F. Auxilia, A.P. Cantù, A. Bodina P. Ruggeri, O. Disoteo, R. Trevisan II SESSIONE Un nuovo processo di cura alla luce del Piano Nazionale Diabete e della Legge regionale di evoluzione del sistema regionale Moderatori: M. Agnello N. Musacchio Modelli organizzativi per il paziente diabetico sul R. Miccoli territorio 16,45 17,30 Tavola Rotonda: come le esperienze si integrano nel territorio. Voci a confronto per una rete diabetologica lombarda - I diabetologi - I MMG - Le professioni sanitarie - I pazienti - I decisori Diabetologi di progetto (Bossi, Orsi, Rampini, Sciangula...) + MMG + Ipasvi + Ass. Pazienti + ASST 17,30 17,45 Discussione 17,45 18,00 Conclusioni G. Pozza M. Agnello 9/30

10 Inviti a: - Direttori SC Diabetologia, Endocrinologia e Medicina Interna e medici - Direttori Sanitari AO/ASL/IRCCS - MMG Milano/Lombardia - Medicina di gruppo CREG - Direttori ASST - Dipartimenti Emergenza e Medicina Urgenza 10/30

11 6. Pubblicazioni di progetto e Premio ricevuto - Disoteo O., Bossi A.C., Cantù A.P., Musacchio N., Orsi E., Rampini P., Ruggeri P., Sciangula L., Trevisan R, Cimino E., Pizzi G., Borghi G., Auxilia F., Pozza G.: UNA MODALITÀ INTEGRATA PER LA GESTIONE DI PAZIENTI DIABETICI COMPLICATI: UN'ESPERIENZA DI RETE REGIONALE - Abstract - Congresso nazionale Associazione Medici Diabetologi Cantù AP, Bossi AC, Disoteo O, Musacchio N, Orsi E, Rampini P, Ruggeri P, Scangiula L, Trevisan R, Borghi G, Auxilia F, Pozza G: LA GESTIONE DI PAZIENTI DIABETICI COMPLICATI: STRUTTURAZIONE DI UN PERCORSO CLINICO SUPPORTATO DALLA TECNOLOGIA INFORMATICA. Atti 48 Congresso Nazionale SItI, Milano ottobre 2015: Disoteo O., Spreafico E., Bossi A.C., Cantù A.P., Musacchio N., Orsi E., Rampini P., Ruggeri P., Sciangula L., Trevisan R., Cimino E., Pizzi G., Borghi G., Auxilia F., Pozza G.: THIRTEEN DIABETES PROJECT (DIAB 13): AN INNOVATIVE INTEGRATED MANAGEMENT FOR DIABETIC PATIENT. - Abstract - Congresso ATTD Olga E. Disoteo, Francesco Auxilia, Maurizio Bersani, Annalisa Bodina, Gabriella Borghi, Antonio C. Bossi, Anna Paola Cantù, Alberto Castelli, Nicoletta Musacchio, Emanuea Orsi, Donata Prantera, Pietro Rampini, Patrizia Ruggeri, Luigi Sciangula, Roberto Trevisan, Morena Valzano e Guido Pozza. Gruppo di ricerca CDO-Progetto DSA DIAB13, Regione Lombardia: DSA (DAY SERVICE AMBULATORIALE): UNA MODALITÀ TECNOLOGICA INNOVATIVA PER LA GESTIONE E LA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE. ESITI DELLA SPERIMENTAZIONE DI UNA RETE DIABETOLOGICA LOMBARDA. - Abstract - Congresso nazionale Società Italiana Diabetologia Primo premio Regione Lombardia - The Gold Project 2014 per la categoria L'innovazione gestionale ; Milano, 2 Dicembre Vedi premio e slide presentate in Allegato G Tale riconoscimento è stato formalizzato con un provvedimento regionale il Decreto della D.G. Salute n 4906 del Bando di concorso per l assegnazione di attestati di merito a progetti finalizzati al miglioramento della documentazione sanitaria per tutti gli Assetti assistenziali - recepimento delle determinazioni del gruppo di Lavoro per la valutazione dei progetti e assegnazione degli attestati di Merito. - Poster al II Convegno dell Istituto Superiore di Sanità IGEA: dal progetto al sistema - L'integrazione delle cure per le persone con malattie croniche - Roma il 25 marzo Vedi poster in Allegato G. 11/30

12 7. UO Regione Lombardia 7.1. Attività svolta e risultati raggiunti Come indicato nel progetto esecutivo il contributo specifico di questa Unità Operativa in capo alla Direzione Generale Sanità, poi Salute, ora Direzione Generale Welfare, consiste nel promuovere lo sviluppo, l implementazione e l'utilizzo di questo progetto nel sistema sanitario regionale. Come già indicato nella relazione intermedia il coinvolgimento degli 11 Centri Diabetologici Ospedalieri (CDO) del Sistema Sanitario Regionale, si è poi ridotto a 8 CDO situati in strutture pubbliche di primari ospedali regionali (1. AO Niguarda - Milano; 2. IRCCS Policlinico - Milano; 3. AO Fatebenefratelli - Milano; 4. AO Ospedali Papa Giovanni XXIII - Bergamo; 5. AO Cremona; 6. AO Treviglio; 7. ICP - Poliambulatorio di Cusano Milanino; 8. AO Sant Anna di Como), come verrà meglio precisato più oltre, lasciando però l acronimo DIAB13 come identificativo del progetto. Come previsto dal protocollo di progetto i pazienti diabetici, invece di essere valutati e seguiti in diverse strutture per ogni esame di cui hanno necessità, sono stati arruolati e posti in carico in un solo ambito di cura dedicato alla gestione del paziente complicato. Ciò genera risparmio di tempo e costi indiretti e immateriali e, nel più lungo periodo, probabilmente anche costi diretti più contenuti, potendosi determinare un minor impatto sui servizi specialistici per effetto di una migliore compliance. Infatti, il diabetologo e il suo team impostano gli obiettivi del paziente e valutano periodicamente il raggiungimento, secondo l evidenza basata su linee guida. Il protocollo di progetto precisa i diversi aspetti e si rimanda al suo contenuto. Si ricordano qui brevemente i criteri di inclusione e di esclusione dei pazienti arruolabili al progetto, previsti nel protocollo che è stato aggiornato nel corso del progetto ed è disponibile sul sito di progetto. Criteri di inclusione Possono essere inclusi pazienti: - residenti in Lombardia, maggiorenni, affetti da: o diabete mellito di tipo 2 con complicanze croniche (macro e microvascolari) o senza complicazioni, ma con controllo glicometabolico insufficiente (HbA1c > 8,0% da almeno 6 mesi); o diabete mellito di tipo 1 (sia in terapia multi-iniettiva che con microinfusore). Saranno considerate le complicazioni seguenti: 1. cardiovasculopatie (arteriosclerosi, malattie cerebrovascolari, cardiopatia); 2. complicanze oculari; 3. nefropatia (micro e macroalbuminuria, insufficienza renale); 4. neuropatia (somatica (sensitivo-motoria), autonomica); 5. disfunzioni sessuali. Criteri di esclusione Devono essere escluse le pazienti gravide; in caso di gravidanza intercorrente si avrà un drop-out. Sul sito di progetto i clinici hanno trovato la modulistica finalizzata ad informare il paziente e ad ottenere il consenso scritto, nonché una illustrazione del progetto e dei Centri partecipanti. Sulla 12/30

13 base di ciò, ciascun CDO ha arruolato i pazienti. Si ricorda che ciascuno di loro ha firmato una convenzione con l Ente Attuatore AO Niguarda Ca Granda. Da subito è emersa la necessità di porre particolare attenzione agli aspetti tecnologici in quanto i dati strutturati dei referti specialistici raccolti dovevano essere condivisi con il SISS, confluendo nel Fascicolo Sanitario Elettronico del paziente. E stato così svolto, con il supporto in particolare delle UO Cefriel e UO LISPA, un primo censimento del livello di avanzamento del SISS nei diversi CDO, nonché dell attività clinica dei Centri. L indagine ha consentito di capire in quali strutture l introduzione della nuova modalità di condivisione dati sembrava poter essere più veloce. LISPA ha convocato i referenti tecnici delle strutture per capire come meglio organizzare le attività in quanto il progetto doveva essere la base per una rete diabetologica regionale e quindi essere aperto. Con il contributo dei clinici è stato predisposto il protocollo del servizio che ha consentito di definire i dati minimi condivisi necessari per la cura dei pazienti, ma anche per la valutazione del progetto. Sulla base di ciò LISPA e CEFRIEL, con il supporto dei clinici e dell Università degli Studi, hanno definito con il CDA2 (documento in formato standard internazionale HL7-CDA2 per la rappresentazione dei dati clinici necessari) la rappresentazione dei contenuti minimi clinici della cartella clinica ambulatoriale di diabetologia, che ha consentito di popolare il database di progetto e di poter disporre di tutti i dati clinici e amministrativi dei pazienti. Il contenuto del CDA2 del progetto è in linea con quanto già definito dai clinici nel protocollo, redatto a sua volta seguendo le linee guida diabetologiche più recenti. A seguito di ciò, ora ogni CDO pubblica sul Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) i referti delle visite specialistiche, permettendo sia al paziente sia al suo MMG di accedere a tutte le informazioni e indicazioni di cura previste dallo specialista per lo specifico paziente diabetico arruolato nel progetto. I clinici dei CDO hanno anche discusso e valutato le proposte per la conduzione dello studio e gli indicatori che vengono utilizzati per la valutazione, costruiti partendo dai dati estratti dal database di progetto. Sulla base delle decisioni comuni prese per il protocollo, sono stati poi predisposti i diversi documenti per i Comitati Etici; tali documenti sono stati collocati sul sito di progetto realizzato dall UO Cefriel. Queste attività hanno richiesto molto tempo e hanno reso chiaro che l aspetto tecnologico era una precondizione indispensabile per l arruolamento dei pazienti. E stato, infatti, molto complesso far interagire all interno della stessa struttura ospedaliera i clinici con i sistemi informativi aziendali i quali a loro volta hanno dovuto interfacciarsi sia con i propri fornitori sia con LISPA per l adeguamento ai formalismi del Sistema Informativo Socio Sanitario SISS. Inoltre, in partenza il livello di realizzazione dell integrazione con il SISS da parte delle diverse Aziende era diversificato. Il dettaglio di queste difficoltà era già stato esposto sia nella relazione intermedia, sia nei suoi aggiornamenti. 13/30

14 Gli otto CDO che partecipano alle attività progettuali, sono inseriti in strutture che a seguito della Legge Regionale 11 agosto n. 23 Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità che introduce l Azienda Socio-Sanitaria Territoriale (ASST), hanno mutato denominazione. Qui di seguito si indica la nuova denominazione, con l aggiornamento anche di due responsabili dei Sistemi informativi aziendali coinvolti nel nostro progetto. I responsabili clinici, come si vede, sono rimasti invariati. Nome struttura Nuovo Nome struttura RESP.clinico CDO x progetto RESP. SI x progetto AO NIGUARDA CA GRANDA ENTE ATTUATORE ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO NIGUARDA Olga DISOTEO Gianni Origgi FONDAZ. IRCCS CA' GRANDA - OSP. MAGGIORE POLICLINICO OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO, MANGIAGALLI E REGINA ELENA - FONDAZIONE IRCCS Emanuela ORSI Alberico Bonalumi A.O. FATEBENEFRATELLI E OFTALMICO - MILANO ASST Fatebenefratelli-Sacco Pietro RAMPINI Rossella Penci ora Enrico Cuoco ICP - CUSANO MILANINO ASST Nord Milano Poliambulatorio di Cusano Milanino Nicoletta MUSACCHIO Pietro Lanzoni A.O. ISTITUTI OSPITALIERI - CREMONA ASST Cremona Patrizia RUGGERI Michele Arisi AO SANT ANNA - COMO ASST Lariana Luigi SCIANGULA Daniele Turconi A.O. OSP.TREVIGLIO CARAVAGGIO - TREVIGLIO ASST Bergamo Ovest Antonio Carlo BOSSI Giovanni Fumagalli AO PAPA GIOVANNI XXIII BERGAMO ASST PAPA GIOVANNI XXIII Roberto TREVISAN Andrea Remuzzi ora Antonio Fumagalli Tabella 2 Strutture e responsabili Per quanto riguarda la situazione tecnologica di partenza delle diverse strutture, si ricorda solo che esse erano divisibili in due sottogruppi sulla base del diverso tipo di integrazione necessaria, ricordando che per entrambi i gruppi sono state realizzate le integrazioni con il repository documentale dell azienda, con l anagrafica regionale e con i servizi di accettazione e prenotazione di ogni singola azienda ospedaliera. 1. Gruppo A in rosa in tabella (AO Niguarda e AO Bergamo) costituito da strutture che non disponevano di cartella diabetologica specialistica 2. Gruppo B in bianco in tabella (altri 6 CDO) costituito da strutture che utilizzavano la cartella specialistica diabetologica EuroTouch (ora My Star Connect). Nella tabella seguente viene riportato lo stato iniziale per le integrazioni in rete di ogni azienda ospedaliera. 14/30

15 Nome struttura Repository Documentale Servizi Accettazione Prenotazione (CUP) Middleware AO NIGUARDA CA GRANDA ENTE ATTUATORE Piattaforma Regionale RRSANTER Hitech RRSANTER AO PAPA GIOVANNI XXIII - BERGAMO Proprietario Dedalus Dedalus Noemalife A.O. ISTITUTI OSPITALIERI - CREMONA Piattaforma Regionale RRSANTER Camelia (Reply) RRSANTER FONDAZ. IRCCS CA' GRANDA - OSP. MAGGIORE POLICLINICO Piattaforma Regionale RRSANTER Hitech RRSANTER A.O. FATEBENEFRATELLI E OFTALMICO - MILANO Piattaforma Regionale RRSANTER Aurora (Exprivia) RRSANTER ICP - CUSANO MILANINO Piattaforma Regionale RRSANTER HOpera (SysLine) RRSANTER AO SANT ANNA - COMO Proprietario BCS BCS BCS A.O. OSP.TREVIGLIO CARAVAGGIO- TREVIGLIO Proprietario Dedalus ADS CBIM Tabella 3 Situazione tecnologica iniziale per le integrazioni in rete negli 8 CDO coinvolti con visibilità sul FSE Gli arruolamenti in rete di pazienti DSA sono stati interrotti ad un anno dal termine del progetto e precisamente al 1 dicembre Tutti i CDO sono riusciti, entro il tempo previsto, ad inserire in rete la visita di arruolamento di una parte significativa dei propri pazienti ad eccezione del Poliambulatorio di Cusano Milanino in capo agli ICP di Milano, che per motivi tecnologici ha potuto inserire solo uno dei pazienti arruolati. Qui di seguito per singola struttura i pazienti arruolati dai clinici e quelli che poi al completamento della possibilità di inserimento di pazienti in rete erano ancora disponibili e inseribili. CDO Arruolamenti effettuati al Arruolamenti in rete al AO Niguarda IRCCS Policlinico AO FBF Milano AO Bergamo AO Treviglio AO Cremona AO Como ICP Cusano Mil Totale Tabella 4 Pazienti arruolati e arruolati in rete 15/30

16 Al termine del progetto si può però constatare che sono visibili complessivamente in rete oltre referti di visite specialistiche diabetologiche (totale visite effettuate a gruppo DSA e visite effettuate a pazienti in gestione clinica routinaria) riferite a oltre pazienti. Si ricorda infatti che obiettivo del progetto era anche il poter disporre di un gruppo di controllo rispetto ai pazienti arruolati in DSA. Qui di seguito, suddivisi per CDO, il numero complessivo di referti e il numero di pazienti inseriti in rete al termine del progetto. Come si nota alcune strutture di progetto utilizzano il sistema già per tutte le loro visite specialistiche. Altre stanno rielaborando la cartella strutturata per il progetto al fine di renderla fruibile non solo per la specialistica diabetologica ospedaliera ma per tutte le specialistiche presenti nella ASST (AO Niguarda). STRUTTURA pazienti totali pazienti DSA pazienti no DSA referti totali referti DSA referti no DSA BERGAMO TREVIGLIO CREMONA COMO FBF NIGUARDA POLICLINICO ICP totale Tabella 5 Pazienti e referti totali in rete al 30/11/2015 Successivamente si è voluto valutare se questa nuova Rete diabetologica, avviata con il progetto dagli 8 CDO coinvolti potesse generare informazioni appetibili per i cittadini, ma soprattutto per i MMG che partecipano della gestione integrata verso questi pazienti. E stato così chiesto a Lombardia Informatica, UO di progetto, di estrarre il numero di referti consultati nelle diverse reti di patologia attive a dicembre Le informazioni riportate in tabella, riguardano l intera storia della rete Diabete ed evidenziano le consultazioni sia da parte dei cittadini, sia dei MMG. Rete di patologia Attiva dal Numero Referti FSE a dicembre 2015 Da parte del cittadino Numero di referti consultati % sul totale Da parte del Medico Curante % sul totale DBT - Rete Diabete % % Tabella 6 Rete Diabete - referti consultati dalla partenza del servizio Fonte Lombardia Informatica 16/30

17 Consultazioni Referti Diab13 dicembre 2015 Pubblicazioni Totale Referti Diab13 Pubblicati su FSE Totale consultati, di cui: % Consultati solo dal cittadino 988 2% Consultati solo dal MMG % Consultazioni Consultati sia da cittadino che MMG 312 1% Non consultati % Totale referti consultati dal cittadino % Totale referti consultati dal MMG % Totale Referti Diab13 pubblicati su FSE Consultati solo dal cittadino 2% Consultati solo dal MMG 18% Consultati sia da cittadino che MMG 1% Non consultati 79% Per la rete Diabete è risultato evidente che sono stati consultati dai cittadini circa il 3 % dei referti, in questo caso della visita specialistica, dato in crescita rispetto a luglio 2015 e in linea con quello delle altri reti attive in Lombardia, ma soprattutto si vede che l accesso da parte dei Medici di Medicina Generale, pari al 19% del totale, che rappresenta un valore più alto rispetto alla consultazione da parte dei medici curanti per i referti delle altre reti. Tale dato potrebbe confermare che la gestione integrata del diabete sia effettivamente ormai un esigenza del sistema di cura di tali pazienti. La scelta quindi di far confluire sul FSE del paziente i dati di progetto sembra essere stata recepita positivamente dagli utilizzatori, ed è certamente in linea con le Linee guida per la presentazione dei piani di progetto regionali per il FSE., come indirizzo nazionale sul tema Schede di valutazione dei CDO I clinici dei CDO e i referenti dei sistemi informatici aziendali hanno infine redatto una scheda di valutazione del progetto, in relazione alle loro rispettive competenze. Le schede compilate sono poste in allegato (Allegato E e F rispettivamente). Qui di seguito alcune indicazione emerse dalle schede compilate dai clinici. 17/30

18 Nelle Tabelle seguenti si riassumono le attività dei diversi CDO, le caratteristiche delle strutture, il numero dei pazienti seguiti e il numero di visite eseguite, successivamente si fornisce una breve panoramica delle indicazioni emerse da parte dei clinici sui diversi temi. N ENTE Tipo Struttura 1 AO Ospedale Niguarda 2 IRCCS Policlinico 3 AO Fatebenefratelli 4 AO Treviglio e Caravaggio Struttura Semplice Dipartimentale UOC Endocrinologia e Malattie Metaboliche Nome Dipartimento Medico Polispecialistico Medicina Interna e Specializzazioni Mediche Ore sett. 45 no 40 no Struttura Semplice Dipartimentale Malattie Medicina Interna 45 no Endocrine-Diabetologia Unità Operativa Complessa Apertura sabato Scienze Mediche 45 si Personale CDO 5medici +2 medicilp +1medico formaz + 3 IP + 1 dietista LP + 1 serv.psicologia+ 1 segretaria 5 medici (1 strutturato+4 borsisti)+ 2 IP + 1 dietista + 1 psicologo a chiamata +2 studenti tirocinanti 2 medici +1 endocrinologo+ 1 diabetologolp +1cardiologoLP+ 4 IP+ dietista in collaboraz. serv.nutrizione+1 psicologo LP 5 Medici + 1 medico LP+ 3 IP+ 1 Resp IP+ 1 dietista parttime + 1 psicologo LP + segretaria + biologa nutrizionista data manager Tot. Totale pazienti 2015 pz 1 visita T1 T Matteo Andre Bonomo Olga Disoteo Prof Anna Spada Orsi Emanuela Pietro Rampini Pietro Rampini Resp. CDO Antonio Carlo Bossi Responsabili Resp.Progetto Antonio Carlo Bossi Struttura Semplice 5 AO Cremona Istituti Ospita Dipartimentale Internistico 50 no 2 medici + 3 IP+ 1 dietista + 1 psicologo+ 1 oculista+ 1 ASA + 1 segretaria Patrizia Ruggeri Patrizia Ruggeri n.i. 6 AO Ospedali Riuniti di Bergamo 8 AO Sant Anna di Como 7 ICP Poliambulatorio di Cusano Milanino dato non inserito Unità di Struttura Complessa Struttura Semplice InterDipartimentale UOS Territoriale di Diabetologia Medicina 40 Gestionale di Medicina 52,5 no 40 no 6 medici+ 5 IP + 1 dietista + 1 psicologo 4 medici + 9 IP + 1 amministrativo+ 4 OTA/OSS 3 Medici + 3 IP dedicati + 1 Dietista Roberto Trevisan Roberto Trevisan Luigi Sciangula Luigi Sciangula n.i. n.i. Nicoletta Musacchio Nicoletta Musacchio Tabella 7 caratteristiche delle strutture e n pazienti seguiti Anno 2015 N ENTE N Visite anno Diabetologia generale AMBULATORI - N Visite anno - Anno 2015 Programmazione Tipo2c Tipo 1 Microinfusori TX/pancreas isole Diab e gravidanza Piede I e II Livello Gravidanza 1 AO Ospedale Niguarda IRCCS Policlinico (*) AO Fatebenefratelli n.i. n.i AO Treviglio e Caravaggio n.i AO Cremona Istituti Ospitalieri AO Ospedali Riuniti di Bergamo AO Sant Anna di Como n.i ICP Poliambulatorio di Cusano Milanino n.i. n.i. n.i. n.i. (*)Amb. TX POLMONE, RENE FEGATO Tabella 8 - N visite effettuate dai CDO suddivise per tipo di ambulatorio, ove presente Anno prime visite e 471 screening piede 1. Aspettative dal progetto e difficoltà avute per l introduzione dei cambiamenti richiesti. I CDO hanno come aspettativa clinica che un percorso di cura strutturato, il Day Service, che per alcuni (Como) è un modello già avviato nell'attività diabetologica programmata, si confermi efficace nella gestione del diabete e nel miglioramento della qualità di vita dei pazienti diabetici (Cremona). In particolare ritengono che possa comportare: un miglioramento della gestione delle complicanze diabete-correlate con ottimizzazione dell'interazione tra specialisti, della compliance terapeutica del paziente e del compenso glicemico; una migliore interazione tra diabetologi e medici di medicina generale; minori aggravi per il paziente nella prenotazione degli esami richiesti (Niguarda), 18/30

19 Inoltre si ritiene che tale progetto possa essere utile per verificare l'utilità della tecnologia per la raccolta, la gestione e la condivisione in rete dei dati clinici e ottenere quindi un monitoraggio ed eventualmente un miglioramento del percorso assistenziale (Cremona). Per quanto riguarda le difficoltà tutti concordano nel segnalare quelle legate all'adeguamento tecnologico, con maggiore o minore enfasi. Iniziali per il Fatebenefratelli e Como, informatiche per la mancanza di cartella specialistica idonea al progetto presso la nostra A.O. e di integrazione tecnologica tra i vari ospedali per Niguarda. Difficoltà informatiche più articolate per Cremona che indica le seguenti: - nell'invio a SISS dei dati normalmente raccolti nella cartella informatica My Star per assenza di integrazione dei due sistemi per oltre un anno durante lo svolgimento del progetto - impossibilità di recupero a posteriori dei dati dei controlli eseguiti e inseriti secondo il protocollo - tentativi di recupero dei dati, come suggerito dai tecnici, che hanno richiesto un notevole numero di ore di lavoro e che non hanno prodotto risultati utili - ritardo/assenza di risposte da parte del sistema informatico sull'esito delle procedure utilizzate per il recupero dei dati al fine di poter mettere in atto procedure alternative - evidenza durante l'attività di recupero dati, di scarso supporto da parte dei tecnici, sulle modalità più appropriate ed efficaci per procedere con sovvertimento della cronologia degli eventi eseguiti. Vengono poi in seconda battuta segnalati problemi legati alla carenza di personale medico o alla scarsa disponibilità del personale infermieristico a partecipare al progetto (Niguarda), o legati ad aspetti burocratici. In alcuni contesti il reperimento ad esempio della figura professionale dell Oculista ha sconvolto le programmazioni del secondo DSA (FBF). 2. Risultati conseguiti a livello di CDO I CDO hanno quasi unanimemente indicato, come primo risultato del progetto, la soddisfazione dei pazienti arruolati, in particolare in termini di risparmio e razionalizzazione del tempo del paziente e, per i soggetti in attività lavorativa, di minor numero di giornate lavorative perse, con conseguente ottimizzazione delle risorse proprie del paziente (Como, Cremona, FBF). Ciò ha favorito una maggiore adesione alla terapia medica e un aumentato dell'autostima dei pazienti. Grazie al modello DSA, i vari CDO, hanno rilevato un'ottimizzazione del tempo necessario alla valutazione clinica del paziente, che è risultata di più immediata esecuzione. In alcuni casi (Cremona) è, inoltre, migliorata l integrazione con gli specialisti, in particolare oculista e cardiologo, e si è ottenuta la garanzia di esecuzione degli esami ematochimici e strumentali nei tempi stabiliti. A livello aziendale si segnala, infine, l ottimizzazione dell'attività di prenotazione al CUP (Cremona), e (FBF), grazie all'uso della tecnologia, un impatto favorevole su alcuni indicatori di gestione quali il numero di ricoveri ospedalieri e l occupazione dei posti letto. 19/30

20 3. Condizioni/Necessità per la messa a regime In alcune realtà (FBF) il sistema è in fase di messa a regime e verrà implementato. Altre strutture (Como) suggeriscono una migliore integrazione della cartella clinica diabetologica con il sistema PRIAMO-CUP-SISS, e di poter disporre di più posti giornalieri dedicati all'esecuzione di ECG e dell'esame del fundus oculi. Indispensabile sembra essere la stretta e costruttiva collaborazione con i sistemi informatici per una continua e adeguata implementazione e verifica dei sistemi tecnologici (Cremona) necessari per fronteggiare prontamente tutte le criticità inerenti la raccolta e la gestione dei dati. Altre realtà (Niguarda) auspicano una migliore integrazione tra le diverse figure professionali coinvolte. Si richiede, una maggiore attenzione all interfaccia di refertazione e una semplificazione delle procedure burocratiche di attuazione/accesso al DSA. Si segnala che a seguito del progetto con la U.O. informatica dell'asst Niguarda è stato iniziato un percorso condiviso per la strutturazione di una cartella diabetologica dedicata ambulatoriale, integrata con le cartelle di degenza, con le altre cartelle ambulatoriali utilizzate in altre strutture specialistiche e con la medicina generale. 4. Giudizio complessivo sull attività svolta nel progetto e suggerimenti Quanto indicato in risposta a questa voce verrà meglio analizzato dall Università degli Studi per la parte di soddisfazione dei clinici e operatori sanitari. In generale, si sottolinea che tutti i CDO coinvolti hanno espresso un parere fortemente positivo al progetto che ha costituito stimolo per il miglioramento della qualità assistenziale in ottemperanza alle linee guida nazionali ed internazionali (Niguarda). È stato inoltre riportato che le difficoltà incontrate sono state alla fine di stimolo per incrementare l'interazione tra le diverse aree ospedaliere (clinico assistenziale, amministrativa, informatica). I percorsi strutturati costituiscono tuttora attività caratterizzante della nostra struttura ospedaliera in associazione ad altre forme di cura e gestione e delle complicanze. Le importanti innovazioni introdotte dalla recente riforma del servizio sanitario lombardo e nazionale trovano già possibile attuazione nei percorsi attivati (Niguarda). Il progetto ha consentito inoltre l introduzione della firma digitale dei referti e soprattutto ha consentito l integrazione del SW con l anagrafica aziendale, il CUP/Cassa aziendale e il Repository aziendale (Como) e si ritiene Utile l'estensione e riproducibilità del modello ad altre strutture anche non diabetologiche (FBF). Infine senza questo progetto non sarebbe stato possibile avere una cartella informatica agile, completa e con un ottimo database utile per la ricerca clinica, perfettamente integrata nell applicativo aziendale utilizzato dagli latri reparti del nostro Ospedale. (Bergamo). 20/30

21 8. UO CEFRIEL 8.1. Attività svolta e risultati raggiunti La UO CEFRIEL - Digital Enterprise & Information Systems ha contribuito alla gestione del progetto, attraverso il supporto alla realizzazione e formalizzazione degli incontri, il coinvolgimento nel lavoro di gruppo e collaborando in particolare con le UO LISPA e l UO Università degli Studi alle definizioni tecnologiche del progetto. Le aree di intervento sono state: - il contributo alla gestione del progetto con particolare supporto alla definizione del passaggio all AO di Niguarda come Ente Attuatore, con incontri iniziali ad hoc in loco e con il successivo supporto per l organizzazione e la relazione dell attività svolta, nonché contribuendo al coordinamento dei CDO per conto dell UO Regione Lombardia; - insieme all UO Lombardia Informatica SPA e con il supporto dell UO Università degli Studi è stata strutturata la cartella clinica ambulatoriale diabetologica in formato HL7 attraverso il documento tecnico standard CDA2 per la rappresentazione dei dati clinici necessari all ambito del progetto DIAB13; - - l estrazione, elaborazione e la diffusione mensile dello stato di attuazione degli inserimenti in rete; - il disegno del sito di progetto, la sua messa in linea e il suo mantenimento, come meglio descritto nel punto seguente Sito di progetto Il sito di progetto è stato strutturato in modo usabile e intuitivo, anche sulla base di esperienze similari che hanno evidenziato come modalità più complesse di portali predisposti per il lavoro collaborativo si rivelino poi non adeguate in contesti di questo tipo. Esso rende disponibili servizi per gli utenti e soprattutto per i partecipanti al Gruppo di Lavoro: - Descrizione del progetto - Elenco dei partecipanti e relativi recapiti - Documentazione di progetto (bando, progetto approvato, cronoprogramma, ecc.) - Documentazione scientifica (informazioni scientifiche e documentazione, che potrà anche essere pubblicata direttamente dagli utenti registrati) - Documentazione tecnica (riservata al Gruppo di Lavoro con documenti necessari alle procedure tecniche di progetto) - Documentazione amministrativa (riservata al Gruppo di Lavoro con documenti necessari alle procedure amministrative di progetto) - Documentazione riunioni (riservata al Gruppo di Lavoro con presentazioni, verbali e documenti utilizzati durante gli incontri di progetto) - Agenda con gli appuntamenti di progetto CEFRIEL ha reso disponibili ulteriori funzionalità per facilitare la raccolta di informazioni o per dare informazioni in particolare alle UO cliniche. L accesso alle aree riservate del portale viene garantito con credenziali diffuse tra i partecipanti direttamente da CEFRIEL. 21/30

22 Il sito ha recepito le indicazioni grafiche nell utilizzo di loghi che sono state inviate dai rispettivi servizi di comunicazione. Il sito è visualizzabile anche su smartphone e sui più comuni e aggiornati browser. Sul sito sono state attivate le registrazioni statistiche degli accessi. Il sito risponde all indirizzo 22/30

23 8.3 Estrazione ed elaborazione mensile degli inserimenti in rete I dati raccolti dai clinici nel formato strutturato HL7-CDA2 vengono resi disponibili al progetto, opportunamente anonimizzati dalla UO Lombardia Informatica, attraverso il DataWareHouse regionale. L UO CEFRIEL ha impostato a fine 2013 le procedure di estrazione, trasformazione e caricamento (ETL) necessarie a rendere fruibili i dati dei pazienti all UO Università degli Studi che nel progetto si è occupata dell interpretazione dei risultati: - acquisizione dei dati nel formato csv con cui vengono resi disponibili (14 file, dimensione totale nell ultima estrazione di circa 200 MB) - trasformazioni necessarie a collegare le informazioni contenute nelle diverse tabelle 23/30

24 - caricamento in un database MS Access, prime verifiche di qualità e prime elaborazioni: raggruppamento per documento, per paziente e per struttura, pre-elaborazione di alcuni indicatori. Le procedure, così impostate e poi aggiornate per rispondere alle specifiche esigenze via via riscontrate, sono state utilizzate nel corso del 2014 e 2015 per: - tenere aggiornati mensilmente tutti i soggetti interessati sullo stato di avanzamento degli arruolamenti e dei successivi follow-up, e sollecitare quando necessario uno sforzo maggiore - verificare e correggere i principali problemi di compilazione dei dati - fornire alla UO Università degli Studi dati più semplicemente analizzabili Riunioni di progetto Oltre alle riunioni complessive di progetto, già indicate in precedenza, sono state svolte anche le seguenti riunioni più operative da parte dell Unità Operativa CEFRIEL con le UO Università degli Studi e con l UO LISPA in alcuni casi con la presenza del dottor Bersani di Regione Lombardia. Località Data Note Cefriel Prime analisi dati Disoteo, Cantù, Borghi, Castelli LISPA LISPA LISPA Regione Per indicatori gruppo controllo Pizzo, Valzano, Prantera, 2 statistici, Auxilia, Borghi, Castelli Per indicatori valutazione Bersani, Auxilia, Cantù, Valzano, Prantera, statistica, Borghi, Castelli Per indicatori valutazione criteri estrazione gruppo controllo - Bersani, Auxilia, Cantù, Valzano, Prantera, statistica, Borghi, Castelli Per indicatori valutazione prime analisi Cantù, Bodina, Prantera, Borghi, Castelli Regione Preparatoria incontro generale Auxilia, Valzano, Borghi, Castelli Tabella 9 Ulteriori riunioni tecniche di progetto 24/30

25 9. UO Università degli Studi dimilano-dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute 9.1. Attività svolta L UO Università degli Studi di Milano - Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute - ha contribuito al progetto, attraverso la collaborazione alle definizioni tecnologiche progettuali, alla messa a punto del protocollo definitivo e alla definizione dei principali strumenti di indagine, alla elaborazione ed interpretazione dei risultati, alla predisposizione della reportistica. Le aree di intervento sono state: 1. il contributo alla definizione della metodologia di indagine. Questo ha portato alla predisposizione del protocollo di studio nella sua versione definitiva. L articolazione del protocollo di indagine è stata discussa con i responsabili dei CDO; in tale sede, oltre ai requisiti di ordine metodologico e alla valutazione della dimensione della popolazione oggetto di indagine, sono stati verificati nuovamente gli aspetti operativi e di fattibilità del percorso individuato. 2. La fase di individuazione degli indicatori di processo e di esito ha rappresentato un passaggio di particolare criticità anche in considerazione della necessità di disporre di un data base adeguatamente popolato ai fini della estrazione dei dati necessari alla loro costruzione. A tale scopo l Unità ha affiancato l UO CEFRIEL e l UO Lombardia Informatica SPA al fine di testare le soluzioni proposte e renderle compatibili con le esigenze della valutazione intermedia e finale. 3. La predisposizione degli ulteriori strumenti di valutazione ha riguardato la creazione e/o adattamento di questionari per la rilevazione del grado di soddisfazione degli utilizzatori del DSA (Allegato C) e di rilevazione dei dati relativi ai costi indiretti da essi sostenuti (Allegato D). Infine è stato rielaborato ed aggiornato il formato della scheda di rilevazione delle caratteristiche di erogazione del servizio al tempo zero da parte dei CDO partecipanti. 4. In fase di raccolta, elaborazione ed analisi dei dati si sono utilizzati gli strumenti predisposti nelle fasi precedenti del progetto. Inoltre, si è ritenuto necessario valutare i risultati del progetto in termini di benefici sui pazienti reclutati, attivando un analisi comparativa con una coorte di soggetti estratti dalla Banca Dati Assistito Regionale (BDA); per tale aspetto è stata attivata una collaborazione esterna esperta per consentire di rispettare il cronoprogramma. 5. La predisposizione della reportistica ha riguardato, pertanto, gli aspetti oggetto di analisi esposti coerentemente con l impostazione progettuale come meglio specificato nella relazione sui risultati dello studio allegata (Allegato B). 25/30