SCHEDA DI VALUTAZIONE U.V.I. Segnalazione proposta di attivazione da parte del MMG/DELLA STRUTTURA. Valutazione effettuata presso: Dati anagrafici

Transcript

1 SCHEDA DI VALUTAZIONE U.V.I. U.V.I. di Prot. n. del Segnalazione proposta di attivazione da parte del MMG/DELLA STRUTTURA Valutazione effettuata presso: Dati anagrafici Cognome Nome Tel. Nato il Cod. Sanitario M F Cod fiscale Residente a via n. Persona di riferimento Tel. Punteggio scale ADL SPMSQ RUG IADL BINA ALTRO Autosufficienza Persona autosufficiente Persona non autosufficiente Temporaneamente Permanentemente Persona autosuff. ma in situazione di rischio socio-sanitario Temporaneamente Permanentemente Esito valutazione ADI ADP AIP (AID) ANT RSA RP HOSPICE Altro Gruppo patologie Malattie sistema cardiocircolatorio Malattie sistema respiratorio Malattie neoplastiche Malattie neurologiche/demenze Malattie sistema muscolo/scheletrico Altre malattie Tipologia d ammissione Dimissione Protetta Ospedaliera Ordinaria Di sollievo con decorrenza per giorni Il MMG segue l assistito presso la struttura si no Per approvazione dell esito dell U.V.I. e del piano: Il Medico del Distretto Medico di Medicina Generale Coordinatore Inf. o sostituto Assistente sociale Medico Specialista Altro componente (specificare)

2 SITUAZIONE SANITARIA E SOCIO-FAMILIARE Diagnosi e problemi sanitari attivi Situazione socio-familiare PAI Obbiettivi (a breve, medio e lungo termine): Assistenza Medico-Generica Assistenza Medico-Specialistica Assistenza Infermieristica Assistenza Riabilitativa Assistenza Tutelare Assistenza Sociale TIPOLOGIA ASSISTENZIALE INTERVENTI Controllo parametri vitali Controlli ematochimici periodici Sticks glicemici periodici Alimentazione assistita Dieta per disfagia Dieta normale Dieta ipoglucidica Dieta proteica Controllo idratazione Somministrazione terapie Gestione Peg Gestione Sondino N.G. NE NPT Gestione Catetere V.C. Broncoaspirazione Gestione Tracheotomia Gestione Colostomia Gestione Urostomia Medicazioni Mobilizzazione a letto Mobilizzazione letto/carrozzina Assistenza alla deambulazione FKT Terapia del Dolore Ventilazione assistita O2 terapia < / > 12h/die Controllo eliminazione Pannolone Gestione Catetere Urinario Igiene Personale Assistenza completa nelle ADL Assistenza nelle ADL tranne Presidi/Ausili: 1) 2) 3) 4)

3 IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO ( Scala di Exton Smith o di Norton) Condizioni Generali Pessime 1 Scadenti 2 Discrete 3 Buone 4 Incontinenza Doppio 1 Abituale 2 Occasionale 3 Assente 4 Stato Mentale Stuporoso 1 Confuso 2 Apatico 3 Lucido 4 Mobilità Immobile 1 Molto limitata 2 Leggermente limitata 3 Normale 4 Deambulazione Allettato 1 Sedia a rotelle 2 Si aiuta 3 Normale 4 Punteggio Rischio minimo 16-2 Rischio medio 1-15 Rischio elevato 5-9 Classificazione delle lesioni da decubito ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ) Stadio 1 Eritema persistente su cute integra: consiste in un area rossa o violacea che non schiarisce quando sottoposta a pressione, indicando così un passaggio del sangue dai capillari verso i tessuti interstiziali Stadio 2 Perdita parziale di spessore dalla cute: la superficie cutanea è lacerata e presenta un abrasione od un cratere poco profondo Stadio 3 Perdita totale di spessore della cute con estensione nel grasso sottocutaneo ma non oltre le fasce sottostanti. Stadio 4 Estesa distruzione che coinvolge e danneggia i muscoli, le ossa o i tendini Stadio della lesione Presenza all ingresso: SI NO NON SO Data di comparsa: / / Mobilizzazione: SI NO Ausili: 1) 2) 3) 4)

4 A.D.L. ( Index of Indipendence in Activities of Daily Living ) punteggio (AD 1) Fare il bagno 1 1) Non riceve alcuna assistenza (entra ed esce dalla vasca autonomamente, nel caso che la vasca sia il mezzo abituale per fare il bagno) 2) Riceve assistenza nel lavare solo una parte del corpo ( es. la schiena od una gamba ) 3) Riceve assistenza nel lavare più di una parte del corpo ( o rimane non lavato ) (AD 2) Vestirsi 1 1) Prende gli abiti e si veste completamente senza assistenza 2) Prende gli abiti e si veste completamente senza assistenza, tranne per allacciarsi le scarpe 3) Riceve assistenza nel prendere gli abiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito (AD 3) Uso dei servizi 1 1) Va ai servizi, si pulisce, si riveste senza assistenza ( può usare supporti come il bastone o il deambulatore o la sedia a rotelle, è in grado di maneggiare la padella o la comoda svuotandola al mattino ) 2) Riceve assistenza nell andare ai servizi, nel pulirsi, nel vestirsi, nell usare la padella o la comoda 3) Non va ai servizi per i bisogni corporali (AD 4) Spostarsi 1 1) Entra ed esce dal letto come pure si siede e si alza dalla sedia senza assistenza (può usare supporti come il bastone o il deambulatore ) 2) Entra ed esce dal letto come pure si siede e si alza dalla sedia con assistenza 3) Non si alza dal letto 1 1) Controlla completamente da solo la minzione o la defecazione (AD 5) Continenza 2) Ha occasionali incidenti 3) Il controllo della minzione e della defecazione è condizionato dalla sorveglianza, usa il catetere o è incontinente (AD 6) Alimentarsi 1 1) Si alimenta da solo senza assistenza 2) Si alimenta da solo eccetto che necessita di assistenza per tagliare la carne o per spalmare il burro sul pane 3) Riceve assistenza nell alimentarsi o viene alimentato parzialmente o completamente per sondino o per via endovenosa

5 VALUTAZIONE NUMERICA ( AD TOT ) PUNTEGGIO TOTALE A.D.L. ( range 6 ):.. VALUTAZIONE DESCRITTIVA A.D.L. A Indipendente nell alimentarsi, nella continenza nello spostarsi, nell uso dei servizi, nel vestirsi e nel fare il bagno B Indipendente in tutte le suddette funzioni eccetto una C Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno ed in un altra funzione D Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi ed in un altra funzione E Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell uso dei servizi, ed in un altra funzione F G Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell uso dei servizi, nello spostarsi ed in un altra funzione Dipendente in tutte le sei funzioni ALTRO Dipendente in almeno due funzioni ma non classificabile come C, D, E o F

6 ( I.A. 1) A Capacità di usare il telefono ( I.A. 2) B Movimento per acquisti nei negozi ( I.A. 3) C Mezzi di trasporto ( I.A. 4) D Responsabi lità nell uso di farmaci ( I.A. 5) E Capacità di gestire il danaro ( I.A. 6) F Cucinare ( I.A. 7) G Accudire la casa ( I.A. 8) H Bucato Punteggio 1 I.A.D.L. ( Instrumental Activities of Daily Living Scale ) 2 3) Usa il telefono di propria iniziativa, alza il microfono e compone il numero 2) Compone solo alcuni numeri ben conosciuti 1) E in grado di rispondere al telefono, ma non di chiamare ) Non è capace di usare il telefono 1 3) Prende autonomamente cura di tutte le necessità di acquisti nei negozi 2) E in grado di effettuare solo piccoli acquisti nei negozi 1) Necessita di essere accompagnato per qualsiasi giro di acquisti nei negozi ) E del tutto incapace di fare acquisti nei negozi 4) Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria auto 1 3) Organizza i propri spostamenti con taxi, ma non usa i mezzi pubblici 2) Usa i mezzi pubblici se accompagnato da qualcuno 1) Può spostarsi soltanto con taxi o con auto con l assistenza di altri ) Non si sposta per niente 1 2) E in grado di assumere medicinali nelle giuste dosi ed al tempo giusto 1) E in grado di assumere medicinali se preparati in anticipo in dosi separate ) Non è in grado di assumere medicine da solo 2) Gestisce le operazioni finanziarie indipendentemente ( bilanci, scrive assegni, paga affitti, conti, va in banca, raccoglie e tiene nota delle entrate) 1 1) Gestisce gli acquisti quotidiani, ma necessita di aiuto per le operazioni bancarie, gli acquisti maggiori, ecc. ) E incapace di maneggiare denaro 1 1) Si prepara e si serve i pasti da solo ) Assume cibo inadeguato anche se preparato da solo o gli debbono essere forniti gli ingredienti 1) Fa lavori leggeri da solo anche se non mantiene la casa pulita o va aiutato ma fa 1 tutti i lavori ) Non fa alcun lavoro domestico 1 1) Lava da solo tutto o solo la biancheria ) Tutto il bucato è fatto da altri

7 TEST DI PFEIFFER ( SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE) ( SPMSQ) Risponde correttamente alle seguenti domande? Scrivere se la risposta è esatta ed 1 se errata ( SP 1) Qual è la data di oggi (giorno, mese, anno) ( SP 2) Che giorno della settimana ( SP 3) In quale luogo ci troviamo ( SP 4) Qual è il suo numero di telefono ( SP 4a) Qual è il suo indirizzo ( SP 5) Quanti anni ha ( SP 6) Quando è nato (giorno, mese, anno) ( SP 7) Chi è il Presidente della Repubblica (o il Papa) ( SP 8) Chi era il Presidente precedente ( SP 9) Quale era il cognome di sua madre da ragazza ( SP 1) Sottragga 3 da 2 e da ogni numero fino in fondo Porre le domande da 1 a 1; Chiede la domanda 4 solo se il soggetto non ha telefono; Sommare le risposte errate, sottraendo un errore se il soggetto ha frequentato fino alle scuole elementari e aggiungendo un errore se ha frequentato scuole oltre le medie superiori. (SP-TOT) PUNTEGGIO TOTALE S.P.M.S.Q. (range -1). VALUTAZIONE ASPETTI SENSORIALI (3) DI COMUNICAZIONE Capacità visiva ( anche se con occhiali far leggere al paziente il titolo di un giornale) Capacità uditiva ( anche se con protesi acustica valutare l ascolto e la ripetizione di frasi) Capacità di comunicazione ( capacità verbale e non verbale di comunicare) 1 Lettura rapida senza errori 2 Lettura lenta con errori 3 Non riesce a leggere 1 Sente a voce normale 2 Sente solo a voce alta 3 Non sente affatto 1 Buona - non ha difficoltà a comunicare/comprendere 2 Media presenta difficoltà nel comunicare/comprendere 3 Non è in grado di

8 SCHEDA DI VALUTAZIONE DELL AUTOSUFFICIENZA BINA 1. MEDICAZIONI 1 non necessarie 3 per ulcerazioni e distrofie cutanee 6 per catetere a permanenza o stomizzati 1 per piaghe da decubito 2. NECESSITA DI PRESTAZIONI MEDICHE 1 buona salute (controlli medici non programmati) 3 necessità di assistenza medica programmata 7 necessita di assistenza medica domiciliare programmata e di prestazioni e/o consulenze specialistiche 1 necessita di prestazioni sanitarie continuative integrate 3. CONTROLLO SFINTERICO 1 presente 3 incontinenza urinaria saltuaria 7 incontinenza urinaria permanente 1 incontinenza totale (vescicale e anale) 4. DISTURBI COMPORTAMENTALI 1 assenti 5 disturbi dell umore (aspetto triste, melanconico, ansioso chiede sempre nuovi farmaci) 8 disturbi della cognitività (non riesce a gestire i propri compiti e le proprie necessità) 1 costante atteggiamento aggressivo e/o violento (paziente agitato, irrequieto, pericoloso per sé e per gli altri) 5. FUNZIONI DEL LINGUAGGIO STATO DELLA RETE SOCIALE 1 parla e comprende normalmente 4 linguaggio menomato, ma esprime comunque il suo pensiero 7 non riesce ad esprimere il suo pensiero, ma comprende solo ordini semplici 1 non comprende, non si esprime 6. DEFICIT SENSORIALI (udito e vista) 1 normale 2 deficit correggibile con l aiuto di protesi e/o occhiali 6 grave deficit non correggibile 1 cecità o sordità completa 7. MOBILITA 1 cammina autonomamente senza aiuto 3 cammina o si sposta con ausili 8 si sposta con aiuto costante di altre persone o con sedia a rotelle 1 allettato, deve essere alzato e mobilizzato 8. ATTIVITA DELLA VITA QUOTIDIANA (igiene personale, abbigliamento, alimentazione) 1 totalmente indipendente 2 aiuto programmato 7 aiuto necessario ma parziale 1 totalmente dipendente 9. STATO DELLA RETE SOCIALE 1 può contare sulla famiglia 3 può contare parzialmente sulla famiglia ovvero dispone della rete informale (parenti, vicini, volontari, ecc.) 6 famiglia e rete informale sono disponibili solo se interpellati dai sevizi 1 non può contare su nessuno 1. FATTORI ABITATIVI ED AMBIENTALI 1 l abitazione è idonea ed i servizi esterni sono fruibili (negozi, uffici, ecc.) 2 l abitazione è idonea, ma presenta barriere architettoniche ed ambientali limitanti la fruibilità dei servizi esterni 7 è impedita la fruibilità completa dei servizi indispensabili (cucina e bagno) all interno dell abitazione 1 totale inadeguatezza dell abitazione, assenza dei servizi fondamentali PUNREGGIO SANITARIO (items 1, 2, 4) PUNTEGGIO ASSISTENZIALE (items 3, 5, 6, 7, 8, 9, 1) PUNTEGGIO TOTALE RIPORTATO NELLA VALUTAZIONE: N.B. Questa scala di valutazione è stata tarata per un cut-off corrispondente a 23: pertanto propone come autosufficienti i soggetti con punteggio inferiore o uguale a 23 e come non autosufficiente i soggetti con punteggio uguale o superiore a 23.

9 SCHEDA DI VALUTAZIONE SOCIALE Persona di riferimento: Tel. Indirizzo Rapporti con amici e vicinato : 1 ottimi 2 buoni 3 sufficiente 4 carenti 5 conflittuali Come trascorrere la giornata ( attività prevalenti): 1 TV 2 piccole occup. familiari 3 hobbies 4 cinema o teatro 5 circoli o bar 6 parrocchia 7 lavori domestici 8 letto/poltrona 9 altro 1 Situazione idonea:bon livello di accettazione familiare e sociale Parzialmente idonea: discreto livello di accettazione familiare e sociale rapporti saltuari con il clan familiare e sociale rapporti saltuari con il clan familiare e sufficienti rapporti con la comunità. Non idonea: conflittuali o inesistenti rapporti con il clan familiare e con la comunità. CRITERI DI VALUTAZIONE PER LA SINTESI FINA DA PARTE DI :( indicare il soggetto che eroga l intervento:familiari,comune,asl,volontariato,ecc.) TIPI DI SOSTEGNO IN ATTO TIPOLOGIA SE HA BISOGNO DI AIUTO PUOI RICORRER Coniuge Parenti Vicini/amici Figli Volontari BISOGNI SOCIO-ASSISTENZIALI RILEVATI ( specificare): Assist. Domiciliare domestica (SAD) Soluzione abitativa Pasti a domicilio Contributo economico Servizio lavanderia Segretariato sociale Telecontrollo Altro (specificare) Compagnia Mensa CRITERI DI VALUTAZIONE PER LA SINTESI FINALE: Situazione idonea: convive con i famil. che lo curano- è seguito dai famil. con rapporti quotidiani e frequenti Parzialmente idonea: ha assistenza saltuaria e/o insufficiente dei famil./vicinati/volontariato Non idonea: privo di assistenza dai parenti rapporti con il vicinato e/o con il volontariato nulli

10 QUADRO SITUAZIONE ABITATIVA Titolo di godimento dell abitazione: Proprietà Affitto canone mensile eu Localizzazione : Casa isolata Gruppo di case Centro storico Periferia Frazione Servizi di trasporto: Sufficiente Insufficiente Accessibile Non accessibile Piano dell abitazione: Terra Sup.5 Ascensore: Si No Hai una stanza propria? Si No Riscaldamento : Termos Stufe Altro No Servizi igienici: Interni con bagno e doccia Interni senza bagno e doccia Esterni Telefono: Si No Barriere architettoniche: Interne Si No Esterne Si No CRITERI DI VALUTAZIONE PER LA SINTESI FINALE: Situazione idonea: sala con tutti i conforts, priva di barriere architettoniche. Parzialmente idonea: modesto degrado, riscaldamento parziale, barriere architettoniche,parz.eliminabili Non idonea: barriere architettoniche non eliminabili,alto degrado dell ambiente. QUADRO SITUAZIONE ECONOMICA Reddito personale Pensioni % di invalidità Assegno di accompagno Si No CRITERI DI VALUTAZIONE RIFERITI AL REGOLAMENTO DELL ENTE: Situazione idonea: reddito netto superiore a eu. pro capite Parzialmente idonea: reddito netto da eu. a eu. pro capite Non idonea: reddito netto inferiore a eu. pro capite RISORSE SOCIALI Situazione idonea parzialmente idonea non idonea RISORSE ECONOMICHE Situazione idonea parzialmente idonea non idonea OSSERVAZIONI SULLA SITUAZIONE SOCIO-ECONOMICA ATTUALE DEL SOGGETTO E PROPOSTE ASSISTENZIALI

11 Firma e qualifica del compilatore VALUTAZIONI SUCCESSIVE VALUTAZIONI SUCCESSIVE

12 VALUTAZIONI SUCCESSIVE VALUTAZIONI SUCCESSIVE

13 VALUTAZIONI SUCCESSIVE VALUTAZIONI SUCCESSIVE

14 VALUTAZIONI SUCCESSIVE VALUTAZIONI SUCCESSIVE

15 VALUTAZIONI SUCCESSIVE _ VALUTAZIONI SUCCESSIVE