LESIONI DA DECUBITO Prevenzione e trattamento

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Evelina Fadda
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1 LESINI DA DECUBIT Prevenzione e trattamento Modulo1 Lezione 3 LE SCALE DI VALUTAZINE DEL RISCHI Lo scopo di uno strumento di valutazione del rischio è quello di identificare gli individui a rischio di sviluppare LdD. Una valutazione sistematica del rischio per l insorgenza di lesioni dovrebbe entrare a far parte della fase di ammissione di tutti i pazienti in ogni area di cura. Esistono numerosi strumenti per la valutazione del rischio usati in Inghilterra e negli Stati Uniti, ma sono poco usati in Italia. Gli strumenti di valutazione sono basati su quelle variabili conosciute come fattori che predispongono un individuo allo sviluppo di lesioni. Molte scale di valutazione utilizzano un sistema di valutazione numerico per pesare la severità del rischio secondo le seguenti categorie: nessun rischio, basso, medio, o alto rischio. Gli strumenti di valutazione non possono in alcun caso sostituirsi al giudizio clinico, ma piuttosto assistere il processo decisionale per indirizzare le risorse in modo appropriato. La scelta di una scala di valutazione del rischio è spesso un argomento che riguarda le preferenze personali. Le scale di Braden e Norton (sia in forma originale che modificata) sono state testate in maniera esaustiva. La scala di Braden è stata testata in diversi aree, che includono unità medico-chirurgiche, di terapia intensiva e residenze protette. La scala di Norton è stata testata su soggetti anziani ricoverati in reparti ospedalieri. La Scala di Braden : il punteggio di previsione del rischio. La scala di Braden è stata sviluppata negli Stati Uniti nel 1986 ed è basata sul modello concettuale di Braden e Bergstrom ( Studio per l Eziologia delle Ulcere Da Decubito ). La scala di Braden è costituita da 6 sottoscale: mobilità, attività, percezione sensoriale, umidità cutanea, stato nutrizionale, frizione e scivolamento. gni sottoscala ha una sua definizione operativa ed un punteggio che varia da 1 a 3 per la sottoscala frizione e scivolamento e da 1 a 4 per le altre sottoscale. Il punteggio globale della scala può andare da un minimo di 6 ad un massimo di 23. Il valore soglia per cui un individuo è considerato a rischio è uguale a 16. La Scala di Norton: il punteggio di previsione del rischio. La scala di Norton è basata su cinque aree distinte: condizione fisica, livello di coscienza, deambulazione, mobilizzazione ed incontinenza. Per ogni variabile il punteggio va da 4, che indica una condizione ottimale, ad 1, che indica una condizione scadente. Un punteggio globale di 20 indica un individuo con ridotte condizioni di rischio, un punteggio di 5 indica un individuo con rischio certo.

Esistono numerosi strumenti per la valutazione del rischio usati in Inghilterra e negli Stati Uniti, ma sono poco usati in Italia.

2 LESINI DA DECUBIT Prevenzione e trattamento SCALA DI BRADEN VARIABILI INDICATRI PERCEZINE SENSRIALE Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione. Non Limitata. Risponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio. Leggermente Limitata. Risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione. Ha impedimento al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in 1 o 2 estremità. Molto Limitata. Risponde solo agli stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi. Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore o disagio almeno per la metà del corpo. Completamente Limitata. Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza od alla sedazione. Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo.

Risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione.

3 LESINI DA DECUBIT Prevenzione e trattamento UMIDITA Raramente Bagnato. ccasionalmente Spesso Bagnato. Costantemente Bagnato. Grado di La pelle è abitualmente Bagnato. Pelle sovente ma non La pelle è mantenuta esposizione asciutta. Le lenzuola La pelle è sempre umida. Le costantemente umida dalla della pelle sono cambiate ad occasionalmente umida, lenzuola devono traspirazione, dall'urina, all'umidità intervalli di routine. richiede un cambio di essere cambiate ecc. gni volta che il lenzuola extra 1 volta al almeno 1 volta per paziente si muove o si gira giorno. turno. lo si trova sempre bagnato. ATTIVITA' In Poltrona. Completamente Frequentemente. ccasionalmente. Capacità di Allettato. Grado di attività al di fuori camminare Costretto a letto. fisica. della camera almeno occasionalmente durante severamente limitata due volte al giorno e il giorno ma per brevi o inesistente. Non dentro la camera 1 distanza con o senza mantiene la volta ogni due ore (al di aiuto. Trascorre la posizione eretta e/o fuori delle ore del maggior parte di ogni deve essere assistito riposo). turno a letto o sulla nello spostamento sedia. sulla sedia o sulla sedia a rotelle. MBILITA' Limitazioni assenti. Parzialmente Limitata. Molto Limitata. Completamente Si sposta Cambia frequentemente Cambia immobile. Capacità di frequentemente e la posizione con minimi occasionalmente Non può fare alcun cambiare e di senza assistenza. spostamenti del corpo. posizione del corpo o cambiamento controllare le delle estremità, ma è di posizione senza posizioni del incapace di fare assistenza. corpo. frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto. NUTRIZINE Eccellente. Adeguata. Probabilmente Molto Povera. Mangia la maggior Mangia più della metà Inadeguata. Non mangia mai un pasto Assunzione parte del cibo. Non dei pasti, 4 porzioni o più Raramente mangia completo. usuale di cibo. rifiuta mai un pasto. di proteine al giorno. un pasto completo, Raramente mangia più di Talvolta mangia tra i Usualmente assume generalmente 1/3 di qualsiasi cibo pasti. Non necessita di integratori. mangia la metà dei offerto. 2 o meno porzioni integratori. cibi offerti. Le di proteine al giorno. Si alimenta proteine assunte Assume pochi liquidi e artificialmente con TPN, includono 3 porzioni nessun integratore. assumendo il di carne o latticini al

Le costantemente umida dalla della pelle sono cambiate ad occasionalmente umida, lenzuola devono traspirazione, dall'urina, all'umidità intervalli di routine.

4 LESINI DA DECUBIT Prevenzione e trattamento quantitativo nutrizionale giorno, E' a digiuno o mantenuto necessario. occasionalmente con fleboclisi o beve integratori alimentari. bevande per più di 5 giorni. Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino). FRIZINE E Senza problema Problema Problema presente SCIVLAMENT apparenti. Potenziale. Richiede da una moderata Si sposta nel letto e sulla Si muove poco e ad una massima sedia in modo autonomo necessita di assistenza nei movimenti. ed ha sufficiente forza assistenza minima. Frequentemente scivola muscolare per sollevarsi Durante lo nel letto o nella poltrona. completamente durante i spostamento la cute Frequentemente richiede movimenti. fa attrito con le riposizionamenti con la lenzuola o con il massima assistenza. piano della poltrona, Sono presenti spasticità, occasionalmente può contratture, agitazione, slittare. che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona. SCALA DI NRTN (modificata secondo Nancy A. Stotts) INDICATRI CNDIZINI GENERALI Livelli di assistenza richiesti per ADL, cioè relativi a cure igieniche, alimentazione, movimenti VARIABILI 4 punti 3 punti 2 punti 1 punto Buone Discrete Scadenti Abile ad eseguire le Necessita assistenza Richiede assistenza proprie ADL per alcune ADL per più ADL Pessime Totalmente dipendente su tutti gli ADL

Richiede da una moderata Si sposta nel letto e sulla Si muove poco e ad una massima sedia in modo autonomo necessita di assistenza nei movimenti. ed ha sufficiente forza assistenza minima.

5 LESINI DA DECUBIT Prevenzione e trattamento STAT MENTALE Lucido Apatico Confuso Saporoso Risponde alle domande rientato nel tempo, rientato nel tempo, Parzialmente Totalmente relative al tempo, spazio e persone. spazio e persone, con orientato nel tempo, disorientato. La spazio e persone in Risposta rapida. una ripetizione della spazio e persone. risposta può essere modo soddisfacente e domanda. La risposta può lenta o rapida. Il veloce. essere rapida. paziente potrebbe essere in stato comatoso. DEAMBULAZINE Normale con aiuto Costretto su sedia Costretto a letto Distanza e Deambula fino a Deambula fina a o si Confinato a letto tutte indipendenza nella quando è affaticato. quando è affaticato. muove soltanto su le 24 ore deambulazione. da solo o Richiede l assistenza sedia con l assistenza di di una persona per la presidi (es. deambulazione. Può bastone). usare anche un presidio. MBILITA Piena Moderatamente Molto limitata Immobile limitata Quantità e controllo del Può muovere e Limitata Non ha indipendenza movimento di una parte controllare le Può usare e indipendenza ai nel movimento o del corpo estremità come controllare le estremità movimenti ed al controllo delle vuole. Può o non con la minima controllo delle estremità. Richiede può usare un assistenza di una estremità. Richiede assistenza per il presidio. persona. Può o non una maggiore movimento di ogni può usare un presidio. assistenza da parte estremità. di un'altra persona. Può o non può usare un presidio. INCNTINENZA Assente ccasionale Abituale urine Doppia Valutazione Non incontinente di Incontinenza di urine Incontinenza di Totale incontinenza di dell insufficienza del urine e feci. Può 1-2 volte die e/o feci 1 urine più di 2 volte urine e feci controllo di urine e feci. avere un catetere. volta die die ma non sempre, e/o feci 2-3 volte die ma non sempre.

risposta può essere modo soddisfacente e domanda. La risposta può lenta o rapida. Il veloce. essere rapida. paziente potrebbe essere in stato comatoso.

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