La ricerca sulla spesa indotta: un esempio di collaborazione tra ASL e Università. Chiara Cornalba

Transcript

1 La ricerca sulla spesa indotta: un esempio di collaborazione tra ASL e Università Antonietta Mira Università degli Studi dell Insubria Chiara Cornalba Università degli Studi di Pavia

2 Agenda Obiettivi della ricerca I dati raccolti e le analisi descrittive Metodi inferenziali e risultati Conclusioni e sviluppi

3 Obiettivi della ricerca Determinare se le strutture sanitarie, i distretti o i medici inducono forme di prescrizione di farmaci o prescrizioni specialistiche Approfondire dal punto di vista inferenziale le analisi condotte dall ASL della Provincia di Varese METODO: Analisi di tipo statistico-inferenziale mediante: Test chi-quadrato Odds ratio Regressione logistica

4 Le fonti di dati: prescrizione di farmaci e prescrizioni specialistiche Periodo di rilevazione: SET SET Prescrizione di farmaci: MMG che hanno aderito: n (6%) Schede/assistito rilevate: n 5. Media schede per medico:,6 Farmaci prescritti: 7.9 (media per scheda,) Prescrizioni specialistiche: MMG che hanno aderito: n (6%) Schede/assistito rilevate: n 6.88 Media schede per medico: 7 Prestazioni specialistiche prescritte: 7.95 (media per scheda:,)

5 Scheda A: Prescrizione di farmaci Paziente n. Anno nascita Sesso F M FARMACO PRESCRITTO (indicare con una croce sul numero corrispondente): Inibitori pompa acida omeprazolo pantoprazolo lansoprazolo rabeprazolo 5 esomeprazolo Eparine a basso PM 6 dalteparina 7 enoxaparina 8 nadroparina 9 parnaparina reviparina Antipertens/diuretici doxazosin amiloride+idrocl idroclorotiazide Betabloccanti atenololo 5 nebivololo 6 carvedilolo Calcioantagonisti 7 amlodipina 8 felodipina 9 nifedipina lacidipina lercanidipina diltiazem ACE-inibitori enalapril enalapril+idrocl 5 perindopril 6 ramipril 7 fosinopril 8 fosinopril+idrocl Antag. angiotensina II 9 losartan losartan+idrocl valsartan valsartan+idrocl irbesartan irbesartan+idro Statine 5 simvastatina 6 pravastatina 7 fluvastatina 8 atorvastatina Antibiotici 9 amoxic+clavul ceftriaxone claritromicina ciprofloxacina levofloxacina Coxib celecoxib 5 rofecoxib Antiasmatici aerosol β agonisti+glicocortic. Antiasmatici Antag. leucotrienici ALTRO (specificare farmaco) ORIGINE PRESCRIZIONE: Farmaco n (*) Indicazione: MS struttura pubblica accredit. 6 formoterolo+ 7 salbutamolo+ budesonide beclometasone 5 zafirlukast 5 montelukast 5 8 salbutamolo+ flunisolide 9 salmeterolo+ fluticasone Tipologia medico proponente Area specialistica Tipologia struttura CardioCH Cardiologia Pubblica MS MS MS CH generale Dermatologia AO Macchi struttura studio distretto Ginecol-Ostetr Gastroenterologia AO Gallarate privata privato san. NeuroCH Geriatria/Medicina AO Busto A. accredit.. non Ortopedia Mal infettive ALTRO (es. accred. Urologia Pneumologia consultorio/distretto) ALTRO Nefrologia Pronto Soccorso (*) indicare il numero corrispondente nell elenco Farmaco prescritto Privata accreditata C.C. S.Maria C.C. Mater D C.C. Le Terrazze IRCCS Maugeri Ambulatorio nome Privata non accreditata nome Medico (nome cognome) Distretto Data: / / FIRMA

6 Tipologie di prescrizioni specialistiche e prescrizioni di farmaci Prescrizione specialistiche: Medicina fisica Radiologia diagnostica Oculistica Ostetricia ginecologia Laboratorio analisi Cardiologia Pneumologia Prescrizione di farmaci: Inibitori pompa acida Eparine a basso PM Antipertensivi Diuretici Betabloccanti Calcio Antagonisti Ace inibitori Antagonisti AngiotensinaII Statine Antibiotici Coxib Antiasmatici aerosol Antiasmatici antag leucotrienici

7 Dati di maggiore interesse distretti (Gallarate, Saronno, ) Per ciascuno: popolazione, popolazione ponderata, n.posti letto,n.specialità ambulatoriali,n.schede strutture (Macchi, Maugeri, ) in tipologie (pubblico, privato, accreditato e non) 7 tipologie di prestazioni specialistiche (medicina fisica, oculistica, ) tipologie di farmaci prescritti (Antibiotici, Antistaminici, ) tipologie di medico proponente MS struttura pubblica accreditata= MS struttura privata accreditata= MS studio privato non accreditato= MS distretto sanitario=

8 Prescrizione di farmaci e di assistenza specialistica ambulatoriale Gallarate Luino Cittiglio- Sesto Calende Arcisate Saronno Azzate Somma L. Varese Busto Arsizio Castellanza Tradate 6 8 med in prog med out prog Tipologia medico proponente Distretto Varese % 7% % % 6% non specificato Medico di Struttura pubblica M edico di struttura privata accr. medico privato non accr. medico di distretto sanitario,7 TIPOLOGIA DI STRUTTURA 7, AA.OO pubbliche C.C. e I.R.C.C.S. privati accreditati Poliamb. Privati Accreditati Poliamb.Pubblici/ Distretti Ambulatori Privati 6, Incidenza DISTRETTI all interno delle AA.OO. PUBBLICHE: 5,% 5,%,% 5,%,% 5,%,% 5,%,% 5,%,% Castellanza Busto A. Saronno Tradate Somma L Sesto C. Gallarate Luino Cittiglio Laveno Arcisate Azzate Varese,8,9 Fonte: Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Varese

9 Il MS di struttura pubblica accreditata induce maggior prescrizione di inibitori pompa acida? MS struttura pubblica accreditata= MS struttura privata accreditata= MS studio privato non accreditato= MS distretto sanitario=

10 Metodi inferenziali: Test chi-quadrato Tipologia Medico Proponente Antibiotici Frequenze teoriche = n* ij Tipologia Medico Proponente Antibiotici 6, 58,67 6 Frequenze osservate = n ij 59,5 5, ,7 59, ,7, Indice del Chi-quadrato per misurare la connessione h k * ( n = ij nij ) χ * n i= j= ij

11 La prescrizione dei farmaci è indotta maggiormente da distretti, strutture o tipologie medico? La struttura influenza maggiormente la prescrizione ( connessioni statisticamente significative, p-value.5) Farmaci "Ace.inibitori" "AntagonistiAngiotensinaII" "Antiasmatici.aerosol" "Antiasmatici.antag.leucotrienici" "Antibiotici" "AntipertensiviDiuretici" "Betabloccanti" "Calcioantagonisti" "Coxib" Distretto Struttura Tipo Medico Il medico presenta un influenza minore "Eparine.a.basso.PM" "Inibitori.pompa.acida" "Statine" Totale complessivo 7 "Inibitori pompa acida" MS struttura pubblica accreditata= Chi-quadrato,787 p-value <, Test Chi-quadrato "Inibitori pompa acida" MS studio privato non accreditato= 5,568 <,

12 In particolare DISTRETTI: Su distretti analizzati, il distretto di Varese presenta il maggior numero di connessioni con l erogazione dei farmaci (8,5%), seguito dal distretto di Castellanza (,8%) Busto Arsizio e Saronno presentano il minor numero di connessioni (,7%) Le prescrizioni dei farmaci maggiormente connesse coi distretti sono: Ace Inibitori e Statine STRUTTURE: Su strutture analizzate Altro privato non accr. (,%), IRCCS Maugeri (,8%) e Altro (consultorio/distretto) (,8%) presentano il maggior numero di connessioni con la prescrizione farmacologica Le prescrizioni dei farmaci maggiormente connesse con le diverse struttura sono: Antiasmatici, aerosol, "Antibiotici, "Coxib, "Eparine a basso PM, "Inibitori pompa acida, "Statine TIPOLOGIA DI MEDICO: Tra le tipologie di medici, i MS di studio privato non accreditato inducono maggiormente la prescrizione (,6% dei casi) Test Chi-quadrato

13 La prescrizione specialistica è indotta dai Distretti, Strutture e Medici? Le singole strutture presentano un maggior numero di connessioni (5), rispetto ai distretti (9). Le connessioni sono poco associabili alla tipologia pubblico,privato accreditato (non) Il medico induce prescrizioni specialistiche limitate Prestazione spec "cardiologia" "laborat.analisi" "medicina.fisica" "oculistica" "ostetricia.ginecologia" "pneumologia" "radiologia.diagnostica" Totale complessivo Distretto Struttura Tipo di Medico Str pubb privata 5 5 Test Chi-quadrato

14 Odds Ratio Tipo di Medico= Altre tipologie medico proponente Inibitori pompa acida= 76 9 Inibitori pompa acida= 8 θ R = θ θ = P ( Y P ( Y P ( Y P ( Y = = = = X X X X = = = = ) ) ) ) Misura di connessione per var. qualitative ) Se θ R > ASSOCIAZIONE POSITIVA es θ R = doppio di probabilità! ) Se θ R = NESSUNA ASSOCIAZIONE ) Se θ R < ASSOCIAZIONE NEGATIVA

15 Associazioni positive e negative tra farmaci e Medico, Struttura, Distretto Odds positivo Farmaco Ace.inibitori AntagonistiAngiotensinaII Antibiotici Antiasmatici.aerosol Antiasmatici.antag.leucotrienici AntipertensiviDiuretici Ace.inibitori Betabloccanti Calcioantagonisti Coxib Eparine.a.basso.PM Inibitori.pompa.acida Statine Totale complessivo Tipo di Medico Struttura 7 Distretto 8 Odds negativo Farmaco Ace.inibitori AntagonistiAngiotensinaII Antiasmatici.aerosol Antibiotici AntipertensiviDiuretici Betabloccanti Calcioantagonisti Coxib Eparine.a.basso.PM Inibitori.pompa.acida Statine Totale complessivo Tipo di Medico Struttura Odds Ratio Inibitori.pompa.acida & MS struttura pubblica accreditata= 77% & MS studio privato non accreditato= -,6% Inibitori.pompa.acida Distretto

16 In particolare DISTRETTI: Il distretto di Luino presenta il maggior numero di associazioni positive (6,6%) (prescrizione maggiore rispetto alle altre categorie) Le maggiori associazioni negative provengono da Varese (%), Busto Arsizio (%) (prescrizione inferiore rispetto alle altre categorie) STRUTTURE: Tra le strutture Altro (consultorio/distretto) (8,5%), IRCCS Maugeri (,8%) presentano il maggior numero di associazioni positive Il,9% delle associazioni negative è presente in Altro privato non accr. TIPOLOGIA DI MEDICO: Il 5% delle associazioni positive tra farmaci e medici provengono da MS struttura pubblica accreditata Il 75% delle associazioni negative provengono da MS studio privato non accreditato Odds Ratio

17 In particolare Esiste il 98,% di probabilità in più che Antiasmatici e aerosol siano prescritti da MS di distretto sanitario Farmaco Antiasmatici.aerosol Statine Betabloccanti Tipologia di Medico MS distretto sanitario MS struttura Pubblica accreditata MS struttura Pubblica accreditata % 98,9 8,6 8, Esiste il 96,6 % di probabilità in più che Antipertensivi Diuretici siano prescritti nel distretto di Busto Arsizio Farmaci AntipertensiviDiuretici Betabloccanti Calcioantagonisti Calcioantagonisti Ace.inibitori AntagonistiAngiotensinaII CASTELLANZA AZZATE SESTO CALENDE AZZATE Distretto BUSTO ARSIZIO SOMMA LOMBARDO % 96, , , , , ,5 Ace.inibitori CASTELLANZA 7,569 Odds Ratio

18 Regressione logistica Funzione di regressione logistica: Logit p = β + β X + β X β k X k p = prob di prescrizione di antiasmatici Logit p =log p p ( ) exp α + βx p=f(x) = + exp α + βx ( ) - Prescrizione di Antiasmatici = - Non prescrizione di Antiasmatici= x=struttura

19 Regressione logistica: Scelta delle variabili POPOLAZIONE POPOLAZIONE PONDERATA N.POSTI LETTO N.SPECIALITA AMBULATORIA LI N.MMG PARTECIPANTI N.SCHEDE SPECIAL N.SCHEDE FARMAC POPOLAZIONE POPOLAZIONE PONDERATA N.POSTI.LETTO N.SPECIALITA AMBULATORIALI N.MMG PARTECIPANTI N.SCHEDE SPECIAL N.SCHEDE FARMAC Costruire un modello per assegnare probabilità di prescrizione specialistiche o di farmaci (es. antiasmatici) in relazione alle caratteristiche della popolazione, medico, specialità ambulatoriali, struttura, distretto,.

20 Il MS di struttura pubblica accreditata induce la prescrizione degli inibitori pompa acida (farmaco)? Inibitori.pompa.acida Estimate Std. Error z-value Pr(> z ) Baseline= Tipologia di medico MS di struttura pubblica accreditata (Intercept) Tipo Medico Proponente Tipo Medico Proponente Tipo Medico Proponente Tipologia Struttura N.SCHEDE.FARMACEUTICA -, ,5 -,785 -,665 -,578 -,59,95,89,797,69,658,5 -,688 -, -5,88 -,7 -,86 -,75 < e-6 ***,868,57 ***, **,77,88 * AIC: 68.9 Considerando tutte le variabili a disposizione e applicando la procedura di selezione delle variabili stepwise si ottiene che: la probabilità di prescrizione di inibitori pompa acida è significativamente minore per MS di studio privato non accreditato ripetto alla baseline (MS di struttura pubblica accreditata)

21 Prescrizione di farmaci Antiasmatici Antagonisti leucotrienici Statine (Intercept) Tipologia Medico Proponente N.SPECIALITA AMBULATORIALI AIC: 669. (Intercept) Estimate -,88,88 -,7 Estimate -,677 Std. Error,8967,5,6 Std. Error,998 z-value -,878,7 -,97 z-value -5,98 Pr(> z ) <. ***, * Pr(> z ) <. *** Signif. codes: '***. '**. '*.5 '.. ' Tipologia Medico Proponente -,58, ,6 <. *** Tipologia Struttura -,595,7577 -,59.78 *** N.SPECIALITA AMBULATORIALI -797,798 -, N.SCHEDE FARMACEUTICA -,,8 -,689.5 *** AIC: 68.6

22 Prescrizione specialistica: medicina fisica Estimate Std. Error z-value Pr(> z ) (Intercept) -,89,7 -,76 < e-6 *** Tipologia.struttura -,7, e-6 *** Tipologia medico proponente,767, ** Tipologia medico proponente -,96, ** Tipologia medico proponente -,957,58 -.9,67798 Tipo struttura_pub_priv,85,6976,87,85 Tipo struttura_pub_priv,8, e-6 *** Tipo.struttura_pub_priv,899, *** Distretto_cod,57,7..87 * N.SPECIALITA..AMBULATORIALI -,55, -.559,897 AIC: 68.

23 Prescrizione specialistica: Laboratorio analisi Estimate Std. Error z-value Pr(> z ) (Intercept) -,7E+,6E- -9,78 < e-6 *** POPOLAZIONE.PONDERATA,8E-6,E-6,6,5 Tipologia.struttura cod,7e-,7e-,77,679 Tipologia.medico proponente_cod -,6E-,E- -,985,56 Tipologia.medico Proponente 6,E-,7E-, * Tipologia medico proponente -,79E-,8E- -,8,898 Tipo struttura pub -,7E-,E- -,8,7 Tipo.struttura_pub -,7E+,6E- -5,6.9e-8 *** Tipo.struttura_pub -7,6E-,8E- -,7.69 ** Distretto_cod -6,E- 9,57E- -,66,5957 N.SPECIALITA AMBULATORIALI,9E-,77E-,59,896 AIC: 68.

24 Conclusioni e ulteriori sviluppi Analisi descrittiva+inferenziale per completare e approfondire (dal campione alla popolazione) Collaborazione ASL-Università: interessante, utile e auspicabile Ulteriori sviluppi: applicazione dei modelli inferenziali a tutte le categorie di variabili (incroci)