OSPEDALE SENZA DOLORE anno 2010

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1 OSPEDALE SENZA DOLORE anno 2010 DEFINIZIONE, TIPOLOGIE E VIE DI TRASMISSIONE DEL DOLORE A S L TO 4 Dr. ssa Sonia Berghella

2 VOCABOLARIO GARZANTI, 2000 Sensazione di sofferenza fisica: dolore lieve,forte,acuto,lancinante,atroce;dolore di testa sofferenza morale spirituale;afflizione...

3 FRAMMENTO BABILONESE 4000 A.C. Il mal di testa vaga sul deserto,soffia come il vento Brilla come un lampo, si perde sotto e sopra. Sferza colui che non teme il suo dio come una canna Come uno stelo di canna fende i suoi muscoli Perde la carne di colui che nessuna dea protegge Brilla come una stella del cielo, scende come la rugiada Aspetta ostile il viandante e lo brucia come il sole L uomo è colpito e vacilla come uno col mal di cuore Come uno che ha perso la ragione, è finito Come quello gettato nel fuoco si accartoccia Come un asino selvatico i i suoi occhi sono pieni di nuvole Di sés stesso si nutre, legato alla morte. Dolore nella testa il cui corso come quello di una tremenda tempesta Nessuno conosce Nessuno sa quando comincia e quando finisce.

4 CHE COS E IL DOLORE? DAVIDE 4 anni: quando mi fa male e piango. ELISA 9 anni: quando sono triste, non sto bene e non ho voglia di giocare. GIULIA 25 anni, laureata in lettere: un insopportabile malessere del fisico o dell anima. PAOLO 48 anni, informatico: cerco, ma è inutile, non trovo le parole LUIGI 60 anni, operaio in pensione: quando il corpo non sta bene. MARIA 84 anni, casalinga: un segno della volontà di Dio.

5 DOLORE E RELIGIONE ANTICO TESTAMENTO: Dio dice alla donna, che ha peccato: Moltiplicherò le tue pene e avrai i figli nel dolore. CORANO: La mancanza di fede viene punita con castighi dolorosi. BUDDISMO: Il dolore è causato dalla sete di benessere, dalla sete di piacere, dalla sete di esistenza.. L uomo potrà eliminare il dolore solo se estinguerà le sue brame

6 M I L T O N XVI sec. Il dolore è prodotto dai demoni, che hanno trovato nel corpo dell uomo la materia adatta per continuare la loro guerra contro Dio, che li aveva scacciati.

7 C A R T E S I O XVI sec. IL DOLORE E UN CAMPANELLO D ALLARME CHE AVVERTE L ANIMA DI UN PERICOLO IMMINENTE.

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9 B O N I C A Sono così lontano dall aver trovato una soddisfacente definizione del dolore che ogni tentativo mi sembra inutile.

10 I A S P (International Association for the Study of Pain ) Esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole legata ad un danno tissutale reale o potenziale. ( 1979 )

11 T I E N G O, 2005 Il dolore è una percezione violenta e sgradevole che provoca una repentina alterazione emotiva del soggetto ed una coerente risposta comportamentale di difesa.

12 A COSA SERVE IL DOLORE? IL DOLORE E COSA UTILE O INUTILE PER L UOMO?

13 UTILE E il sistema endogeno di difesa più potente ed efficace. Segnala in tempo reale ogni minaccia per la nostra integrità fisica ed innesca immediatamente comportamenti automatici di salvataggio. I rari individui portatori di analgesia congenita muoiono giovanissimi, per la mancanza di questo sistema di protezione.

14 INUTILE Quando si protrae nel tempo il dolore si trasforma da sintomo in malattia. Il dolore è in grado di uccidere: infatti la tortura di per sé stessa può essere causa di morte. Ogni malattia viene pesantemente condizionata ed aggravata dal dolore.

15 ANAND, 2003 Negli animali da esperimento è dimostrato che il dolore prolungato e intenso ( es. iniezioni di formalina) porta a morte le cellule cerebrali attraverso un meccanismo o di necrosi o di apoptosi.

16 I N D E F I N I T I V A: Il dolore non è un sintomo, ma un fenomeno multidimensionale, difficile da definire,che è la risultante di più aspetti: fisico, culturale,ambientale,psicologico, emozionale,morale.

17 S O G G E T T I V I T A Il dolore è un esperienza soggettiva, quindi, a parità di condizioni, vissuta in maniera differente da individuo ad individuo. Ogni persona possiede una propria soglia ed un proprio livello di tolleranza del dolore.

18 SOGLIA DEL DOLORE La più piccola esperienza di dolore che un individuo riesce ad avvertire.

19 LIVELLO di TOLLERANZA del DOLORE Il dolore più grande che un individuo sia in grado di sopportare.

20 ALTERAZIONI DEL DOLORE IPERALGESIA: risposta dolorosa sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi IPERPATIA: iperalgesia complicata da risentimento affettivo - emozionale ALLODINIA: risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi.

21 FISIOLOGIA del DOLORE La presa di coscienza del dolore è il risultato finale di 4 eventi: I: TRASDUZIONE II: TRASMISSIONE III: MODULAZIONE IV: PERCEZIONE

22 T R A S D U Z I O N E La trasduzione è la conversione di uno stimolo nocivo in attività elettrica. Quando uno stimolo dannoso ( chimico, meccanico o termico ) di sufficiente intensità colpisce una particolare terminazione nervosa periferica (recettore del dolore), si genera un impulso elettrico che viaggia attraverso il sistema nervoso dalla periferia verso il cervello.

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24 Nel nostro corpo esistono miliardi di NOCICETTORI Essi sono: Polimodali, cioè responsivi ad ogni impulso dannoso ( meccanico,fisico,chimico,ecc) che li colpisca. Dotati di alto livello di soglia, poiché debbono segnalare al cervello solo gli stimoli in grado di nuocere.

25 sostanze esterne (tumore + cell. Immunitarie) acetilcolina ATP prostaglandina E oppioidi adenosina glutammina bradikinina istamina serotonina IL-1,IL-6,TNF Liganti Cute Ganglio della radice posteriore Corna posteriori del midollo spinale sostanze interne al nocicettore sosostanza P ATP neuropeptina Y colecistochina bombesina oppioidi adenosina glutammina somatostatina Autorecettori Recettori associati ai nocicettori ATP, neurochinina 1, GABA A, GABA B Neuropeptide Y, acetilcolina Somatostatina Prostaglandina E, colecistochinina Adrenalina Serotonina, bombesina Glutammato Bradichinina, istamina Capsaicina Oppioidi Angiotensina II Adenosina

26 FISIOLOGIA del DOLORE La presa di coscienza del dolore è il risultato finale di 4 eventi: I: TRASDUZIONE II: TRASMISSIONE III: MODULAZIONE IV: PERCEZIONE

27 T R A S M I S S I O N E la trasmissione del dolore non è altro che un processo di comunicazione: il nostro organismo comunica al cervello il verificarsi di un evenienza sfavorevole e pericolosa. Il cervello ne prende coscienza.

28 Le vie del dolore Corteccia sensitiva III Neurone nocicettivo Talamo II Neurone nocicettivo I Neurone nocicettivo Corno posteriore del midollo Nocicettore

29 VIE ASCENDENTI DEL DOLORE

30 Quindi, riassumendo, Il dolore viaggia in direzione ascendente attraverso: 1)VIA ASCENDENTE MONOSINAPTICA: I neurone : nocicettore, ganglio spinale,radice posteriore II neurone: corno posteriore,fascio spinotalamico III neurone: vie talamocorticali IV neurone: corteccia cerebrale 2)VIA ASCENDENTE POLISINAPTICA: Sostanza reticolare ascendente: partecipa alla reazione neuroendocrina e allo stress indotti dal dolore

31 LA SINAPSI TRA DUE TERMINAZIONI NERVOSE

32 FISIOLOGIA del DOLORE La presa di coscienza del dolore è il risultato finale di 4 eventi: I: TRASDUZIONE II: TRASMISSIONE III: MODULAZIONE IV: PERCEZIONE

33 MODULAZIONE E un processo di adattamento e di riduzione a cui il nostro organismo sottopone lo stimolo dolorifico prima che esso raggiunga la corteccia cerebrale.

34 Il processo di MODULAZIONE è mediato principalmente da: MECCANISMO DEL GATE CONTROL SOSTANZA RETICOLARE DISCENDENTE

35 sostanze esterne (tumore + cell. Immunitarie) acetilcolina ATP prostaglandina E oppioidi adenosina glutammina bradikinina istamina serotonina IL-1,IL-6,TNF Liganti Cute Ganglio della radice posteriore Corna posteriori del midollo spinale sostanze interne al nocicettore sosostanza P ATP neuropeptina Y colecistochina bombesina oppioidi adenosina glutammina somatostatina Autorecettori Recettori associati ai nocicettori ATP, neurochinina 1, GABA A, GABA B Neuropeptide Y, acetilcolina Somatostatina Prostaglandina E, colecistochinina Adrenalina Serotonina, bombesina Glutammato Bradichinina, istamina Capsaicina Oppioidi Angiotensina II Adenosina

36 MECCANISMO DEL GATE CONTROL

37 SOSTANZA RETICOLARE DISCENDENTE

38 Attraverso la sostanza reticolare discendente la nostra sensibilità al dolore si può modificare in presenza di: emozione ansia suggestione paura distrazione depressione ipnosi isteria placebo

39 PLACEBO = PIACERO Il termine origina dai salmi funebri inglesi del 600. Definito in un dizionario medico inglese del 1811: medicamento dato più per compiacere il paziente che per fornirgli beneficio.

40 Jon-Kar Zubieta e coll,2005: A volontari sani veniva iniettata nei muscoli della mascella soluzione salina. Si somministrava quindi una pillola di zucchero presentata come antidolorifico. La PET in alcuni soggetti ha evidenziato che determinate zone del cervello si attivano producendo endorfine.

41 Fields,1979: Il 60% dei pazienti dopo un intervento del dentista risponde positivamente al placebo. L effetto placebo viene antagonizzato dal naloxone ma non dalla sol. fisiologica. L effetto placebo dipende dalla capacità individuale di rilasciare oppioidi.

42 CARATTERISTICHE del PLACEBO Funziona in media attorno al 35-40% dei casi. Agisce più rapidamente del principio attivo. Il picco d azione si raggiunge generalmente in metà tempo. L efficacia si protrae per circa 2-3 settimane, con tuttavia ampie oscillazioni da caso a caso. Presenta una relazione dose-efficacia. Può dare effetti collaterali simili a quelli del principio attivo. Può dare dipendenza, come gli oppiacei.

43 FISIOLOGIA del DOLORE La presa di coscienza del dolore è il risultato finale di 4 eventi: I: TRASDUZIONE II: TRASMISSIONE III: MODULAZIONE IV: PERCEZIONE

44 PERCEZIONE è il processo conclusivo attraverso il quale trasduzione, trasmissione e modulazione interagiscono per creare l esperienza finale soggettiva ed emotiva del dolore.

45 CRITERIO EZIOLOGICO DOLORE NOCICETTIVO: deriva da una lesione tissutale che stimola i recettori del dolore presenti nei tessuti lesi.si differenzia in : somatico e viscerale. DOLORE NEUROPATICO: deriva da una modificazione/alterazione nella trasmissione dell impulso sensitivo lungo le fibre nervose afferenti. DOLORE PSICOGENO: anomala interpretazione dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti. DOLORE MISTO:associa una o più caratteristiche dei precedenti.

46 CRITERIO TEMPORALE DOLORE ACUTO: deriva dalla stimolazione transitoria dei nocicettori e serve ad attivare meccanismi protettivi biologicamente utili. DOLORE CRONICO: persiste oltre il decorso della malattia o si associa a malattia cronica.il sintomo persiste oltre la causa che lo ha generato e si trasforma in malattia. DOLORE EPISODICO INTENSO: esacerbazione transitoria di un dolore persistente.e un dolore acuto che si somma ad un dolore cronico. Tipico della malattia neoplastica avanzata.

47 Quando il dolore acuto diventa cronico? Si parla di dolore prolungato quando il sintomo persiste da più di tre mesi. Si parla di dolore cronico propriamente detto quando il sintomo persiste senza mai recedere da almeno sei mesi.

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49 Perché il dolore si cronicizza? Quando uno stimolo doloroso persiste a lungo, i neuroni nocicettivi: modificano la conformazione e il numero dei propri recettori. formano nuovi dendriti ( sprouting ) : dove c era un sentiero si forma un autostrada. Iniziano a produrre nei tessuti danneggiati mediatori immunitari ( es. sostanza P ), i quali inducono la produzione di istamina. L istamina a sua volta favorisce la produzione di sostanza P e il sistema entra in un circolo vizioso che si autoalimenta.

50 Il dolore postoperatorio è un tipico esempio di dolore acuto. E molto intenso ma anche molto breve ed autolimitante nel giro di pochi giorni. Nel 10-15% dei casi però si trasforma in dolore cronico e nel 2-10% di questi ultimi raggiunge gradi di intensità elevata.

51 Atti chirurgici a rischio Sternotomia divaricazione costale ernioplastica inguinale 54% chirurgia del seno colecistectomia 20% osteotomia mandibolare meniscectomia 44% isterectomia 31% prostatectomia 33%

52 MA CHE BEL REGALO!!!!!!!!!!!!! La vasectomia è per frequenza il secondo intervento chirurgico al mondo eseguito sull uomo per ragioni sociali, e non terapeutiche. Questo intervento lascia, dal 5 al 33% dei casi, un dolore testicolare cronico che accompagnerà per tutta la vita uomini fino a quel momento perfettamente sani e liberi dal dolore.

53 Il DOLORE CRONICO è un ladro che ruba un bel pezzo di vita ad un sesto della popolazione adulta di un qualunque paese industrializzato.

54 CARTA dei DIRITTI sul DOLORE INUTILE, 2002 Diritto a non soffrire inutilmente Diritto al riconoscimento del dolore Diritto di accesso alla terapia del dolore Diritto ad un assistenza qualificata Diritto ad un assistenza continua Diritto ad una scelta libera e informata Diritto del bambino,dell anziano e dei soggetti che non hanno voce Diritto a non provare dolore durante gli esami diagnostici invasivi e non.

55 grazie per la vostra attenzione (AL DOLORE!!!!)