Linee guida legionellosi Roma Novembre 2016

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Gianluca Berardi
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Linee guida legionellosi Roma 10-11 Novembre 2016 Un caso

grave co-infezione con virus zoster Maria Scaturro Dipartimento

1 Linee guida legionellosi Roma Novembre 2016 Un caso emblematico di malattia dei Legionari sul luogo di lavoro: una grave co-infezione con virus zoster Maria Scaturro Dipartimento di Malattie infettive parassitarie ed immunomediate

2 Co-infezione E la simultanea infezione di un ospite da parte di molteplici specie patogene e può avvenire: Simultaneamente o in modo sequenziale Riguardare sia infezioni acute che croniche.

Co-infezioni acute simultanee Sono polmoniti batteriche complicate da infezioni da virus influenzale, e sono una delle principali cause di morbidità e mortalità, specialmente negli anziani.

3 Co-infezioni acute simultanee Sono polmoniti batteriche complicate da infezioni da virus influenzale, e sono una delle principali cause di morbidità e mortalità, specialmente negli anziani. Durante l ultima influenza pandemica, in Italia tra i casi confermati ospedalizzati, 21% presentava polmonite, attribuita a co-infezione batterica in 33 casi. In sei di questi casi la co-infezione era causata da Lp 1.

4 In concomitanza con infezione cronica: HIV In patienti affetti da HIV c è una situazione di immune-suppression continuamente in corso che favorisce nuove infezioni in un soggetto già debole.

5 Co-infezioni Batteriche Numerosi sono anche i casi di pazienti con batteremie dovute a S. pneumoniae o altri patogeni, per i quali è successivamente dimostrata la positività all infezione da Legionella.

6 Legionella - Varicella-zoster virus Varicella zoster virus (VZV) è un α-herpesvirus neurotropico umano, presente worldwide e altamente infettivo. L infezione primaria causa la varicella or chicken-pox.

7 Case report Una giovane donna immuno-competente giungeva al pronto soccorso con febbre, mal di testa, dolore al torace, tosse e una massiccia eruzione cutanea pruriginosa con vescicole sierose comparse da 6 giorni, diffuse alla testa e alla parte superiore del corpo. La donna era cosciente ma sofferente, con tachipnea e problemi respiratori. La donna riferiva che la figlia di 5 anni era affetta da varicella e che essa stessa non l aveva mai sviluppata. Una diagnosi di varicella era così stabilita solo su base clinica.

8 Case report Dopo 5 giorni di terapia con steroidi le condizioni della paziente miglioravano leggermente, ma al sesto giorno la situazione precipitava. Le funzioni respiratorie peggioravano e compariva una sindrome da acuto distress respiratorio, che richiedeva ventilazione meccanica non invasiva. La diagnosi da LD era fatta mediante test dell antigene urinario, e successivamente Lp sg 1 era isolato da campione di escreato. In poco tempo, la donna sviluppava shock settico, coagulazione intravascolare disseminata, e insufficienza multiorgano.

9 Case report La paziente rimaneva in terapia intensiva per 3 mesi, dove è stata trattata con ossigenazione extracorporea per sette settimane. A causa degli effetti conseguenti la coinfezione (scavi bilaterali nei lobi polmonari superiori, immunosoppressione a causa della mancanza della funzione dei linfociti, amputazione di entrambi i piedi e di tutte le dita di entrambe le mani), la paziente è stata trasferita ad una unità di riabilitazione.

10 Indagini epidemiologiche ed ambientali Fino a 6 giorni prima del ricovero, la donna frequentava regolarmente il luogo di lavoro (era un impiegata). La donna riferiva di aver trascorso pochi giorni in un albergo a Malta, ma questo accadeva 12 giorni prima l insorgenza dei sintomi. Le indagini ambientali erano condotte in ospedale, a casa, nel luogo di lavoro e nell hotel di Malta.

11 Siti campionati Luogo di lavoro: campioni d acqua erano raccolti dai rubinetti dei lavabo delle toilets, mentre tamponi erano effettuati ai condotti ed ai filtri d aria dell ufficio. Ospedale: lavabo e doccia della stanza d ospedale del paziente, oltre al boiler e il sistema di distribuzione dell acqua calda. Abitazione del paziente: lavabo e docce del sistema idrico dell abitazione. Hotel in Malta: lavabo e doccia della stanza del paziente, boiler e sistema di distribuzione dell acqua calda.

12 Esame colturale Lp1 era isolato da campione di escreato; Tutti i campioni raccolti nel luogo di lavoro erano altamente contaminati da Lp1 (6.2 x10 3 and 4.4 x 10 6 ); i tamponi dai condotti e filtri d aria erano tutti negativi. Nell ospedale, Lp1 era trovato solo nel rubinetto del bidet della stanza della paziente (10 2 CFU/L), e Lp3 nel boiler (10 2 CFU/L); L abitazione della paziente era contaminata da Lp non-sierogruppo 1 (tra 2 x 10 2 CFU/L e 5 x 10 2 CFU/L); I campioni dall hotel in Malta erano tutti negativi.

13 Tipizzazione I ceppi Lp1 clinico ed ambientali sono stati tipizzati mediante: MAb, AFLP e SBT. I ceppi clinici risultavano: sottotipo Heysham, ST9, 43AFLP I ceppi dal luogo di lavoro risultavano: Heysham, ST9, 43AFLP I ceppi dall ospedale risultavano: France/Allentown, 5A AFLP, ST not determined.

14 Conclusioni Un caso di Varicella da virus Zoster con co-infezione da Lp sg 1 è stato dimostrato in una giovane donna immunocompetente e probabilmente l infezione da Legionella è stata secondaria. L infezione da Zoster era dovuta al contatto diretto con la figlia, mentre la sorgente di infezione di LD era il luogo di lavoro. Questa co-infezione ha causato alla paziente conseguenze fisiche molto gravi.

15 Considerazioni La prevenzione e il controllo di Legionella nel luogo di lavoro dovrebbero essere garantite. In Italia Legionella è inclusa nel DL 81 9 Aprile 2008 come patogeno che può rappresentare un rischio per i lavoratori, e i datori di lavoro devono prevenire la contaminazione del luogo di lavoro da parte di questo patogeno. La paziente riferiva che nel luogo di lavoro non aveva mai fatto la doccia ma che semplicemente si lavava i denti. Lavarsi i denti comporta un rischio molto basso di acquisire la LD e non è stato mai descritto prima. Tuttavia l elevata contaminazione e l incubazione della varicella hanno favorito questa insolita via di infezione.

16 Considerazioni La vaccinazione di adulti ad alto rischio di esposizione o trasmissione dovrebbe essere raccomandata. Il test per l antigene urinario di Legionella dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con grave polmonite, anche se un infezione virale è stata diagnosticata, per poter indagare eventuali possibili co-infezioni e iniziare tempestivamente l appropriata terapia antibiotica.

17 Ringraziamenti Chiara Oggioni Alessandro Za Fulvio Crippa Antonella D Arminio Monforte Gaetano Iapichino Maria Luisa Ricci Stefano Fontana Maria Cristina Rota Azienda Ospedaliera San Paolo, Milano Marino Faccini Sabrina Senatore Marina Foti Francesco Auxilia Azienda Sanitaria Locale, Milano Dr Jackie Maistre Melillo, Superintendence of Public Health Ministry, Msida, Malta Chiara Vismara Azienda Ospedaliera Niguarda Ca Grande, Milano

18 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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