La nutrizione artificiale nel paziente demente

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1 La nutrizione enterale e la gestione delle sonde alimentari (sondini naso-gastrico-digiunali e PEG) Modena, 15 Dicembre 2006 La nutrizione artificiale nel paziente demente Prof. Gianfranco Salvioli Dr.ssa Micaela Foroni Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina, Endocrinologia, Metabolismo e Geriatria UO di Geriatria

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3 Premesse (1) il 50% circa delle giornate di ricovero riguardano soggetti ultra65enni La demenza è condizione molto frequente negli anziani ospiti di strutture e anche nei pazienti ospedalizzati

4 Premesse (2) La storia naturale della demenza prevede la perdita di peso CAUSE: Insufficiente introito Aprassia Aumentate esigenze (wandering) Anoressia (polifarmacoterapia) Disfagia Depressione

5 Premesse (3) Il medico interpreta la difficoltà ad alimentarsi come un inevitabile conseguenza della lunga malattia Ma la malnutrizione potrebbe essere provocata da una condizione intercorrente

6 Valutazione accurata dello stato nutrizionale - Anamnesi + Farmaci - Esame Obiettivo Generale - Indici antropometrici - Indici bioumorali di malnutrizione - Calcolo del fabbisogno calorico - Calcolo del fabbisogno idrico - Valutazione della deglutizione Basal Energy Expenditure (BEE): : 655,1 + (9,6 x peso (kg)) + (1,6 x altezza (cm)) (4,7 X età) }: 66 + (13,7 peso (kg)) + (5 x altezza (cm)) (6,8 x età) Introito idrico: almeno 30 ml/kg

7 Indici antropometrici Peso Altezza BMI Circonferenza vita Circonferenza fianchi WHR Circonferenza braccio Circonferenza polpaccio Rilevazione del peso corporeo mediante sollevatore

8 Calcolo indiretto del peso e dell altezza nel paziente allettato altezza in cm nella femmina = 84,88 - (0,24 x età) + (1,83 x altezza gamba) altezza in cm nel maschio = 64,19 - (0,04 x età) + (2,02 x altezza gamba)

9 Water Swallowing Test A paziente seduto 100 ml di acqua Cronometro Comparsa di tosse, dispnea, cianosi?

10 Dr. G. Turci, AUSL Modena Dimissioni ospedaliere schede SDO diagnosi di malnutrizione nei soggetti anziani ospedalizzati Anno Numero schede SDO Totale > 65 anni Diagnosi principale e secondaria di malnutrizione ,138% ,118% (ICD9-CM 263.0, 263.1, 263.2, 263.8, 263.9)

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12 Some studies with ONS have shown improvements in body weight In tube-fed demented elderly patients, two studies reported weight gain, but two others reported no change Available trials regarding the effects of ONS or TF on functional status report no improvement In terms of survival most studies shows no benefit *ONS: Oral Nutrition Supplementation; TF: Tube-feeding

13 Is EN* indicated in dementia? ONS* or TF* may lead to an improvement in nutritional status in demented patients In early and moderate dementia ONS and occasionally TF may contribute to ensuring an adequate energy and nutrient supply and to preventing undernutrition from developing; they are therefore recommended (C) In those with terminal dementia, TF is not recommended (C) *EN: enteral nutrition; ONS: Oral Nutrition Supplementation; TF: Tube-feed; C: studi caso-controllo o coorte di qualità buona con limiti ristretti ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006

14 Terminal dementia Irreversible Immobile Unable to comunicate Completely dipendent Lack of physical resources ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006

15 Fattori che influenzano il successo della nutrizione artificiale Stadio della malattia Presenza di comorbilità e loro gravità Condizioni generali

16 Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (1) Hughes et al, 1982; Heyman et al, 1987 Memoria Orientamento Giudizio Attività sociali Casa, passatempi Igiene personale Assent e Diagnosi dubbia Demenza lieve Demenza moderata Demenza grave CDR 0 CDR 0,5 CDR 1 CDR 2 CDR 3 MALNUTRIZIONE

17 Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (2) CDR 4 (demenza molto grave): il paziente presenta severo deficit del linguaggio o della comprensione, problemi nel riconoscere i familiari, incapacità a deambulare in modo autonomo, problemi ad alimentarsi da solo, nel controllare la funzione intestinale o vescicale CDR 5 (demenza terminale): il paziente richiede assistenza totale perché completamente incapace di comunicare, in stato vegetativo, allettato, incontinente

18 Modified Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) Cognitivo-psichiatrico comportamentale Endocrino, metabolico, infettivo, tossico Neurologico Muscolo-scheletrico e cute Genito-urinario Renale Epatico Intestino, ernie Gastroenterico alto Occhio, orecchio, naso, gola, laringe Respiratorio Vascolare, linfatico, emopoietico Ipertensione arteriosa Cardiologico

19 Quali aspetti considerare nel processo di decision-making? Stadio della malattia Prognosi e l aspettativa di vita Qualità della vita (con/senza NE) Possibili complicazioni legate all NE Mobilità del paziente Presenza di comorbilità e loro gravità Condizioni generali ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006

20 Rilevazione periodica del peso corporeo (ogni 4 settimane) Elderly demented patients often eat enough for their diminished energy requirements Copyright 2006 BMJ Publishing Group Ltd.

21 The decision in each case must be made on an individual basis ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006

22 Problemi etici Vivere il più a lungo possibile o evitare ogni forma di accanimento terapeutico? Testamento biologico (volontà anticipata) Failure to thrive (ICD9-CM 783.7)

23 NUTRIZIONE ARTIFICIALE DEMENZA

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25 Conclusioni E importante prevenire e trattare tempestivamente la malnutrizione E da raccomandare un attenta e continua rilevazione del peso corporeo nel tempo La nutrizione artificiale trova indicazione nelle fasi iniziali-intermedie della demenza o in presenza di complicanze acute Non è raccomandata nel demente terminale Le scelte e le decisioni sono prese su base individuale

26 Quello che troppo spesso chiamiamo un caso clinico, in realtà è un essere umano come noi, un padre che ha giocato con i propri figli, una sposa con cui si è condivisa gran parte della vita, una figlia che si è tenuta per mano, un amico col quale si sono condivisi momenti di gioia e di sofferenza. Per noi medici è un caso, per altri quel paziente rappresenta tutto il mondo. Curare I. Marino, da Credere e

27 Grazie per l attenzione!

28 Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (1) Memoria Orientamento Giudizio, soluzione dei problemi Attività sociali Casa e passatempi Cura personale CDR 0 Adeguata o smemoratezza occasionale Orientato Risolve bene i problemi giornalieri, giudizio adeguato rispetto al passato Indipendenti e livelli usuali nel lavoro, acquisti, pratiche burocratiche Vita domestica e interessi intelettuali conservati Capace di curarsi della propria persona CDR 0,5 Lieve smemoratezza permanente, parziale rievocazione di eventi Orientato Dubbia compromissione nella soluzione di problemi Solo dubia compromissione Vita domestica e interessi intellettuali lievemente compromessi Richiede facilitazione CDR 1 Perdita modesta per eventi recenti; interferenza attività quotidiane Alcune difficoltà nel tempo; possibile disorientamento topografico Difficoltà moderata; esecuzione di problemi complessi; giudizio sociale adeguato Incapace, ad eccezione di attività facili Lieve ma sensibile compromissione della vita domestica; abbandono hobby e interessi Aiuto per vestirsi, igiene, utilizzazione effetti personali CDR 2 Perdita severa; materiale nuovo perso rapidamente Usualmente disorientato nel tempo, spesso nello spazio Difficoltà severa esecuzione di problemi complessi; giudizio sociale compromesso Nessuna pretesa di attività indipendente fuori casa; in grado di essere portato fuori casa Interessi ridotti, non sostenuti, vita domestica ridotta a funzioni semplici Richiede molta assistenza per cura personale, non incontinenza urinaria Hughes et al, 1982; Heyman et al, 1987 CDR 3 Perdita grave, rimangono alcuni frammenti Orientamento solo personale Incapace di dare giudizi o di risolvere problemi Nessuna pretesa di attività indipendente fuori casa; non in grado di uscire Nessuna funzionalità fuori della propria camera Richiede molta assistenza per cura personale; incontinenza urinaria

29 0-64 ANNO (239375) (162398) (23243) P S T P S T P S T 206 (0,08) 307 (0,13) (0,2) 849 (0,52) 2468 (1,52) ANNO (2,04) 390 (1,67) 1690 (7,27) (8,94) (235260) (162605) (21938) P S T P S T P S T 187 (0,08) DEMENZA (2) MASCHI 314 (0,13) 501 (0,21) 880 (0,54) 3062 (1,88) 3942 (2,42) 362 (1,65) 1859 (8,47) 2221 (10,12) P: Diagnosi principale; S: Diagnosi secondaria; T: Diagnosi totali