17/10/14. Introduzione

Transcript

1 Introduzione Il sangue è formato da elementi figurati (eritrociti, leucociti e piastrine) e da una sostanza intercellulare liquida, denominata plasma.! Il plasma è la componente fluida del sangue, cioè il sangue deprivato degli elementi figurati, ma che contiene i fattori della coagulazione! Il siero identifica quel liquido normalmente chiaro che si separa dal sangue quando questo viene lasciato coagulare. Quindi il siero è la componente liquida del sangue che rimane dopo la rimozione degli elementi figurati e del coagulo di fibrina.! Il sangue può essere prelevato dalle arterie, vene o capillari. Il sangue venoso (o il sangue capillare) è di scelta per le indagini chimico-cliniche di routine. Il sangue arterioso è standard per lo studio degli equilibri acido-base e dei gas del sangue.! Nel corpo umano sono presenti circa 5 L di sangue (7% del volume corporeo) Di questi 5 L, solamente 2,25 L, cioè il 45%, è rappresentato da cellule, mentre il resto è plasma, che consiste per il 93% di acqua e per il 7% di componente solida (per lo più proteine). Dei 2,25 L di elementi corpuscolati, solamente 0,037 L (1,6%) sono leucociti, le piastrine anche meno - circa 0,0065 L.! 1

2 Procedure di preparazione al prelievo preparare tutto il materiale occorrente e verificarne il corretto funzionamento (siringhe prelievo o vacutainer, provette, laccio emostatico, garze, soluzione disinfettante)! verificare l identificazione del pz e gli esami richiesti, indagare sullo stato del paziente (digiuno, farmaci assunti, stato emotivo, dieta, ecc.)! disinfezione: detergere e disinfettare con sostanze efficaci ma non interferenti (alcool etilico 70%; ma se si determina l alcolemia -> disinfettanti privi di alcool)! PRELIEVO! controllare la condizione del pz prevenendo possibili sincopi (il prelievo va effettuato a pz seduto o sdraiato per evitare cadute)! gettare il materiale usato durante il prelievo negli appositi contenitori: non incappucciare la siringa dopo il prelievo e non rimuovere l ago con le mani! Prelievo Venoso ispezionare la regione antecubitale del braccio chiedendo al pz di fare il pugno selezionare la vena migliore (mediana cubitale e cefalica, dorso della mano per obesi) per il prelievo detergere e disinfettare il punto del prelievo applicare un laccio emostatico a monte del punto di prelievo (metà del braccio) - non lasciare il laccio in sede per più di un minuto afferrare la vena, inserire l ago a circa 15 dal piano cutaneo, inserire l ago gentilmente ma in modo deciso, senza affondare troppo sciogliere il laccio emostatico (causa emoconcentrazione!) iniziare il prelievo aspirando in modo continuo: un azione troppo rapida causa emolisi o collabimento della vena (differenza fra siringa e sistema a vuoto) far rilasciare il pugno del pz evitando il pompaggio, porre un bendaggio (cotone o garza sterile), rimuovere delicatamente l ago e premere sul punto del prelievo per evitare la formazione di un ematoma versare il sangue nelle provette senza causare emolisi, ruotare senza agitare le provette con l anticoagulante 2

3 Prelievo Venoso Prelievo Venoso 3

4 richiede una maggiore esperienza selezionare l arteria migliore (radiale, brachiale o femorale) per il prelievo (facendo iperestendere il polso al paziente) ispezionare la regione Prelievo Arterioso Test di Allen per valutare l adeguato afflusso di sangue alla mano dall arteria ulnare e radiale detergere e disinfettare il punto del prelievo (è possibile ricorrere ad una lieve anestesia con lidocaina 2%) l arteria viene immobilizzata tenendo le dita a cavallo: è facile da percepire perché offre maggiore resistenza della pelle e del tessuto muscolare la puntura viene effettuata a rispetto alla superficie cutanea dopo l estrazione dell ago applicare una pressione idonea almeno per 5 minuti 4

5 Prelievo Capillare i dati ematochimici su sangue capillare non differiscono significativamente da quelli ottenuti su sangue venoso, purché si eviti, nel primo caso, il passaggio di liquido dallo spazio interstiziale a quello vascolare e, nel secondo, una stasi prolungata il prelievo capillare può essere eseguito dal polpastrello di un dito o dal lobo dell orecchio nell adulto e dal tallone nel bambino frizionare la parte con alcool o immergere in acqua calda per aumentare il flusso localmente e ottenere sangue arterializzato pungere con una lancetta di acciaio alla profondità di 3-4 mm scartare la prima goccia di sangue e raccogliere quello che defluisce successivamente, senza spremere 5

6 Tra>amento Farmacologico ACvità Fisica Dieta Ritmi Circadiani Richiesta del Test Paziente Postura Orario Materiale di Prelievo Prelievo Decisione Medica Valori decisionali (cut- off points) Tra>amento Buio Raffreddamento An:coagulan: Trasporto Conservazione Interpretazione Refertazione Valori di Riferimento PrediCvità Unità di Misura Nomenclatura Misura Anali:ca Precisione CICLO ANALITICO COMPLETO Accuratezza PRE Analitica Processo Produttivo Analitica POST Analitica Gestione dati Analisi Gestione del campione 6

7 17/10/14 Organizzazione di un laboratorio analisi Settori diagnostici Punti prelievo e accettazione esterna Accettazione Principali fonti di errore nel processo analitico Malfunzionamento strumentale Campione Insuff. Campione scorretto Errore pre-analitico % Identif. errata Errata Comunicazione o refertazione Trasporto errato Errore analitico 7-13% Campione inadeguato Errata validazione Errore Post-analitico 18-47% Turn Around Times Errore Registrazione dati Variabilità inter laboratori Scambio di campione interferenza Modificato da: Kalra J. Medical errors. Impact on clinical laboratories and other critical areas Clin. Biochem

8 Principali fonti di errore nel processo analitico Variabilità preanalitica Un trattamento preanalitico improprio può invalidare risultati altrimenti corretti ( >90% delle cause di errore) Trasporto intramurale o extramurale (natura dei contenitori, imballaggi, modalità di spedizione, modalità di conservazione durante il trasporto) Accettazione dei materiali e verifica della loro idoneità 8

9 Variabilità preanalitica Criteri di non accettabilità Variabilità preanalitica Sieratura e centrifugazione (entro 1 ora) Smistamento ai settori analitici Eventuale deproteinizzazione o altro trattamento Eventuale conservazione (refrigerazione a 4, conservazione al buio, liofilizzazione, modificazione del ph, aggiunta di sostanze chimiche, ecc.) Cause di errori preanalitici durante la conservazione 9

10 L interpretazione delle analisi di laboratorio Clinico: - sviluppa un ipotesi di diagnosi - valutazione successive Paziente: - segni e sintomi - storia clinica Clinico: - stabilisce una diagnosi o prognosi - trattamento e follow up Clinico: - richiede gli esami - prepara il paziente Clinico: - interpreta i risultati - valuta l ipotesi originale LABORATORIO Raccolta campioni Trattamento e conservazione campioni Linee guida per la raccolta campioni Stabilisce i valori di riferimento Verifica dei risultati Emissione referto Analisi Variabilità biologica e valori di riferimento Individuo selezionato utilizzando particolari criteri Caratteristiche ambientali e genetiche omogenee 10

11 Variabili preanalitiche che possono influenzare i valori degli esami di laboratorio Variabili non modificabili Variabili modificabili Fisiologiche: postura decubito prolungato esercizio fisico allenamento fisico variazioni circadiane viaggi Stile di vita: fumo alcool Farmaci Dieta: ingestione di cibo cibi e bevande particolari dieta vegetariana obesità malnutrizione digiuno prolungato Fattori ambientali: altitudine temperatura residenza Cambiamenti ciclici a lungo termine: stagioni ciclo menstruale Fattori biologici: età sesso razza patologie: cecità Condizioni mediche: febbre shock e trauma trasfusioni I valori di riferimento 11

12 I valori di riferimento: la distribuzione gaussiana La distribuzione di frequenza dei dati analitici per una popolazione di riferimento, può presentare una distribuzione: - gaussiana o normale - a campana ma asimmetrica o deviata (trasformazione logaritmica) - irregolare (percentili) La porzione di area compresa nell intervallo dei valori normali = (valore medio ± 2 deviazioni standard) racchiude circa il 95% delle osservazioni I valori di riferimento Differenze tra intervallo di riferimento e: - intervallo desiderabile (associato al significato clinico) - intervallo terapeutico (farmaci) - valore soglia o cut-off (presenza di malattia) 12

13 I valori di riferimento I valori di riferimento 13

14 I valori di riferimento: sensibilità di un test Sensibilità: incidenza di risposte positive che si ottengono applicando un test a pazienti affetti dalla malattia, cioè la positività in caso di malattia Sensibilità = veri positivi/malati (veri positivi + falsi negativi) 14

15 I valori di riferimento I valori di riferimento: specificità di un test Specificità: incidenza di risposte negative che si ottengono applicando un test a pazienti sani, cioè negatività nello stato di salute Specificità = veri negativi/sani (veri negativi + falsi positivi) 15

16 I valori di riferimento falsi positivi falsi negativi Quali valori di riferimento? 16

17 Significato diagnostico di un test Test ideale: Sensibilità 100 % Specificità 100 % Test inutile: Sensibilità 50 % Specificità 50 % Test usuale: Sensibilità % Specificità % Precisione e accuratezza Precisione: capacità di testare un campione e ottenere ripetutamente risultati che siano vicini gli uni agli altri Accuratezza: rapporto tra il numero ottenuto e risultato vero. E spesso espresso come coefficiente di variazione (CV%), una misura della variabilità, che indica l imprecisione come valore percentuale rispetto al valore medio supposto vero. E un grandezza adimensionale che ci consente di comparare distribuzioni con valori ed unità di misura molto differenti 17

18 X X X XX X XX X X X X X X X X X X X X X X X X X XX X XX Preciso ma con BIAS Accurato ma impreciso Accurato e preciso µ Problemi di accuratezza LS µ Problemi di precisione Performance stabile LI 35 Livelli decisionali Nell ambito dei valori che un test di laboratorio può assumere, si potranno individuare valori particolari che possono servire nella valutazione clinica del paziente Questi valori non sono sempre formalizzabili statisticamente, ma si basano su conoscenze fisiopatologiche e sulla necessità del clinico di assumere decisioni cliniche I livelli decisionali potranno anche coinvolgere gli intervalli di riferimento, mentre altre volte potranno richiamare i valori di pericolo o di intervento già individuati dalla clinica 18

19 Valori di Riferimento di Alcuni Parametri Ematici Ematocrito M: % F: % Eritrociti M: x 10 6 /µl F: x 10 6 /µl Reticolociti % Leucociti x 10 3 /µl Piastrine x 10 3 /µl Emoglobina M: g/dl F: g/dl Tempo di protrombina secondi Sensibilità diagnostica o clinica di un test È il numero di risposte positive che si ottengono applicando il test a pazienti affetti dalla malattia VP Sensibilità = 100 VP + FN Specificità diagnostica o clinica di un test È il numero di risposte negative che si ottengono applicando il test a pazienti non affetti dalla malattia (soggetti sani) VN Sensibilità = 100 VN + FP VP = VERI POSITIVI VN = VERI NEGATIVI FP = FALSI POSITIVI FN = FALSI NEGATIVI 19

20 Anticoagulanti 20