Si parlava già di radioprotezione...

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1 Torino, 26 Novembre 2004 Presidi Ospedalieri Riuniti S.O.C. Radiodiagnostica Direttore: Dott.F.Cesarani RADIOLOGIA VASCOLARE ED INTERVENTISTICA: NECESSITÀ PRESENTI E FUTURE F. Cesarani Dlgs 26 maggio 2000, n. 187 Attuazione della direttiva 97/43/ EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche EURATOM: agenzia della Comunità Europea, nata nel 1957, che si occupa di emanare le direttive a cui i Paesi membri devono uniformare le leggi nazionali Si parlava già di radioprotezione : 1 Congresso Internazionale di Radiologia. Costituzione della ICRU (International Commission on Radiological Units) 1928: 2 Congresso Internazionale di Radiologia. Costituzione della ICRP (International Commission on Radiological Protection) Dlgs 26/05/2000 n 187 art. 1, comma 2 Campo d applicazione y a) esposizione di pazienti nell ambito della rispettiva diagnosi o trattamento medico y b) esposizione di persone nell ambito della sorveglianza sanitaria professionale y c) esposizione di persone nell ambito di programmi di screening sanitario y d) esposizione di persone sane o di pazienti che partecipano volontariamente a programmi di ricerca medica o biomedica, in campo diagnostico o terapeutico y e) esposizione di persone nell ambito di procedure medico-legali Dlgs 26/05/2000 n 187 art. 3 Principio di giustificazione 1) E vietata l esposizione non giustificata 2) Le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi ( ) rispetto al danno alla persona che l esposizione potrebbe causare Dlgs 26/05/2000 n 187 art. 3 Principio di ottimizzazione Tutte le dosi dovute a esposizioni mediche per scopi radiodiagnostici, devono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell informazione diagnostica richiesta ( ) A.L.A.R.A. (As Low As Reasonably Achievable) ( ) scelta delle attrezzature, la produzione adeguata di un informazione diagnostica appropriata o del risultato terapeutico

2 PRATICHE RADIOLOGICHE CHE RICHIEDONO SPECIALE ATTENZIONE Gravidanza potenziale e gravidanza in atto! Neonato e infante Ricerca medica e biomedica Attività di screening Tecniche che implicano l impiego di alte dosi Dlgs 26/05/2000 n 187 art. 9, comma 1 Pratiche speciali L esercente e il responsabile dell impianto radiologico ( ) utilizzano attrezzature radiologiche e tecniche e adeguate attrezzature ausiliarie per le esposizioni mediche che riguardano: a) bambini b) programmi di screening c) procedure comportanti alte dosi per il paziente (radiologia interventistica,, TC, radioterapia) Insieme delle manovre strumentali transcutanee, più o meno invasive, disponibili a scopo diagnostico o terapeutico, condotte sotto guida radioscopica, US, TC e RM Le immagini non costituiscono il fine della procedura, ma lo strumento che consente e guida la realizzazione della procedura Rischi radiologici di natura: stocastica deterministica La dose efficace nelle procedure più complesse risulta spesso elevata (anche >150 msv!) Danni alla cute ben documentati in letteratura! Dose al paziente strettamente collegata a: Tipo di procedura Tecnica del singolo operatore Eventuale insorgenza di complicazioni che prolungano l intervento Accorgimenti per ridurre la dose a Pz. e operatori: Utilizzo dei diaframmi Riduzione dei tempi di scopia Limitazione nell uso della grafia Uso di barriere protettive 4 Intensificatore di brillanza 4 Tubo radiogeno, collimatore, diaframmi, sistema rivelatore (tubo a vuoto, a pannello) 4 Sistema di controllo con radioscopia pulsata e di memorizzazione 4 Sistema isocentrico

3 p Mezzi di protezione anti-x : p Legge della dispersione quadratica RADIOLOGIA INTERVENTISTICA vascolare extravascolare Procedure vascolari embolizzazione angioplastica transluminale fibrinolisi loco-regionale stent vascolari (compreso TIPS) filtri cavali recupero di corpi estranei inserimento cateteri per infusione loco-regionale di farmaci Procedure vascolari embolizzazione Procedure vascolari fibrinolisi locoregionale Hybrid Treatment of Acute Massive Pulmonary Thromboembolism: Mechanical Fragmentation with a Modified Rotating Pigtail Catheter, Local Fibrinolytic Therapy, and Clot Aspiration Followed by Systemic Fibrinolytic Therapy Gupta et al. AJR 2002:179 Tajima et al. AJR 2004; 183

4 Procedure vascolari stent vascolari (compreso TIPS) Procedure vascolari filtri cavali TIPS: posizionamento di Stent porto-sistemico trans-giugulare Procedure extravascolari (1) Procedure extravascolari interventistica biliare interventistica biliare (drenaggio biliare, stent, trattamento della calcolosi, etc) interventistica urinaria (pielostomia, stent ureterale, etc) Procedure extravascolari interventistica urinaria Hybrid Antegrade MDCT Pyelography for the Evaluation of Patients with Obstructed Urinary Tract Procedure extravascolari (2) agobiopsia percutanea (ECT/TC) gastrostomia (PEG) dilatazione / stentaggio visceri cavi sclerosi di cisti drenaggi raccolte/ ascessi (US/TC) Ghersin et al. AJR Dec 2004; 183

5 Procedure extravascolari agobiopsia percutanea (ECT/TC) Agobiopsia polmonare TC guidata Procedure extravascolari gastrostomia (PEG) 12-French Wills-Oglesby gastrostomy catheter 14-French Mallinckrodt gastrostomy catheter 20-French removable mushroom-retained catheter Funaki et al., AJR GUIDA RADIOSCOPICA E tra le procedure radiologiche che comportano alte dosi di esposizione del paziente! GUIDA US agobiopsie percutanee (fegato, rene, tiroide, linfonodi, pleura/polmone, parti molli, mammella) drenaggi raccolte/ascessi evacuazione cisti renali Agobiopsia epatica ecoguidata Negli ultimi anni interventistica terapeutica (meno invasiva della chirurgia, cui spesso è in alternativa - es. stent aortico)... interventistica diagnostica (miglioramento delle tecniche radiologiche non invasive)

6 Nuove tecniche radiologiche TC multidetettore ytc elicoidale (spirale) a multiple file di detettori (fino a 64) LightSpeed CVCT yradioscopia/tc a bassa dose yrm ad alto campo ( 1,5 T) yrm aperta a medio e basso campo RM ad alto campo e magnete chiuso RM a magnete aperto Aspetti dosimetrici: tendenza dose al paziente per interventistica terapeutica (estensione delle indicazioni) dose al paziente per interventistica diagnostica ESAMI SOSTITUIBILI DA ALTRE METODICHE Urografia MDCT Aortografia MDCT Coronarografia MDCT? Angiografia MDCT, RM Angiopneumografia MDCT Clisma opaco colonscopia virtuale Broncoscopia broncoscopia virtuale

7 Uro-TC: calcolosi UroTC Uro-TC: ricostruzioni 3D della fase escretoria Stenosi arteria iliaca comune destra Valutazione mediante TC di posizionamento TIPS Posizionamento di endoprotesi vascolare per aneurisma dell aorta addominale (AAA)

8 Studio vascolare pre-olt: fase arteriosa e portale Studio vascolare pre-olt: fase arteriosa RM: cavernoma portale RM: angiografia celiaco-mesenterica Colonscopia virtuale: tumore colo-rettale non valicabile dall endoscopia Broncoscopia virtuale

9 Broncoscopia Cardiologia, emodinamica, elettrofisiologia Endoscopia Ortopedia Urologia Chirurgia Terapia Antalgica, Anestesia, Rianimazione Broncoscopia Endoscopia virtuale con MDCT Inserimento stent bronchiali e tracheali Emodinamica, Elettrofisiologia angiografia cardiaca coronarografia stent valvuloplastiche studio elettrofisiologico delle vie di conduzione cardiache termoablazione endocavitaria Endoscopia ERCP, rendez vous intraoperatorio Stenting endoscopico delle VB e del dotto di Wirsung Stenting del tubo digerente (esofageo, colon) Gastrostomia endoscopica Ortopedia Ortopedia Vertebroplastica! Traumatologia (lussazioni, fratture, osteosintesi) Protesi articolari (anca, ginocchio) Vertebroplastica!

10 Urologia Ureteroscopia virtuale Pielografia percutanea e/o ascendente Rimozione endoscopica di litiasi Stent endoureterali Protesi ureterali Stent uretrali Chirurgia Gastroenterologica Terapia Antalgica, Anestesia, Rianimazione In corso di colecistectomia (laparoscopica) Bonifica litiasi VB in associazione alla endoscopia Posizionamento cateteri per terapia antalgica (peridurale) Blocco nervoso (plesso celiaco) Port-a-cath venoso Compressione ganglio di Gasser INTERVENTISTICA RM-GUIDATA Radioscopia/TC A BASSE DOSI Già una realtà in alcuni Istituti Accademici in USA e in Europa! 4 Biopsie polmonari in tempo reale! RM miglior contrasto tessutale in molte applicazioni NO radiazioni ionizzanti

11 INTERVENTISTICA RM-GUIDATA Apparecchi con magnete aperto buon accesso al paziente da tutte le direzioni campo medio-basso (rapporto segnale-rumore non ottimale) INTERVENTISTICA RM-GUIDATA Possibile combinazione con apparecchi di radioscopia convenzionale (sistemi integrati di angiografia-rm) Sala RM di 1.5 T con angiografo INTERVENTISTICA RM-GUIDATA in campo vascolare Applicazioni a livello intracranico per la mammella in campo vascolare... Angiografo/RM ictus ischemico angioplastica posizionamento stent trattamenti intra-arteriosi cateteri e strumenti RM-compatibili RM materiali RM-visibili imaging real-time Ottimo rapporto segnale-rumore RM ad alto campo a livello intracranico... guida strumenti operatori monitoraggio procedura 4biopsie cerebrali 4resezioni tumorali Applicazioni 4neurochirurgia funzionale (talamotomia) 4drenaggio di cisti

12 Interventistica mediante RM: agobiopsia cerebrale per la mammella... Casi di difficile valutazione con tecniche convenzionali (mammografia, US): ypregressa tumorectomia ypregressa ricostruzione chirurgica localizzazione lesione guida alla biopsia RM interventistica: agobiopsia mammaria su sospetto fibroadenoma DANNI DA RADIOSCOPIA Il danno alla cute dipende da: rateo di dose frazionamento della dose assorbita età e stato fisico del paziente sede irradiazione DANNI DA RADIOSCOPIA p Questi danni si rendono manifesti a livello cutaneo con ritardo rispetto al periodo del trattamento p Il rateo di dose assorbita dalla cute esposta al fascio diretto della fluoroscopia varia tra 0.02 Gy/min e 0.05 Gy/min p Le dosi assorbite dalla cute richieste per ottenere un danno visibile variano in base a numerosi fattori, ma le tipiche dosi-soglia sono: - 3 Gy per temporanea depilazione - 6 Gy per eritema profondo Gy per desquamazione umida, necrosi del derma, ulcere secondarie Radiation-induced skin injures

13 Per un corretto uso della RADIOSCOPIA: Stabilire protocolli standard per ciascuna procedura, compresi i tempi di fluoroscopia Determinare il rateo di dose per ciascuna apparecchiatura con IB e per ciascuna modalità di impiego Usare tutti gli accorgimenti possibili per ridurre la dose assorbita Calcolare per ogni procedura il tempo di fluoroscopia e la dose assorbita Registrare per ogni paziente il tempo di fluoroscopia, le dosi assorbite, le sedi di irradiazione ed informarlo sulla comparsa di eventuali danni a distanza di tempo Se siete stati attenti...non ridurrete così i pazienti!