AZIENDA - Presidio Ospedaliero - DEA ILIVELLO Struttura Complessa Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza Responsabile

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1 AZIENDA - Presidio Ospedaliero - DEA ILIVELLO Struttura Complessa Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza Responsabile Cartella clinica di PS N VERBALE DI PRONTO SOCCORSO Cognome*Nome M "S Sesso M Cod. San. Reg. Nato il 28/01/19-- a R---- Codice fiscale R Residenza VIA M Domicilio VIA M Telefono - R ASL Regione Cittadinanza ITALIA Triage 2 Giallo Diagnosi STATO CONFUSIONALE DA ABUSO ALCOOLICO Esito A domicilio Carico onere di dimissione: Servizio Sanitario Nazionale Data e ora di ingresso 09/03/ :15 Data e ora di dimissione 10/03/ :40 ANAMNESI Medico Dr. Pz conferito da ARES-118 per VEROSIMILE INTOSSICAZIONE ALCOLICA, VERBALIZZATO RAPPORTO DI TERZI RELATIVO A PRESUNTA CADUTA DEL GIOVANE APPARENTEMENTE IN UBRIACHEZZA IN SCARPATA. IL Pz NEGA DOLORE AD ALCUN LIVELLO, RIFERISCE ASSUNZIONE DI 1 1 ca DI VINO, SUCCESSIVAMENTE RAMMENTA VOMITO. IPARAMETṚỊ vrr. I Data/ora Press. Press. i max min /03/ : ESAME OBIETTIVO Medico Dr. SM i Pz CONFUSO, COLLABORANTE, DISORIENTATO NEL TS. CG BUONE. EUPNOICO. GO IN ASSE. GCS 15. EO TORACE/CARDI OLOGICO: TRONCO-CONICO, ELASTICO; TONI MOLTO VIGOROSI, PAUSE LIBERE; ATTIVIT À CARDIACA RITMICA, VALIDA, BUON COMPENSO EMODINAMICO. ADDDOME TRATTABILE. NON DEFICIT MOTORI O SENSITIVI,CENTRALI O PERIFERICI; NON DISMETRIA MOTORIA; PUPILLE NORMOREAGENTI, ISOCORICHE, ISOCICLICHE ED ISOMETRICHE; NON DOLENTI NÉ DOLORABILI PP EMERGENZA V PNC. PRESTA_ZIONI ED ACCERTAMENTI EFFETTUATI RACCOLTA ANAMNESTICA PRELIEVO DI SANGUE FC FR T G.C.S. $at02% Diam. Pup RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI VISITA Glicostic Pag. 1 di 2

2 AZIENDA USL - Presidio Ospedaliero - DEA I LIVELLO Struttura Complessa Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza Responsabile Cartella clinica di PS N VERBALE DI PRONTO SOCCORSO PRESTAZIONI ED ACCERTAMENTI EFFETTUATI EMOCROMO ETANOLEMIA SIERO CALCIO SIERO CREATif\JINA SIERO METABOLITI URINARI AMFETAMINE METABOLITI URINARI COCAINA GLICEMIA G GLUTAMIL TRANSPEPTIDASI (GAMMAGT) SODIO GOT AST GPT ALT METABOLITI URINARI CANNABINOIDI METABOLITI URINARI OPPIACEI POTASSIO CLORURO SIERO BILIRUBINA AZOTEMIA OSSER YJ:l.ZIONI OperatciY.J Dr. Data 09/03/2014 Ora 21:03 ALL'AC'C:ES.SO PERFUSIONE DI SF IN CORSO Operatore Dr. Data 10/03/2014 Ora 02:36 REMIS!ONE DELLA SINTOMATOLOGIA RIFERIBILE A STATO CONFUSIONALE, GCS 15 NOTE f_!;.rescrizion / PROFITTARE DALLA CIRCOSTANZA PER TRARRE INSEGNAMENTO SULL'ASSUNZIONE IN MODO APPROPRIATO DI ALCOOLICI 10103no14 Pag. 2 di 2

3 Accettazione N del 09/03/ Referto N. 1 Se.v.m MASCHILE /lata Nascila R EF E R TO UR GEN TE Pronto Soccorso l)escri::::imu! 1 slnne Tesi Risultalo l i.a/. /,don di lltfèrimel1/o EMOCROMOCITOMETRICO EMATOLOGIA ERITROCITI 5,25 x l milio/ul Emoglobina (Hb) 15,7 g/dl l 4.0-é-17,5 Ematocrito (HCT) 47,2 % 42,0-é-50 Volume Globulare Medio (MCV) 89,9 f Emoglobina Corpuscolare Media (MCH) 29,9 pg ,2 Conc. Emoglobina Corpuscolare Media (MCHC) 33,2 g/dl * Variabilita' Dimensione Ema;;;ie (RDW) 13,0 % 1 1, LEUCOCITI 15,7 xlooo/ul * G. Neutrofili 88,2 % * 40-é-70 Linfociti 7,0 % * Monociti 4,7 % G. Eosinofili 0,1 % * G. Basofili o % 0+2 G. Neutrofili assoluti 13,9 x looo/ul * 1.8+7,7 Linfociti assoluti 1,1 x!ooo/ul 1.0+4,8 G. Eosinofili assoluti o x!ooo/ul Monociti assoluti 0,7 X 1000/u] 0+0,8 G. Basofili assoluti o X 1000/ul O,OO-é-0,20 PIASTRINE 188 x!ooo/ul Volume medio piastrinico 10,3 11 7,2+ I I.I CHIMICA CLINICA UREA Siero 25 mg/dl CREATININA Siero 0,86 mg/dl ,20 BILIRUBINA Bilirubina Totale 0,93 mg/dl 0+1 Bilirubina Diretta 0,17 mg/dl SODIO Siero 138 meq/l POTASSIO Siero 3,3 meq/l * 3,5+5J CLORURO Siero 98 meq/l 9g 1 10 CALCIO Siero 4,8 meq/l 4,2+5.1 ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) 39 U/L * ALANlNA AMINOTRANSFERASI (ALT) (GPT) 31 U/L Relèrto del 09/03/201 4 alle ore 22: 19 na I di 2

4 s e g u e.... Accettazione N. Referto N del 09/03/2014 Nome Provenienza : Pronto Soccorso RlD Referto del 09/03/2014 alle ore 22: 19 Copia ca,tacea del referto archiviato elettronicamente e riproducibile. pag. 2 di 2

5 Accettazione N del 09/03/ Referto N. 1 Se.Ho MASCHILE R E F E R T O U R G E N T E Pronto Soccorso / )esc. ri=t<me }:,'sa.me Test R1sultu/o {!.!vi. I (,lori di RUi:nmenlo CHHv1ICA CLINICA GLICEMIA 104 mg/dl G-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASI (GGT) 9 U/L * AMFETAMINA / METAMFETAMINA Urina CANNABINOIDI Urina Assente Assenti COCAINA Urina OPPIACEI Urina ETANOLO Siero NOTE: Assente Assenti 1,28 g/l * I valori inferiori a 0.13 g/l, limite di sens1bilirà del merodo, sono da considerare Negativi. Lo screening é stato eseguito con metodiche validate per uso clinico. _ Il Responsabile