Convegno Cuore e Gravidanza Monselice 27 Ottobre 2012

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1 Convegno Cuore e Gravidanza Monselice 27 Ottobre 2012 Gravidanza e Tromboembolismo venoso : diagnosi e terapia L. Roncon

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3 Embolia Polmonare: Grande simulatrice Alta mortalità se non riconosciuta Paradosso della tromboembolia polmonare

4 Embolia polmonare in gravidanza Embolia polmonare ad alto rischio Trombolisi Trombectomia percutane

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6 Nei paesi sviluppati l EP rappresenta la causa primaria di mortalità correlata alla gravidanza.

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9 Triade di Virckow Because of the Virchow s triad Hypercoagulability Vascular damage Venous stasis Venous thromboembolism is both more common and more complex to diagnose in patients who are pregnant than in those who are not pregnant. Incidence of venous thromboembolism is four times as great as the risk in the nonpregnant population. G Bourjeily, Lancet, 2010; 375:500-12

10 TVP: CLINICA Triade di Virckow -Sedi più frequenti in gravidanza: vene iliache, femorali e poplitee. nel 70-90% la TVP interessa l arto l inferiore sinistro. la sede ileo-femorale ha la maggior probabilità di esitare in embolia polmonare ed essere ricorrente. -Sintomatologia: ASPECIFCA, sensibilità al max del 50% G Bourjeily, Lancet, 2010; 375:500-12

11 Diventare esperti di E.P. perchè: 1.Gli algoritmi decisionali normalmente utilizzati sono in G meno affidabili 2.Il sospetto clinico ha un peso decisionale fondamentale: FN --TEV non trattata mortalità 30%---8% FP gravida e feto trattati con anticoagulanti pianificazione del parto, profilassi successive gravidanze

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17 ALGORTIMO DIAGNOSTICO Am J Res CritCare Med 2011

18 Quale ruolo per il D-Dimero? Ruolo del D-dimero Il D-dimero ha un ruolo importante per escludere la TEP nei pz (non in gravidanza) con sospetto di EP. NPV: 98% (con test ELISA) I dubbi. Esistono cut-off diversi? Esistono cut-off diversi nelle diverse fasi della gravidanza? Chabloz, British Journal of Haematology, 2001; 115:

19 Utilizzo dei D Dimeri Nel rule in/rule out della EP in G non fare affidamento sui D Dimeri Il dosaggiodeid Dimerinon dovrebbeessereutilizzatoper lo screening della EP in gravidanza. Potrebbe essere utile nel ruling out di pazienti a bassa o intermedia probabilità, nel primo trimestre.

20 Quale ruolo per la CUS? CUS: vantaggi Non-invasivo Ripetibile La terapia per TVP ed EP a rischio basso ed intermedio è sovrapponibile I dubbi. Nelle donne in gravidanza molte TVP sono localizzate in zona pelvica Per cui è ipotizzabile una prevalenza di CUS positivo in una percentuale più bassa rispetto alla popolazione generale (30-50%) G Bourjeily, Lancet, 2010; 375:500-12

21 Imaging radiologico: quale metodica? Quale protocollo? Scintigrafia V/Q Vantaggi Meno esposizione madre (+ feto) Bassa irradiazione sul seno Referti normali: 70% Svantaggi Interpretazione dipende dal pretest probabilità Non ci sono studi di accuratezza in gravidanza Referti non standardizzati Alta probabilità.: 2%(*) Non offre diagnosi alternative Disponibilità della metodica CTPA Vantaggi Minore irradiazione sul feto Diagnosi alternativa Disponibilità della metodica Cost-effectiveness migliore Svantaggi Maggiore irradiazione al seno Limitazioni tecniche (protocolli) Nefropatia m.d.c. Frequente riscontro di emboli subsegmentari isolati Effetto iodio sulla tiroide del feto (evitare esami ripetuti o multipli)

22 Quale rischio per le radiazioni ionizzanti? Premessa Potenziali effetti nell embrione-feto Morte/malformazioni/ritardo nella crescita/anomalie neurologiche Sviluppo tardivo di tumori (leucemia) Malattie ereditarie nei discendenti Potenziali effetti nella mamma Irradiazione mammella e polmone Teoria attuale: no-threshold model La radiazione ionizzante può provare un rischio cancerogeno ad ogni dose basta una cellula con danno genetico per avere un potenziale rischio oncologico Il rischio reale dipende da vari fattori (dose assoluta, dosi ripetute, età di esposizione) I dubbi.. Esiste una dose soglia? Dati scientifici sulla relazione doseeffetto nell uomo sono limitati Quale metodica è preferibile? Non c e un chiaro consenso su quale metodica (V/Q vs CTPA) determini una maggiore radiazione sul feto Protocolli radiologiche diversi Rischio reale e rischio percepito (da mamma e personale medico) Quale protocollo diagnostico utilizzare (evitare esami ripetuti e/o multipli) Il rischio è diverso prima o dopo 4 sett? Che tipo di informazione dare?

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24 Am J RespCritCare Med, 2011; 184.

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32 Trombolisi

33 I FATTI

34 Thrombolytics are considered to be relatively contraindicated during pregnancy and peripartum and should only be used in high risk patients with severe hypotension or shock. In 200 reported patients, mostly streptokinase was used and, more recently, recombinant tissue plasminogen activator Both thrombolytics do not cross the placenta in significant amounts. The risk of haemorrhage, mostly from the genital tract, is 8%. 1% for maternal death, 6% for fetal loss

35 Placental transfer of rttpa is too low to cause fibrinolytic effects on the fetus Permanent sequelae have not been observed in children born after maternal thrombolytic therapy. However, the complication rate of thrombolytic treatment does not seem higher than in the non pregnant population,

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37 Ultrasound accelerated thrombolysis Fibrin Separation Non-Cavitational US Separates Fibrin without Fragmentation Emboli Active Drug Delivery Drug is actively driven into clot by Acoustic Streaming Fibrin without Ultrasound Fibrin With Ultrasound Acoustic Streaming Drives Lytic into clot

38 Ultrasound mechanism of action Standard Infusion Catheter Plasma Clot EkoSonic Endovascular Device Plasma Clot Spread of Stained t-pa Spread of Stained t-pa Thrombus exposed to ultrasound absorbed 48% more t-pa in one hour, 84% more t-pa in two hours and 89% more t-pa in 4 hours than thrombus not exposed to ultrasound pressure. 7 7 Francis, CW, et al. Ultrasound Accelerates Transport of Recombinant Tissue Plasminogen Activator into Clots. Ultrasound in Medicine and Biology 21.3 (1995):

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40 Engelberger R P, Kucher N Circulation 2011;124:

41 ..So doctors decided to try a new cloth busting device, called Ekos. They threaded a long, thin catheter up from Catherine s groin and right into the clots in her lungs. The catheter delivers the standard clot-busting drug. The difference is a dozen tiny ultrasound antennas that use high-frequency sound waves to force the drug deep into the clot, dissolving it.

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44 Embolia polmonare: terapia interventistica Aspirazione Frammentazione Reolitico Goldhaber

45 Frammentazione which has been used alone or in combination with other methods in 70% of patients worldwide who have received CDT.

46 reolitico

47 reolitico

48 ASPIRAZIONE

49 N. Khanna TCT 2010: 26/26 1 decesso ( emorragia cerebrale) 24/26 PA >100mmHg

50 I FATTI

51 PETER PULMONARY EMBOLISM THROMBECTOMY REGISTRY Rete per la trombectomia meccanica nell embolia polmonare Identificazione aree vaste Identificazioni dei centri Hub e Spoke Documento di consenso Diffusione ed insegnamento della metodica Identificazione misura e verifica degli indicatori di qualità

52 Nuovi Anticolagulanti Orali ed Embolia Polmonare Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Target IIa (thrombin) Xa Xa Cmax Biodisponibilità 6,5% 66% % Metabolismo (Cit. P450) No 15% 32% Emivita (ore) Profarmaco SI NO NO Eliminazione renale 80% 25% 33% Interazione farmacologica Rifampicin, quinidine, amiodarone, potenti inibitori P-gp CYP3A4 e P-gp CYP3A4 e P-gp Monitoraggio (routine) No No No

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54 dabigatran or rivaroxaban cannot be recommended for use in pregnancy, and women who take these drugs and wish to conceive are advised to change to a vitamin K antagonist and then LMWH

55 Conoscere e Curare il Cuore 1993 Embolia polmonare: vecchi problemi diagnostici e recenti dubbi terapeutici S. Dalla Volta