Rianimazione cardiopolmonare

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1 Capitolo 1 Rianimazione cardiopolmonare A.M. Sodero, Marchisio, Oliviero La rianimazione cardiopolmonare (RCP) è in pratica l insieme dei trattamenti di base o avanzati delle vie aeree, del respiro e del circolo, eseguiti in caso di condizioni a rischio per la vita di una persona. La morte improvvisa (MI) è la morte per cause naturali, di solito cardiache, ma anche cerebrali o polmonari, in persone apparentemente sane o in uno stato di malattia tale da non farne prevedere un evoluzione fatale a breve termine. Il Basic Life Support BLS, supporto vitale di base, e il Basic Life Support Defibrillation BLS-D, supporto vitale di base e defibrillazione, effettuati dai soccorritori non sanitari, o laici, possono interrompere la progressione delle lesioni verso la condizione d irreversibilità, grazie al mantenimento di un ossigenazione d emergenza e al sostegno delle funzioni vitali mancanti (BLS) e al ripristino dell attività cardiaca spontanea (BLS-D). L Advanced Life Support ALS, supporto vitale avanzato, effettuato dai soccorritori professionisti dotati di farmaci e strumenti specifici, può permettere il recupero completo delle funzioni vitali della vittima rianimata. La rianimazione cardiopolmonare (RCP) è in teoria l insieme delle compressioni toraciche e delle ventilazioni di soccorso, cioè il trattamento dell arresto cardiorespiratorio. La RCP è in pratica l insieme dei trattamenti di base o avanzati delle vie aeree, del respiro e del circolo, eseguiti in caso di condizioni a rischio per la vita di una persona. La morte, evento finale comune a tutti gli esseri viventi, è normalmente dovuta a patologie degenerative o maligne, ma può verificarsi anche per cause accidentali o traumatiche e improvvise. Clinicamente si manifesta con assenza di coscienza, di respiro e di circolo. Lo stadio della morte clinica è ancora recuperabile: la RCP può impedire che le lesioni prodotte dalla mancanza di ossigenazione cellulare diventino irreversibili, stadio della morte biologica. La morte improvvisa (MI) è la morte per cause naturali, di solito cardiache, ma anche cerebrali o polmonari, in persone apparentemente sane o in uno stato di malattia tale da non farne prevedere un evoluzione fatale a breve termine. La MI colpisce più di italiani all anno (circa il 10% delle morti totali): solamente un soccorso tempestivo ed efficace può permettere il recupero della vittima di arresto cardiorespiratorio improvviso e migliorarne quindi le percentuali di sopravvivenza. Proprio per questa ragione sono stati ideati programmi specifici volti alla diffusione e allo sviluppo della cultura del trattamento dell emergenza cardiaca, della rianimazione cardiopolmonare e della defibrillazione, con formazione e aggiornamento dei soccorritori non sanitari o laici e dei soccorritori professionisti.

2 2 A.M. Sodero Il Basic Life Support (BLS), supporto vitale di base, e il Basic Life Support Defibrillation (BLS-D), supporto vitale di base e defibrillazione, effettuati dai soccorritori laici, possono interrompere la progressione delle lesioni verso la condizione d irreversibilità, grazie al mantenimento di un ossigenazione d emergenza e al sostegno delle funzioni vitali mancanti (BLS) e al ripristino dell attività cardiaca spontanea (BLS-D). L Advanced Life Support (ALS), supporto vitale avanzato, effettuato dai soccorritori professionisti dotati di farmaci e strumenti specifici, può permettere il recupero completo delle funzioni vitali della vittima rianimata. La successione di interventi che collegano la vittima dall insorgenza della patologia al recupero delle funzioni vitali è chiamata catena della sopravvivenza. Gli anelli della catena sono: 1. riconoscimento precoce dei sintomi e dei segni della patologia in atto e allertamento del sistema d emergenza, per la prevenzione dell arresto cardiaco; 2. rianimazione cardiopolmonare precoce, per comprare tempo; 3. defibrillazione precoce, per far ripartire il cuore; 4. terapia post-rianimatoria, per ripristinare la qualità di vita. Per il bambino si aggiunge la prevenzione delle condizioni che portano all arresto cardiaco. In ospedale, risulta particolarmente importante il precoce riconoscimento della patologia in atto e l attivazione del team d emergenza. La catena della sopravvivenza, ormai applicata in tutti i casi di arresto cardiorespiratorio allorché venga posta indicazione alla rianimazione, trova la sua massima espressione in caso di morte improvvisa, pemettendo di ottenere percentuali di sopravvivenza sempre maggiori. In questo manuale vengono proposte le linee guida di European Resuscitation Council, pubblicate su Resuscitation del 28 novembre 2005 e adottate dai consigli nazionali europei. Si consiglia vivamente di partecipare ai corsi BLS-D e ALS per l approfondimento teorico degli argomenti e l acquisizione delle indispensabili abilità pratiche nell esecuzione delle manovre di rianimazione cardiopolmonare e della defibrillazione. BASIC LIFE SUPPORT Il Basic Life Support (BLS) consiste nel mantenimento della pervietà delle vie aeree, nel supporto del respiro e nel supporto del circolo senza l uso di strumenti aggiuntivi diversi dai dispositivi di protezione. Le linee guida del BLS sono riservate classicamente ai soccorritori laici. Anche i soccorritori professionisti, al di fuori dell ambiente di lavoro e privi di strumenti, devono conoscere e applicare le linee guida di base. Le linee guida specifiche per i soccorritori professionisti, così come per il soccorso intraospedaliero, sono trattate nella parte Basic e Advanced Life Support. Sequenza del BLS 1. Accertarsi che il soccorritore, la vittima e tutte le persone eventualmente presenti siano in condizioni di sicurezza. 2. Controllare lo stato di coscienza della vittima, cioè se la vittima risponde scuoterla delicatamente alle spalle e chiedere ad alta voce: «Come si sente? Tutto bene?».

3 Rianimazione cardiopolmonare 3 3a. Se la vittima risponde: lasciarla nella posizione in cui è stata trovata, ammesso che non sia in ulteriore pericolo; cercare di capire qual è il suo problema e chiedere aiuto, se necessario; rivalutarla regolarmente. 3b. Se la vittima non risponde: gridare aiuto; chiedere a qualcuno di allertare il 118; ruotare la vittima sul dorso e quindi aprire le vie aeree con la manovra di iperestensione del capo e sollevamento del mento; posizionare una mano sulla fronte della vittima e iperestenderne delicatamente il capo, mantenendo il pollice e l indice liberi per potere chiudere il naso nel caso sia richiesta la ventilazione di soccorso; con la punta dell indice e del medio dell altra mano posti al di sotto del mento, sollevare il mento della vittima per aprire le vie aeree. 4. Mantenendo la pervietà delle vie aeree, valutare il respiro della vittima: guardare i movimenti del torace; ascoltare i suoni respiratori alla bocca; sentire il passaggio dell aria sulla propria guancia, per non più di dieci secondi, per determinare se la vittima respira normalmente o no. Subito dopo l arresto cardiaco, la vittima può respirare a malapena o avere un respiro agonico o gasping, poco frequente e rumoroso. Non bisogna confondere questo tipo di respiro con la ventilazione normale. In caso di dubbio, comportarsi come se non sia normale, in modo da non ritardare l inizio della rianimazione cardiopolmonare. 5a. Se la vittima respira normalmente: porla nella posizione laterale di sicurezza; andare o mandare a chiamare aiuto/allertare il 118; monitorare il respiro. 5b. Se la vittima non respira normalmente: mandare qualcuno a chiedere aiuto oppure, se da soli, abbandonare la vittima e allertare il 118; tornare e iniziare le compressioni toraciche, come segue: inginocchiarsi a lato della vittima posizionare le eminenze tenar e ipotenar di una mano al centro del torace della vittima porre l altra mano sulla prima intrecciare le dita e assicurarsi che la pressione delle mani non sia applicata sulle coste, sulla parte alta dell addome o sull estremità distale dello sterno posizionarsi verticalmente sul torace della vittima, con le braccia distese comprimere lo sterno, abbassandolo di 4-5 centimetri dopo la compressione, rilasciare completamente la pressione sul torace, senza perdere il contatto tra la mani e lo sterno ripetere a una frequenza di 100 compressioni al minuto, in modo che la compressione e il rilasciamento abbiano la stessa durata.

4 4 A.M. Sodero 6a. Alternare le compressioni toraciche alle ventilazioni di soccorso: dopo 30 compressioni toraciche, aprire nuovamente le vie aeree del paziente con l iperestensione del capo e il sollevamento del mento; chiudere la parte cartilaginea del naso; permettere alla bocca della vittima di aprirsi, mantenendo comunque il sollevamento del mento; respirare normalmente e applicare le labbra attorno alla bocca, assicurando un buon sigillo; soffiare nella bocca della vittima per un secondo, espirando come nella respirazione normale; controllare il sollevamento del torace, producendo così un efficace ventilazione di soccorso; mantenendo la pervietà delle vie aeree, con l iperestensione del capo e il sollevamento del mento, staccare la propria bocca da quella della vittima, aprirne il naso e controllare il rilasciamento del torace per l uscita dell aria; respirare di nuovo normalmente ed espirare nella bocca della vittima; dopo due ventilazioni, riprendere le compressioni toraciche senza indugi; continuare le compressioni toraciche e le ventilazioni di soccorso con un rapporto di 30:2 (vedi rianimazione cardiopolmonare, RCP); interrompere per controllare la vittima solamente in caso di ripresa della normale respirazione, altrimenti continuare la rianimazione. Se la ventilazione iniziale di soccorso non permette l espansione del torace come nel respiro normale, è necessario prima del tentativo successivo: controllare la bocca della vittima e rimuovere qualunque ostruzione; ricontrollare l adeguatezza della pervietà delle vie aeree (iperestensione del capo e sollevamento del mento); non effettuare più di due tentativi per volta prima di riprendere le compressioni toraciche. In caso di presenza di più soccorritori, è raccomandato il cambio ogni 1-2 minuti per prevenire la fatica, assicurando il minimo ritardo nell esecuzione della RCP. 6b. La RCP con le soli compressioni toraciche dovrebbe essere eseguita come segue: se il soccorritore non è capace o non vuole effettuare le ventilazioni di soccorso, provvedere unicamente alle compressioni toraciche, che in questo caso devono essere 100 al minuto; interrompere per controllare la vittima solamente in caso di ripresa della normale respirazione, altrimenti continuare la rianimazione. 7. Continuare la RCP fino a: arrivo di soccorso qualificato; ripresa della respirazione normale della vittima; esaurimento del soccorritore. Osservazioni Rischi infettivi per il soccorritore Sono stati riportati pochi incidenti per i soccorritori con casi isolati di infezioni quali tubercolosi e SARS. Non sono mai stati riportati casi di trasmissione di HIV.

5 Rianimazione cardiopolmonare 5 Pur non essendovi studi sull uomo, studi di laboratorio hanno dimostrato che alcuni filtri o dispositivi di barriera con valvola unidirezionale prevengono la trasmissione orale di batteri dalla vittima al soccorritore durante la ventilazione bocca-bocca. I soccorritori dovrebbero adottare le opportune precauzioni di sicurezza qualora fattibili, specialmente se è risaputo che la vittima è infetta. In alcuni casi particolari, come epidemie di malattie infettive particolarmente contagiose come la SARS, è essenziale che i soccorritori adottino precauzioni complete di protezione. Apertura delle vie aeree Il soccorritore laico dovrebbe aprire le vie aeree usando sempre la manovra di iperestensione del capo e sollevamento del mento. Il soccorritore professionista in caso di trauma deve garantire la pervietà delle vie aeree con la sublussazione della mandibola. Riconoscimento dell arresto cardiorespiratorio Il controllo del polso carotideo è un metodo non accurato di conferma dell assenza o della presenza della circolazione. Comunque non c è evidenza che la ricerca dei cosiddetti segni di circolo, cioè movimenti, tosse o respiro, sia un metodo superiore dal punto di vista diagnostico. I soccorritori laici, così come quelli professionisti, possono avere difficoltà nella determinazione della presenza o dell assenza di una respirazione normale nelle vittime non coscienti, a causa di una mancata apertura delle vie aeree o per la presenza di respiro agonico o gasping. Il gasping, tentativo inefficace di respirazione presente comunemente nei primi minuti dopo un arresto cardiaco, non deve essere confuso con un respiro normale e rappresenta un indicazione alla RCP immediata. Compressioni toraciche Le compressioni toraciche producono un flusso ematico grazie all aumento della pressione intratoracica e alla compressione diretta del cuore. Mentre è possibile ottenere dei picchi di pressione arteriosa sistolica di mmhg, la pressione diastolica rimane bassa e raramente la pressione media supera i 40 mmhg. Comunque le compressioni toraciche producono un piccolo, ma critico flusso sanguigno al cervello e al miocardio, aumentando le probabilità di successo della defibrillazione. Sono particolarmente importanti qualora la defibrillazione sia effettuata più di cinque minuti dopo l arresto cardiaco. Le compressioni toraciche devono essere interrotte per il minimo tempo possibile. La frequenza di compressioni si riferisce alla velocità alla quale le compressioni sono effettuate, non al numero totale di compressioni al minuto, influenzato anche dal tempo necessario all apertura delle vie aeree, alle ventilazioni di soccorso e all analisi della defribillazione automatica esterna (DAE). Ventilazione Durante la RCP lo scopo della ventilazione è il mantenimento di una ossigenazione adeguata. Non sono però ancora completamente conosciuti il volume corrente, la frequenza respiratoria e la concentrazione di ossigeno ottimali per il raggiungimento di questo obiettivo. Le raccomandazioni delle linee guida sono basate sulle seguenti evidenze:

6 6 A.M. Sodero nei primi minuti dopo un arresto cardiaco improvviso non ipossico, il contenuto ematico di ossigeno rimane alto e la cessione dell ossigeno dal sangue al cuore e al cervello è limitata più dalla diminuzione della gittata cardiaca che dalla mancanza di ossigeno nei polmoni; è risaputo che sovente i soccorritori non desiderano eseguire la ventilazione bocca-bocca per molte ragioni, come la paura di infezioni e l avversione per la procedura; durante la RCP il flusso sanguigno ai polmoni è sostanzialmente ridotto, per cui un adeguato rapporto ventilazione-perfusione può essere mantenuto con volumi correnti e frequenze respiratorie inferiori a quelli normali; l iperventilazione non solo non è necessaria, ma è dannosa per l aumento delle pressioni (intratoracica e intraddominale), con la conseguente riduzione del ritorno venoso al cuore e quindi della gittata cardiaca, e, quando le vie aeree non sono protette, intraddominale, da distensione gastrica; la sopravvivenza è quindi ridotta; una ventilazione al minuto inferiore al normale per volume corrente (6-7 ml/kg) e frequenza respiratoria può mantenere un efficace ossigenazione durante la RCP; le interruzioni delle compressioni toraciche, per esempio per le ventilazioni di soccorso, hanno un effetto negativo sulla sopravvivenza, per cui eseguire le ventilazioni in un periodo di tempo più breve può aiutare a ridurre la durata di queste interruzioni. Per queste ragioni la ventilazione risulta meno importante delle compressioni toraciche in corso di rianimazione cardiopolmonare. Quindi le raccomandazioni attuali sono di eseguire le ventilazioni di soccorso in un secondo circa, con un volume sufficiente a produrre l innalzamento del torace, e di evitare ventilazioni forzate o rapide. Queste raccomandazioni sono valide per tutte le forme di ventilazione durante la RCP, con o senza ossigeno supplementare. La ventilazione bocca-naso è un alternativa efficace a quella bocca-bocca, da considerare se la bocca della vittima è seriamente ferita o non può essere aperta, in caso di soccorso in acqua oppure se il sigillo bocca-bocca è difficilmente ottenibile. Se indicato, può essere effettuata anche la ventilazione bocca-stoma (o cannula tracheostomica). La ventilazione con pallone autoespansibile e maschera facciale richiede pratica e abilità importanti, particolarmente se effettuata da soli. Questa tecnica è riservata ai soccorritori professionisti, ma può essere effettuata anche dai soccorritori laici che lavorano in aree ad alto rischio di avvelenamento o intossicazione e che sono stati sottoposti a uno specifico addestramento. Rapporto compressioni toraciche-ventilazioni Studi su animali suggeriscono che il rapporto 30 compressioni toraciche: 2 ventilazioni costituirebbe il migliore compromesso tra flusso ematico e ossigenazione, riducendo le interruzioni tra le compressioni toraciche e il rischio di iperventilazione. Rianimazione cardiopolmonare con sole compressioni toraciche In caso di incapacità o di riluttanza all esecuzione della ventilazione bocca-bocca, la RCP può essere effettuata con le sole compressioni toraciche. Se le vie aeree sono pervie, respiri occasionali e i movimenti passivi del torace possono provvedere a un parziale scambio di gas respiratori.

7 Rianimazione cardiopolmonare 7 Rianimazione cardiopolmonare in spazi confinati La RCP a un soccorritore sopra la testa, che effettua le compressioni toraciche sporgendosi verso il torace dalla testa della vittima, e la RCP con i soccorritori a cavalcioni della vittima sono valide alternative all usuale rianimazione qualora sia necessario effettuarla in spazi confinati. Posizione di sicurezza European Resuscitation Council raccomanda la seguente serie di azioni per porre la vittima, non cosciente e in respiro spontaneo, in posizione di sicurezza (cioè laterale, stabile, senza influenza sulla respirazione): rimuovere occhiali o altri oggetti ingombranti dalla vittima; inginocchiarsi a lato della vittima e allinearne gli arti; porre il braccio vicino al soccorritore con il gomito piegato a 90 e il palmo della mano rivolto verso l alto; incrociare l altro braccio sul torace della vittima e tenere il dorso della mano sulla guancia vicina al soccorritore; afferrare con l altra mano la gamba lontana al ginocchio e sollevarla, mantenendo il piede in contatto con il terreno; mantenendo la mano della vittima contro la sua guancia, tirare sulla gamba per ruotare la vittima su di un fianco; sistemare la gamba superiore in modo che la coscia e il ginocchio siano piegati ad angolo retto; iperestendere il capo in modo da mantenere la pervietà delle vie aeree, aggiustando la mano sotto la guancia se necessario; controllare il respiro regolarmente. Se la vittima deve essere mantenuta nella posizione di sicurezza per più di trenta minuti, è necessario ruotarla sull altro fianco per ridurre gli effetti della pressione sul braccio inferiore. Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo (soffocamento) L ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo è una causa non comune e può causare morte accidentale. La causa più comune di soffocamento nell adulto è l ostruzione delle vie aeree da alimenti, mentre nei bambini e nei neonati sono, oltre al cibo, oggetti vari come giocattoli e monete. Dato che la maggior parte dei casi si verifica durante i pasti, il soffocamento è di solito testimoniato, permettendo un intervento precoce quando la vittima è ancora cosciente. Riconoscimento Il riconoscimento dell ostruzione delle vie aeree è la chiave per il successo dell intervento: è importante non confondere quest emergenza con altre patologie che possono causare insufficienza respiratoria acuta o perdita di coscienza.

8 8 A.M. Sodero Il corpo estraneo può causare un ostruzione delle vie aeree moderata o severa, con sintomi e segni caratteristici. Segni generali di soffocamento sono: l attacco si verifica durante il pasto e la vittima si porta le mani al collo (segno classico del soffocamento). Sequenza di trattamento (adatta anche per il bambino oltre l anno di età) Chiedere alla vittima: «Stai soffocando?» 1. Ostruzione moderata (tosse efficace) La vittima è in grado di parlare (risponde «Sì»), tossire e respirare: incoraggiarla a tossire, continuando l osservazione e il monitoraggio delle funzioni vitali. 2. Ostruzione severa con coscienza conservata (tosse inefficace) La vittima può annuire, ma non è in grado di parlare, di respirare e tossire con efficacia oppure respira emettendo un suono stridulo. Percussioni toraciche porsi a lato e leggermente posteriormente alla vittima; sostenendone il torace con una mano, appoggiarla in avanti così da favorire la fuoriuscita dell oggetto ostruente dalla bocca e non l ulteriore progressione nelle vie aeree; applicare fino a cinque percussioni toraciche nella regione interscapolare della vittima, con le eminenze tenar e ipotenar dell altra mano; controllare dopo ogni percussione se l ostruzione è stata rimossa (può non essere necessario applicare tutti e cinque i colpi previsti). Compressioni addominali se le percussioni falliscono, posizionarsi in piedi dietro la vittima e, sostenendone l addome, appoggiarla in avanti; localizzare l ombelico e l apofisi ensiforme con l indice e il pollice di una mano, costituenti una C ; chiudere l altra mano a pugno e porla tra la prima, dalla parte dell eminenza tenar; afferrare il pugno con la prima mano e esercitare una compressione sull addome, trazionandolo velocemente verso l alto e l interno; ripetere eventualmente fino a cinque volte. Se necessario, continuare alternando le percussioni toraciche alle compressioni addominali. 3. Ostruzione severa con perdita di coscienza Se la vittima perde coscienza in qualunque momento: sostenere con cura la vittima adagiandola a terra; allertare immediatamente il servizio di emergenza (118); cominciare la RCP (come dal punto 5b della sequenza del BLS, cioè dalle compressioni toraciche). I soccorritori professionisti dovrebbero iniziare comunque le compressioni toraciche anche se il polso è presente.

9 Rianimazione cardiopolmonare 9 Osservazioni La tosse provoca alte pressioni nelle vie aeree e può espellere il corpo estraneo. Trattamenti aggressivi come le percussioni toraciche e le compressioni addominali possono causare complicanze serie o peggiorare l ostruzione: devono essere riservati esclusivamente alle vittime con insufficienza respiratoria grave. Durante la RCP, all apertura delle vie aeree la bocca della vittima dovrebbe essere controllata velocemente in modo da verificare l eventuale espulsione del corpo estraneo. L incidenza di soffocamento non sospettato come causa di arresto cardiaco è bassa: quindi durante la RCP il controllo di routine della bocca per la ricerca di corpi estranei non è necessario. Per evitare danni alla vittima e al soccorritore, si consiglia di evitare l uso della pulizia digitale delle vie aeree alla cieca e di rimuovere solamente il materiale solido visibile. RIANIMAZIONE DELLE VITTIME DI ANNEGAMENTO In caso di annegamento (arresto cardiaco asfittico) si esegue un minuto di RCP prima che il singolo soccorritore richieda aiuto, con cinque ventilazioni iniziali prima delle compressioni toraciche. PAEDRIATIC BASIC LIFE SUPPORT Le differenze tra BLS dell adulto e del bambino trovano giustificazione nella diversa eziologia dell arresto cardiaco, che è prevalentemente primitivo nell adulto e secondario all asfissia nel bambino. La pubertà, termine fisiologico dell infanzia, è l età limite per la scelta delle linee guida e ha il vantaggio di essere semplice da determinare rispetto a un indicazione di età in anni, di solito non conosciuta al momento dell inizio della RCP. Si consiglia comunque al soccorritore di scegliere le linee guida più congrue all età apparente della vittima. I soccorritori laici devono adottare la sequenza del BLS dell adulto anche per il bambino, con alcune differenze: eseguire la RCP per un minuto prima di andare a chiedere aiuto se il soccorritore è da solo, con l eccezione del collasso improvviso e testimoniato (quindi di probabile natura aritmica, da trattare con la defibrillazione); effettuare cinque ventilazioni di soccorso (bocca-bocca, bocca-naso, bocca-bocca e naso) prima di iniziare le compressioni toraciche; eseguire le compressioni toraciche approfondendo il torace di un terzo; usare per le compressioni toraciche la tecnica a due dita per il bambino di età inferiore a un anno (indice e medio per il soccorritore da solo, due pollici per due o più soccorritori) e una o due mani per il bambino fino alla pubertà; i soccorritori professionisti, non da soli, devono adottare per la RCP il rapporto 15 compressioni: 2 ventilazioni. Altre particolarità sono: mantenere la pervietà delle vie aeree con il sollevamento del mento ponendo particolare attenzione a non esercitare pressioni sui tessuti molli sotto il mento, per non blocca-

10 10 A.M. Sodero re le vie aeree, o con la sublussazione della mandibola, da eseguirsi ponendo le prime due dita delle mani dietro ciascun angolo della mandibola e spingendola in avanti; porre attenzione a risposte provocate come deglutizione o tosse, che costituiscono parte della valutazione dei segni di circolo, mentre si eseguono le ventilazioni; le ventilazioni devono durare 1-1,5 secondi; la posizione di sicurezza può richiedere il supporto di un piccolo cuscino o di una coperta arrotolata da porre dietro la schiena per mantenere la stabilità; il trattamento dell ostruzione delle vie aeree del bambino al di sotto dell anno di età può essere effettuato solamente con le percussioni toraciche: il soccorritore è seduto o inginocchiato in modo da poter tenere il bambino sul suo addome, in posizione prona e a testa in giù, sostenuta alla mandibola. BASIC LIFE SUPPORT DEFRIBILLATION Il Basic Life Support Defibrillation (BLS-D) consiste nel mantenimento della pervietà delle vie aeree, nel supporto del respiro e nel supporto del circolo senza l uso di strumenti aggiuntivi e nel ripristino dell attività cardiaca spontanea con la defibrillazione effettuata dal defibrillatore semiautomatico. La defibrillazione precoce rappresenta l anello forte della catena della sopravvivenza e per questa ragione il suo uso è stato diffuso e permesso anche ai soccorritori laici, purché specificamente addestrati. Sequenza del BLS-D 1. Accertarsi che il soccorritore, la vittima e tutte le persone eventualmente presenti siano in condizioni di sicurezza. 2. Se la vittima non è cosciente e non respira normalmente, mandare qualcuno a prendere il DAE e allertare il sistema d emergenza (118). 3. Iniziare la RCP secondo le linee guida del BLS. 4. Non appena il DAE è disponibile: accendere il defibrillatore; durante il self test, applicare gli elettrodi sotto la clavicola destra e sulla linea ascellare media sinistra (quinto spazio intercostale, a livello dell elettrodo V6 dell ECG); se sono presenti più soccorritori la RCP deve essere continuata; seguire le indicazioni verbali o visive del defibrillatore; mantenere la sicurezza durante l analisi del ritmo, accertandosi che nessuno tocchi la vittima. Dire: «Allontanarsi!» 5a. Se lo shock è indicato: mantenere la sicurezza, accertandosi che nessuno tocchi la vittima, usando la filastrocca di sicurezza «Libero!» oppure «Via io; via voi, via l ossigeno; via tutti!» erogare lo shock premendo il pulsante di scarica; continuare seguendo le indicazioni fornite dal DAE. 5b. Se lo shock non è indicato: riprendere immediatamente la RCP;