Dott.ssa Isabel Fernandez

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1 Dott.ssa Isabel Fernandez Centro Ricerca e Studi in Psicotraumatologia Milano Presidente EMDR Europe Association

2 Il trauma è il risultato mentale di un evento o una serie di eventi improvvisi ed esterni in grado di rendere l individuo temporaneamente inerme e di disgregare le sue strategie di difesa e di adattamento OMS, 2002

3 Piano d'azione per la salute mentale Organizzazione Mondiale della Sanità L'esposizione ad eventi stressanti in giovane età è un fattore di rischio consolidato per l insorgere di disturbi mentali che può essere prevenibile. I gruppi vulnerabili possono includere: i membri di famiglie che vivono in povertà, le persone con malattie croniche, i neonati ed i bambini esposti a maltrattamenti e trascuratezza, gli adolescenti esposti all'uso di sostanze, i gruppi di minoranza, gli anziani, le persone che vivono la discriminazione e le violazioni dei diritti umani, lesbiche, gay, bisessuali e transessuali, i detenuti e le persone esposte a conflitti, disastri naturali o altre emergenze umanitarie. I costi dei disturbi mentali in Europa sono altissimi. Le statistiche più recenti sulla psicopatologia, indicano che in Europa si spendono (in miliardi di euro) : per i disturbi dell umore 113.4; disturbi psicotici 93.9; dipendenze 65.7; disturbi d ansia 74.4; disturbi di personalità 27.3; disturbi somatoformi 21.2; e disturbi alimentari 0.8 (Olesen et al., 2012).

4 PREVALENZA DI EVENTI TRAUMATICI NEI DISTURBI MENTALI IL RUOLO DELLO STRESS E DEL TRAUMA NEL DSM V

5 DISTURBO FATTORI STRESSANTI E/O TRAUMATICI ATTACCAMENTO Disturbo della fluenza con esordio nell infanzia Disturbo da deficit di attenzione/iperattività Stress come fattore esacerbante Abuso nell infanzia / Trascuratezza, adozioni multiple Disturbi da tic Disturbo depressivo maggiore Disturbo depressivo persistente (distimia) Fattori stressanti spesso / peggiorano il disturbo Esperienze infantili avverse / Perdita dei genitori o separazione dei genitori Disturbo disforico premestruale Stress, traumi interpersonali / Disturbo d ansia di separazione Fattori stressanti (morte di un genitore, allontanamento da casa, genitorialità) Iperprotezione e intrusività dei genitori Mutismo selettivo / Inibizione sociale dei genitori; genitori iperprotettivi, controllanti Fobia specifica Disturbo d ansia sociale Evento traumatico o osservazione di evento traumatico occorso ad altri (abuso fisico o sessuale) Esperienza stressante o umiliante; Iperprotettività genitoriale; perdita di un genitore o separazione Disturbo di panico Maltrattamento e avversità infantili Abuso sessuale o fisico infantile; fattori stressanti

6 Agorafobia Disturbo d ansia generalizzata Disturbo ossessivocompulsivo Disturbo di dismorfismo corporeo Disturbo da accumulo Disturbo dissociativo dell identità Amnesia dissociativa Eventi negativi in età infantile Avversità infantili Abuso fisico e sessuale infantile; altri eventi traumatici Abuso infantile Eventi di vita stressanti e traumatici Eventi traumatici e/o abusi nell infanzia Esperienze traumatiche singole o ripetute Ridotto calore e iperprotettività Iperprotettività genitoriale / trascuratezza trascuratezza Traumi interpersonali Disturbo di depersonalizzazione/dere alizzazione Disturbo da sintomi somatici Disturbo da ansia di malattia Disturbo di conversione Abuso fisico e/o sessuale Traumi interpersonali nell infanzia (abuso emotivo e trascuratezza) Evento stressante recente / Forte stress o minaccia per la vita dell individuo Maltrattamento e/o abuso; eventi di vita stressanti / / PICA / abbandono Disturbo da ruminazione Situazioni di vita stressanti Abbandono; problemi nella relazione genitorebambino Disturbo evitante/restrittivo dell assunzione di cibo / Ansia familiare

7 Anoressia nervosa Evento stressante / Bulimia nervosa Abuso sessuale e/o fisico / Enuresi/encopresi Eventi stressanti / Insonnia Eventi stressanti / Disturbo da ipersonnolenza Disturbi dell arousal del sonno non-rem Disturbo da incubi Disturbo erettile Stress psicologico / Stress psicologico / Stress psicologico acuto o cronico Disturbo da stress posttraumatico / Disturbo del desiderio sessuale e dell eccitazione sessuale femminile Disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione Disturbo del desiderio sessuale ipoattivo maschile Disturbo oppositivoprovocatorio Disturbo esplosivo intermittente Fattori stressanti durante l infanzia Abuso sessuale e/o fisico / Traumi nell infanzia / Prime relazioni con il caregiver / Clima familiare rigido e negligente Traumi emotivi / Disturbo della condotta Abuso fisico e sessuale Rifiuto e trascuratezza genitoriale; frequenti cambi di caregiver Disturbo da uso di cannabis / Situazione familiare instabile e violenta

8 Disturbo da uso di inalanti Disturbo da uso di stimolanti Disturbo da uso di altra (o sconosciuta) sostanza Disturbo antisociale di personalità Disturbo borderline di personalità Maltrattamenti e traumi nell infanzia / Ambiente domestico instabile Traumi o maltrattamenti nell infanzia Abusi Incuria, genitori instabili o imprevedibili Abuso fisico e sessuale Incuria; perdita precoce di un genitore Disturbo voyeuristico Abuso sessuale infantile / / Disturbo esibizionistico Abuso sessuale ed emotivo infantile / Disturbo pedofilico Abusi sessuali infantili DISTURBO FATTORI STRESSANTI E/O TRAUMATICI ATTACCAMENTO Disturbo reattivo dell attaccamento Disturbo da impegno sociale disinibito Disturbo da Stress Posttraumatico Disturbo da stress acuto Disturbo dell adattamento Evento traumatico o osservazione di evento traumatico occorso ad altri Evento traumatico, più storia di traumi precedenti Eventi di vita stressanti / Trascuratezza grave, ripetuti cambiamenti caregiver primari Trascuratezza grave, ripetuti cambiamenti caregiver primari Per il bambini, trauma perpetrato da un caregiver /

9 DSM 5 Il ruolo del trauma in ambito relazionale con le figure di attaccamento, dello stress traumatico e dello stress estremo sono evidenti nelle varie categorie diagnostiche del DSM 5 Le esperienze sfavorevoli in età infantile, e il DSM 5, ponendo l enfasi in questi elementi, alla base di salute mentale e fisica, significa che i servizi per la salute mentale devono dedicarsi all età evolutiva con strumenti mirati sul trauma, capendo che questi possono poi contribuire a sviluppare dei disturbi complessi. I servizi per l infanzia e l adolescenza sono fondamentali in questa nuova focalizzazione del DSM 5 e delle ultime ricerche

10 L 80 % dei bambini con traumi per esposizione a traumi interpersonali, solo il 25% avevano la diagnosi di PTSD (van der Kolk e Spinazzola). Avevano in realtà patterns di regolazione emotiva e fisiologica e per tranquillizzarsi facevano presentavano automutilazione, disturbi del sonno, dolori, problemi nel campo del linguaggio e della coordinazione motoria fine. Erano dipendenti, anche con chi abusava di loro. Si sentivano senza valore e diffidenti. Non si concentravano, avevano pochi amici. Tendenza ad essere vittimizzati ancora. Problemi quindi con la regolazione emotiva, la dissociazione, attenzione, concentrazione, comportamenti a rischio, aggressività, controllo degli impulsi e auto immagine. Hanno tutti questi sintomi dovuto alla traumatizzazione ma non hanno PTSD IL RUOLO DEL TRAUMA E DELLO STRESS TRAUMATICO NEI DISTURBI MENTALI Le esperienze sfavorevoli infantili (ESI, childhood adversities») sono associate al 44% delle psicopatologie durante lo sviluppo e il 30% negli adulti e sono le cause più frequenti di disturbi psicologici a tutte le età. Le Childhood adversities sono le cause più frequenti di disturbi psicologici a tutte le età (Archives of Psychiatry, 2010)

11 CHE COSA SI INTENDE PER ADVERSE CHILDHOOD EXPERIENCES (ACES)? Qualsiasi delle seguenti esperienze vissute all interno del contesto famigliare prima dei 18 anni: 1. Abuso fisico ricorrente 2. Abuso psicologico ricorrente 3. Abuso sessuale 4. Presenza di un una persona dipendente da alcol o da sostanze all interno del nucleo famigliare 5. Presenza di una persone incriminata per un reato all interno della famiglia 6. Un membro della famiglia gravemente depresso, con disturbi mentali conclamati, istituzionalizzato o suicidario 7. Presenza di una madre che viene trattata in modo violento 8. Presenza di un solo o nessun genitore 9. Trascuratezza fisica 10. Trascuratezza emotiva ESPERIENZE TRAUMATICHE E SALUTE Nello studio realizzato da Kaiser Permanente ed il Center for Disease Control sulle esperienze sfavorevoli in età infantile su 17,337 pazienti adulti del S.S.N. 30.1% riferivano abusi fisici; 23.5% erano stati esposti ad alcolismo in famiglia; 19.9% abusi sessuali; 18.8% a malattia mentale; 12.5% avevano assistito a violenza sulle loro madri; 11.0% hanno riferito di essere stati vittime di abusi emotivi durante l infanzia; 4.9% riportavano abuso di droghe in famiglia.

12 Le avversità nell infanzia sono comuni, spesso concomitanti e fortemente associati all esordio di un disturbo psichiatrico negli adolescenti negli USA L IMPATTO DEL TRAUMA SULLA SALUTE È stata riscontrata una forte relazione causa-effetto tra l ampiezza di esposizione alle Adverse Childhood Experiences (ACEs) e i fattori di rischio tra le varie cause principali di morte negli adulti. Malattie quali attacco ischemico cardiaco, cancro, malattia cronica polmonare, fratture scheletriche, malattie al fegato, così come scarsa autovalutazione della salute hanno mostrato una relazione all ampiezza delle esposizioni infantili. I risultati suggeriscono che l impatto di esperienze infantili negative sulla salute da adulti sia forte e cumulativa. (Felitti et al., 2012)

13 Questo studio conferma altre ricerche precedenti che avevano trovato una relazione altamente significativa tra esperienze sfavorevoli in età infantile e. Idepressione, tentativi di suicidio, alcolismo, abuso di sostanze, promiscuità sessuale, violenza domestica, eccnoltre, più esperienze sfavorevoli nell infanzia erano presenti, più le persone erano a rischio di sviluppare disturbi cardiaci, tumori, diabete, disturbi del fegato, ecc. Felitti VJ, Anda RF, Nordernberg D, et al. Relationship of childhood abuse to many of the leading causes of death in adults: the adverse childhood experiences (ACE) study. Am J Prev Med. 1998; 14(4): A causa dell influenza del trauma sul sistema dello stress, questi bambini sono più soggetti allo sviluppo di patologie croniche come il diabete, la pressione alta, ictus o infarti (Proceedings of the National Academy of Sciences, 2013)

14 L esposizione ad eventi stressanti ad un età precoce rende il cervello meno resistente agli effetti degli eventi stressanti successivi. Se lo stress è cronico, esso produce livelli tossici di neurotrasmettitori che uccidono le cellule del cervello, in modo particolare nell ippocampo. Il maltrattamento e la trascuratezza sui minori potrebbe contribuire all insorgenza di praticamente tutti i tipi di patologia. Nel cervello dei giovani adulti maltrattati o trascurati durante l'infanzia è possibile osservare cambiamenti specifici in regioni chiave sia interne che attigue all'ippocampo. Questi cambiamenti possono rendere i soggetti molto più vulnerabili all insorgenza di depressione, PTSD e dipendenze (Martin Teicher, 2013). Alti livelli di ormoni dello stress associati al maltrattamento possono danneggiare l ippocampo che, a sua volta, può influenzare l abilità dei soggetti di affrontare gli eventi stressanti nel corso della vita. Il maltrattamento nell infanzia e la trascuratezza sono associati con anomalie strutturali e funzionali in diverse aree cerebrali, incluso la corteccia prefrontale (logica e ragionamento), corpo calloso (integrazione dell emisfero destro e sinistro), amigdala (riconoscimento della faccia e paura), lobo temporale (linguaggio,ecc.). L abuso influisce anche sul sistema neuroendocrino, alterando la produzione dell ormone regolatore dello stress cortisolo e dei neurotrasmettitori come adrenalina, dopamina, serotonina, che influiscono sull umore e sul comportamento.

15 Oggi sappiamo che le esperienze possono continuare ad avere un impatto sulle strutture cerebrali nel corso della nostra intera esistenza, modificando le connessioni che si stabiliscono nelle reti neurali. Il modo in cui le esperienze traumatiche possono rimanere nella memoria non è un fatto mentale, ma è fisico, cioè come ricordo immagazzinato in una rete neurale non elaborato, perché la capacità di elaborare l informazione traumatica rimane interrotta. Le esperienze con emozioni intense creano circuiti di memoria implicita nel sistema limbico che possono durare una vita, una volta che il consolidamento complesso di queste tracce di memoria viene completato. Questi circuiti consolidati sono chiusi in sinapsi durevoli e speciali. Per questo i ricordi emotivi sono tenaci. «L abuso è finito a 12 anni la vergogna, la rabbia e la paura sono rimaste per tutta la vita» I ricordi di eventi traumatici rimangono non verbali, frammentati, intrusivi e de-contestualizzati (Brewin et al., 1996). Il ricordo originale rimane intatto prima di essere elaborato ed è quello che causa i sintomi. Così le esperienze traumatiche ed emotivamente stressanti, se non elaborate diventano la base di patologia, ha una base neurobiologica (DSM 5)

16 DEPRESSIONE Lo stress e i suoi correlati neurobiologici sono fattori significativi per lo sviluppo di una depressione: stressors cronici e acuti contribuiscono in modo evidente a questo disturbo e possono precipitare l insorgenza di una depressione (Helm e Nemeroff, 2001; Mc Farlane,2010) Spesso il primo esordio di una depressione è più legato a stressor psicosociali specifici dalle ricadute successive. È importante rilevare che 80% dei casi di PTSD hanno comorbidità con la depressione. La depressione migliora in modo significativo se il PTSD è trattato per prima, senza fare un trattamento specifico per la depressione (van Etten e Taylor, 1998)

17 Episodi di umiliazione svalutanti della persona, perdite e separazioni erano fortemente legati a episodi depressivi (Kendler et al. 2003), oltre a episodi traumatici con la «T» FASE 1 Raccolta anamnestica e della storia del paziente. Concettualizzare il caso del paziente Identificare i sintomi e verificare la storia dei sintomi della depressione (inizio/esordio, ideazione suicidaria, trattamenti precedenti). Per quanto riguarda i sintomi attuali verificare intrusività, sintomi di iperarousal e pensieri intrusivi di svalutazione. Questi sintomi possono essere indicativi di ricordi che devono essere focalizzati.

18 «Quando sono iniziati questi sintomi depressivi? Che cosa era successo prima? Ci sono stati degli eventi che sono avvenuti prima che i sintomi di depressione peggiorassero? Gli eventi più comuni sono traumi con la «T», perdite, separazioni, essere vittima di bullismo, umiliazioni, ecc. I ricordi legati alla depressione sono riconoscibili per: - la relazione temporale con l esordio della depressione - la presenza di un SUD elevato (indipendentemente da quanto tempo prima sia successo) - la remissione dei sintomi se gli eventi sono elaborati con EMDR

19 Fare una lista degli 10 eventi migliori della vita e dei 10 eventi più stressanti (se il paziente è molto instabile chiedere inizialmente pochi eventi stressanti) Mettere gli eventi in una linea del tempo con gli episodi depressivi e cercare le connessioni tra eventi stressanti ed episodi depressivi. Gli eventi che sono avvenuti prima dell esordio possono essere fattori eziologici, quelli successivi quelli che hanno peggiorato la depressione Identificare eventi che causano intrusività nel presente Verificare anche i trigger attuali e i bisogni futuri, oltre a condizioni presenti (sistemiche) che possono mantenere la depressione o essere dei fattori di rischio per ricadute potenziali. Verificare eventuali condizioni biologiche (farmaci, ormoni, presenza di luce, poco movimento, pochi contatti sociali, ecc.)

20 FASE 2 Preparazione e stabilizzazione Spiegare l EMDR al paziente, focalizzare le risorse e rafforzare gli sforzi del paziente per gestirsi e stabilizzarsi. Rafforzare l autosservazione con domande come: «cosa ti ha aiutato oggi?». Installare una risorsa su uno stressor presente (per es. un rapporto stressante, ecc.). Dopo questa fase iniziale, il paziente dovrebbe essere pronto ad elaborare con EMDR gli eventi che mantengono la depressione cronica o che portano a delle ricadute. Se il paziente racconta le sue esperienze di vita stressanti senza dissociazione o senza un emozione incontrollata, vuol dire che può gestire le emozioni legate ai ricordi

21 Altrimenti si può lavorare con un ricordo di SUD 5 o si può installare una risorsa per il lavoro sul trauma: «Se pensa al lavoro che faremo con EMDR sul ricordo traumatico di, quanto la preoccupa da 0 a 10? Quale capacità le potrebbe essere utile per gestire l elaborazione?» FASI 3-8 Se il paziente ha intrusività o pensieri negativi su di sé, focalizzarsi per prima sull evento che causa questa intrusività. Se è il sistema di credenze negative a mantenere la depressione, cominciare da qui (per es. non sono all altezza, non merito di star bene, ecc.). Dietro queste convinzioni ci sono dei ricordi stressanti che le hanno create inizialmente. Per identificarli si può fare un floatback o chiedere: «quale evento nella sua vita prova che lei «.». Fare una lista degli eventi di questi ricordi che provano le convinzioni negative. Poi: «quanto questo ricordo prova che lei è «.» da 0 a 10?» (10 è la prova totale) Se c è un trigger presente che blocca il lavoro terapeutico, cominciare da qui e non dai traumi passati.

22 Se ci sono ricordi legati all infanzia, cominciare da uno di questi, legati alla famiglia, trascuratezza o esperienze di abuso o maltrattamento. Dopo aver lavorato sui ricordi degli episodi traumatici o stressanti nella linea del tempo, lavorare sul presente e sul futuro Se il paziente sta meglio, e i sintomi sono in remissione, lavorare sulla prevenzione di ricadute. Verificare i fattori presenti (nel sistema) che possono destabilizzare il paziente e precipitare una ricaduta. Vedere soluzioni pratiche, migliorare la rete sociale e risorse che possono fare da fattori di protezione in futuro. Fare una lista di: «cosa mi aiuta in genere a sentirmi bene»

23 La vulnerabilità alla depressione può essere fortemente legata al tipo e al momento del maltrattamento. Childhood maltreatment, depression and suicidal ideation: critical importance of parental and peer emotional abuse during developmental sensitive periods in males and females Khan et al. (2015) Frontiers in Psychiatry Il maltrattamento in età infantile è un fattore di rischio molto riconosciuto per lo sviluppo di depressione e ideazione suicidaria Diversi tipi di maltrattamento in età infantile e esperienze sfavorevoli sono fattori di rischio per disturbi mentali e medici La quantità di esposizione e la gravità sono dei fattori determinanti.

24 Lo studio ACE ha trovato che il rischio per la depressione aumentava in funzione del numero di tipi di maltrattamento infantile e lo vede come il risultato di stress cumulativo. I predictors di storia di vita del MDD erano l abuso non verbale nei maschi e abuso emotivo da parte dei pari nelle femmine a 14 anni. L ideazione suicidaria era legata ad abuso non verbale e abuso emotivo dai pari, ma soprattutto all abuso verbale a 5 anni in maschi e abuso sessuale a 18 nelle femmine (Khan et al., 2015) Studi di neuroimaging vedono l associazione tra maltrattamento e morfologia del cervello: Alti livelli di esposizione ad abuso verbale genitoriale colpisce l integrità del arcuate fasciculus che collega l area di Broca e di Wernicke (Choi et al.) e assistere alla violenza domestica colpisce l integrità del fasciculus longitudinale inferiore che collega il sistema limbico e visivo

25 Abuso verbale genitoriale è associato ad alterazioni nella sostanza grigia (Tomoda et al.) Il volume dell ippocampo è ridotto in donne abusate sessualmente da bambine a 3-5 anni e a anni. Abuso emotivo è un maggior fattore di rischio per la depressione dell abuso fisico (Teicher et al.) Adulti abusati sessualmente dopo i 12 anni sviluppavano di più PTSD, contrariamente a quelli che lo subivano prima dei 12 anni, che sviluppavano di più depressione. (Schoedl et al.)

26 Thornberry et al. hanno riscontrato che adolescenti (12-17 anni) esposti ad abuso fisico e trascuratezza aumentavano le probabilità di sviluppare delinquenza, uso di sostanze, e sintomi depressivi. Quindi, il maltrattamento in età infantile è più legato a depressione e ideazione suicidaria e maltrattamento in età adolescenziale legato a comportamenti antisociali e abuso di sostanze Esperienze sfavorevoli in età adolescenziale. E importante considerare la traumatizzazione da parte dei pari, che in genere è trascurata e che ha un impatto sull umore. E importante analizzare l esposizione a diversi tipi di maltrattamento nel corso dello sviluppo

27 Fattori chiave Abuso fisico e sessuale Assistere a violenza verso i fratelli Trascuratezza emotiva e fisica Assistere a violenza domestica Separazioni significative e perdite Abuso verbale e non verbale genitoriale Conflitti della coppia genitoriale Bullismo ed abuso emotivo dei pari Low income e povertà sono fattori di rischio per il maltrattamento e depressione La differenza più significativa è l esposizione grave all abuso emotivo non verbale, trascuratezza emotiva, e abuso verbale genitoriale per la MDD (Khan et al.) Inoltre, l esposizione ad abuso emotivo genitoriale e dei pari e alla trascuratezza emotiva genitoriale durante l adolescenza

28 Trascuratezza emotiva Non essere disponibili emotivamente per vari motivi: abuso di sostanze o di alcol, workaholic, o avere altri partner Inoltre, non dare modo di sentirsi amato, far sentire speciale o importante, la famiglia come fonte di supporto e forza Abuso emotivo non verbale dei genitori: - Difficoltà di piacere ai genitori - Non avere tempo ne interesse a parlare con il figlio - Tenere dei segreti importanti - Dare delle responsabilità da adulti prematuramente E un modo di rifiuto, essere rifiutati a 14 anni è un fattore di rischio importante per la depressione in maschi e femmine

29 Maschi e femmine sembrano molto sensibili all esposizione a 14 anni, le femmine ad abuso emotivo dai pari, i maschi più vulnerabili all abuso emotivo non verbale dei genitori (soprattutto a 5 anni) Il fatto che esperienze di rifiuto durante l adolescenza possano contribuire alla depressione non è nuovo. Ma la loro interazione può essere complessa, nel senso che non solo il rifiuto può portare alla depressione, ma anche la depressione può portare al rifiuto

30 L ippocampo ha 2 periodi di aumento della sensibilità al maltrattamento, cioè può essere più vulnerabile durante la fase precoce di iperproduzione sinaptica e dendritica (intorno ai 5 anni) e durante il processo di pruning (durante il periodo peripubertale) Questo porta a considerare queste età come legate allo sviluppo di psicopatologie come conseguenza dello sviluppo neurobiologico Una conclusione chiave riguarda la vulnerabilità di maschi e femmine alla trascuratezza emotiva a 12 anni e al maltrattamento emotivo e rifiuto da parte di coetanei e genitori a 14 anni. Quindi il bullismo a scuola deve essere un campo di intervento per la prevenzione della depressione e del suicidio

31 DSM 5 - Fattori di rischio ambientali per i disturbi alimentari: Abbandono come fattore che può aumentare il rischio di questa condizione Situazioni di vita stressanti e problemi nella relazione genitori-bambino come fattori predisponenti nei bambini piccolissimi e piccoli. L'interazione genitore-bambino può contribuire ai problemi di nutrizione del bambino o aggravarli. Inoltre quando l'alimentazione e il peso del bambino migliorano in risposta ai cambiamenti del caregiver, Coesistenza di psicopatologia nei genitori, oppure abuso o abbandono infantili. L'ansia familiare. Evento di vita stressante. L'esordio del disturbo può essere causato da molteplici eventi stressanti. Tra i fattori d rischio ambientali viene inoltre segnalato che i soggetti che durante l'infanzia hanno vissuto abusi sessuali o fisici hanno un maggiore rischio di sviluppare questa patologia. Condizioni interpersonali stressanti. EMDR L EMDR rappresenta oggi un importante sviluppo in psicoterapia legato all elaborazione dell informazione. Si basa su un processo fisiologico naturale. Metodo clinico strutturato e complesso. E un metodo articolato (8 fasi). La desensibilizzazione e la ristrutturazione cognitiva sono il risultato dell elaborazione adattiva a livello neurofisiologico. Offre un nuovo modo di vedere la patologia: informazione immagazzinata in modo non funzionale. Si focalizza sul ricordo vero e proprio, non sulla reazione o sulla patologia.

32 EMDR e attaccamento Il grande contributo dell EMDR al nostro lavoro clinico è quello di rendere più funzionali e costruttivi i ricordi episodici legati alle dinamiche familiari disfunzionali e alle figure di attaccamento. Quello che ha sempre comportato anni di terapia oralopossiamoraggiungereinmodopiùmiratoepiùefficace,e dopo aver lavorato su questi ricordi di schemi familiari e relazionali disfunzionali il paziente non solo risolve le emozioni disturbanti legate a questi ricordi, ma è consapevole del processo che fa (lo capiamo dai feedback che dà durante l elaborazione) e soprattutto rafforza gli aspetti della sua autostima, del senso del Sé, è più centrato sul qui ed ora, ha più fiducia sulle sue capacità e sul suo valore come persona e allo stesso tempo questo processo di differenziazione ha degli effetti sul suo sistema familiare. Adaptive Information Processing Model Le associazioni e la ristrutturazione cognitiva in genere avvengono in terapie verbali attraverso l'interazione verbale tra paziente e terapeuta. Utilizzando la stimolazione bilaterale alternata, mentre il pz è focalizzato su un ricordo episodico traumatico (T o t), si vede il processo di elaborazione che fa spontamente il pz, trasformando le emozioni disturbanti (paura, ansia, vergogna, dolore, dolore). Questo avviene attraverso nuove connessioni che portano naturalmente al pz a fare una ristrutturazione cognitiva, facendo nuovi links o associazioni cognitive, ma senza l'input del terapeuta Al termine della seduta di EMDR delle cognizioni positive sono installate per rafforzare le connessioni alle reti mnestiche positive, per aumentare gli effetti della generalizzazione. Tutto questo avviene sempre attraverso I movimenti oculari o stimolazione bilaterale, non c è terapia verbale tra pz e terapeuta neanche in questa fase, è il pz che fa il processo man mano che viene stimolato, l EMDR non è una terapia direttiva. Dopo l elaborazione di un ricordo con la terapia EMDR, il paziente in genere prova un maggior senso di: autoefficacia, resilienza, ottimismo, fiducia in sé, motivazione, stato di salute ed esperienze precedenti, senso di forza interiore

33 L efficacia dell EMDR nel trattamento del trauma è stata supportata dalla ricerca neurobiologica. La ricerca riguardante l EMDR è una delle prime in cui sono stati evidenziati i cambiamenti neurobiologici che si verificano durante ogni seduta di psicoterapia, rendendo l EMDR il primo trattamento psicoterapeutico con un efficacia neurobiologica provata. Le scoperte in questo campo confermano l associazione tra i risultati clinici della terapia con EMDR e alcuni cambiamenti a livello delle strutture e del funzionamento cerebrale. Questo ha reso l EMDR la prima psicoterapia con un provato effetto neurobiologico e mostra parte dei meccanismi che sottendono questo trattamento estremamente efficace per il Disturbo da Stress Post-Tramatico Cambiamenti dell attivazione delle aree (EEG con 256 canali) da area limbica prefrontale e somatica sensoriale a area temporale superiore sinistra, normalizzando in patterns cognitivi invece di limbici (Pagani, 2013) L emdr è un trattamento terapeutico che provoca dei cambiamenti biologici, e neurofisiologici (aumenta il volume dell ippocampo, normalizza I livelli di cortisolo e del flusso sanguineo cerebrale (Pagani, 2012) SPECT I CAMBIAMENTI IN PSICOTERAPIA RISONANZA MAGNETICA EEG Nel corso degli anni con il miglioramento delle tecniche strumentali di rilevazione anatomofisiologica è stato possibile identificare il livello funzionale al quale le varie tecniche psicoterapiche, EMDR in primis, agiscono durante il processo di guarigione clinica. Pagani et al., 2012

34 EMDR E NEUROIMMAGINI EMDR E NEUROIMMAGINI

35 SAN GIULIANO DI PUGLIA

36 SAN GIULIANO DI PUGLIA: LA RICERCA Durante la fase sintomatica a seguito dell esposizione ad eventi traumatici: prevalente attivazione prefrontale Dopo la scomparsa dei sintomi l attivazione si sposta verso le aree cognitiveassociative Nei pazienti cronicamente esposti ad eventi traumatici, la risposta neurobiologica era simile a quella riscontrata nel campione sano Efficacy Of EMDR Treatment With Traumatized Children: Psychological, Neuroendocrine And Electrophysiological Implications Trentini C, Fania P, Pagani M, Speranza A.M, Nicolais G, Sibilia A, Verardo AR, Inguscio L, Ammaniti M

37 RISULTATI Spostamento dell attivazione dalle regioni limbiche e prefrontali alle aree temporoparietale sinistra Questi dati evidenziano, nei bambini, un elaborazione cognitiva dell'evento traumatico a seguito della terapia EMDR, insieme ad decremento significativo delle esperienze emotive negative C è un cambiamento significativo nell attivazione delle aree dopo la terapia con EMDR, da regioni limbiche con una valenza emotiva elevata a regioni corticali con una valenza associativa. Questo offre una base neurobiologica forte nel trattamento EMDR (Pagani, 2012)

38 L EMDR favorisce l integrazione adattiva delle memorie traumatiche migliorando la connettività corticale e la conseguente diminuzione L EMDR favorisce un integrazione multisensoriale adattiva degli aspetti dissociati dell esperienza traumatica. Aumento e normalizzazione dei livelli basali di cortisolo dopo il trattamento con EMDR Journal of Clinical Psychology,Vol. 58 Issue 12, 2002

39 Siamo in una fase in cui siamo consapevoli che non ci possiamo limitare come psicoterapeuti a far stare meglio le persone, ma possiamo cambiare le funzioni fisiche e la struttura dei loro cervelli, tenendo presente che I sistemi emotivi antichi hanno un potere indipendente dai processi neocorticali. Il cervello continua a rimodellarsi in risposta a queste esperienze. La comprensione della neuroplasticità ci sta dimostrando come la psicoterapia può stimolare l attivazione neurale e può riorganizzare le informazioni legate alle esperienze di traumi dell attaccamento a livello di connessioni neurali. Tendiamo a dimenticare quanto giovane è questo campo e quanto poco sappiamo veramente. Le Neuroscienze è un campo in continua evoluzione e uno dei contributi più importanti lo sta dando alla psicoterapia. Conclusioni Le esperienze terapeutiche con EMDR possono cambiare in profondità i segni e le conseguenze di traumatizzazioni precoci e croniche. Attraverso la terapia con EMDR imparano a creare una storia di vita e in particolare una storia della loro infanzia più coerente e con una prospettiva costruttiva. Possono acquisire più sicurezza emotiva ed essere in grado di formare una buona relazione con I propri figli (indipendentemente da quanta trascuratezza, abuso e traumatizzazione c è stata nella loro infanzia)

40 Risultati clinici della terapia EMDR I pazienti sviluppano la capacità di auto-regolazione, di consapevolezza della propria storia, di empatia soprattutto nelle relazioni affettive. Questi sono stati i temi che hanno accompagnato la maggior parte degli approcci teorici in psicoterapia e psicopatologia. Il valore aggiunto che abbiamo oggi è di poter lavorare direttamente sul ricordo di eventi che rappresentano questi traumi relazionali e risolverli attraverso l elaborazione tipica che avviene nelle sedute di EMDR. Conclusioni Dal 1989 abbiamo avuto la possibilità di lavorare con un metodo che ci ha permesso di vedere questi aspetti ripetutamente con ogni paziente, qualunque fosse la sua diagnosi o la sua storia. Stiamo assistendo ad una rivoluzione lavorando in questo modo perché osserviamo in diretta come il cervello è capace di riorganizzarsi, riconsolidando i ricordi nelle reti, facendolo naturalmente, sviluppando la capacità innata del paziente di guarire. È sempre più entusiasmante vedere i percorsi di elaborazione che fanno i pazienti in ogni seduta di EMDR.