PERICARDIOPATIE ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL PERICARDIO PERICARDITI. Principi fondamentali

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1 10 00 RICARDIOPATIE ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL RICARDIO RICARDITI Principi fondamentali Metodica ecocardiografica Utilità clinica VERSAMENTO RICARDICO Principi fondamentali Diagnosi di versamento pericardico Versamento diffuso Versamento organizzato Diagnosi differenziale con il versamento pleurico Utilità clinica TAMPONAMENTO RICARDICO Metodica ecocardiografica Collasso sistolico dell atrio destro Collasso diastolico del ventricolo destro Variazioni reciproche dei volumi ventricolari Variazioni del riempimento diastolico legate agli atti del respiro Velocità protodiastolica del Doppler tissutale Dilatazione della vena cava inferiore Utilità clinica Diagnosi di tamponamento cardiaco Pericardiocentesi eco-guidata RICARDIOPATIA COSTRITTIVA Principi fondamentali Metodica ecocardiografica Imaging Valutazione Doppler Diagnosi differenziale tra pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva Utilità clinica LETTURE CONSIGLIATE ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL RICARDIO Il pericardio è costituito da due lembi sierosi che circondano uno spazio chiuso virtuale, complesso, a forma di sacco. Il pericardio viscerale riveste la superficie epicardica del cuore. Il pericardio parietale è una struttura fibrosa, densa, ma sottile, che riveste le superfici pleuriche lateralmente e, inferiormente, continua con il tendine centrale del diaframma. Lo spazio pericardico è una struttura semplice, ellissoide, che riproduce la forma dei ventricoli, intorno ai ventricoli destro e sinistro ( e ) e all apice ventricolare. Intorno agli sbocchi venosi, sistemico e polmonare e intorno ai grossi vasi, il pericardio parietale e quello viscerale si incontrano a chiudere le estremità del sacco: queste zone sono spesso definite riflessioni pericardiche. Lo spazio pericardico racchiude l atrio destro () e l appendice del anteriormente e lateralmente, e i riflessi pericardici circondano le vene cave superiore e inferiore in prossimità del loro raccordo con il. Superiormente, il pericardio si estende per un breve tratto lungo i grossi vasi e forma una piccola tasca il seno trasverso che va a circondare le grandi arterie posteriormente. Lo spazio pericardico si estende anche lateralmente verso l atrio sinistro () e posteriormente al e tra le quattro vene polmonari si forma una tasca cieca del pericardio il seno obliquo (Fig. 10-1). Lo spazio pericardico contiene normalmente una piccola quantità di liquido (da 5 a 10 ml) che può essere rilevabile all ecocardiogramma. Anatomicamente, il pericardio isola il cuore dal resto del mediastino, dai polmoni e dallo spazio pleurico e serve da barriera contro le infezioni; è inoltre fondamentale per ridurre gli attriti con le strutture circostanti durante la contrazione, la rotazione e il movimento del cuore. Oltre alle suddette funzioni, il rivestimento semirigido costituito dal pericardio influenza la distribuzione della pressione nelle camere cardiache e media l interazione tra il riempimento diastolico del e del. L importanza del pericardio è più evidente quando esso è interessato da patologie quali infiammazione, ispessimento o accumulo di liquidi. RICARDITI Principi fondamentali La pericardite è un infiammazione del pericardio, le cui cause sono molteplici: infezioni batteriche o virali, traumi, sindrome uremica e infarto miocardico transmurale (Tabella 10-1). Clinicamente, la diagnosi di 267

2 268 Capitolo 10 Pericardiopatie Figura 10-1 Anatomia del pericardio. - freccia orizzontale freccia verticale (Ristampa con autorizzazione da: Rosse C, Goddum-Rosse P: Hollinshead s Textbook of Anatomy, 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997 TABEL 10-1 Cause di pericardiopatie (con esempi) Idiopatica Infezioni Virale Batterica (Staphylococcus, Pneumococcus, tubercolosi) Parassitaria (Echinococcus, amebiasi, toxoplasmosi) Neoplasie Malattia metastatica (ad esempio linfoma, melanoma) Estensione diretta (ad esempio carcinoma del polmone, della mammella) Neoplasia cardiaca primaria Infiammazione Postinfarto del miocardio (ad esempio sindrome di Dressler) Sindrome uremica Malattie infiammatorie sistemiche (ad esempio lupus, sclerodermia) Postintervento cardiochirurgico Radiazioni Comunicazioni anomale tra cavità cardiache e pericardio pericardite si basa su almeno 2 tra le 4 caratteristiche seguenti: Dolore toracico tipico Diffuso sopraslivellamento del tratto ST o depressione dell intervallo PR all ECG Rumori da sfregamento pericardico all auscultazione Versamento pericardico di nuovo riscontro o aumentato di dimensioni Anche se è probabile che la maggior parte dei pazienti con pericardite sviluppino, nel corso della malattia, un versamento pericardico, quest ultimo non è un criterio necessario per la diagnosi di pericardite, né la sua presenza è sinonimo di pericardite. È interessante notare che non c è alcuna correlazione tra la dimensione del versamento pericardico e la presenza o assenza di sfregamento pericardico all esame obiettivo. Metodica ecocardiografica In un paziente con sospetta pericardite, l ecocardiogramma può mostrare la presenza di versamento pericardico, di qualsiasi dimensione, evidenziare un ispessimento pericardico, con o senza versamento, oppure essere del tutto normale. Il versamento pericardico si visualizza come uno spazio anecogeno intorno al cuore (Fig. 10-2). L ispessimento pericardico all imaging bidimensionale (2D) è caratterizzato da un aumentata ecogenicità del pericardio, mentre in M-mode si caratterizza per la presenza di echi multipli riflettenti paralleli, posteriori Trauma contusivo o penetrante Postprocedure di cateterismo cardiaco Rottura del ventricolo sinistro postinfarto Dissezione aortica rispetto al (Fig. 10-3). Tuttavia, poiché all ecocardiogramma il pericardio è tipicamente la struttura più ecogena, può essere difficile distinguere il pericardio normale da quello ispessito; per tale motivo altre metodiche d imaging come la tomografia computerizzata (CT) o la risonanza magnetica cardiaca (CMR) sono più sensibili per la diagnosi. Quando si sospetta una pericardite è necessario eseguire un esame in proiezioni diverse, perché il versamento o l ispessimento possono essere localizzati e essere visualizzabili solo in alcune proiezioni tomografiche. Se è presente versamento pericardico, va considerata la possibilità di un concomitante tamponamento. Se è presente ispessimento pericardico, va ricercata una pericardite costrittiva. Utilità clinica La pericardite è una condizione clinica la cui diagnosi richiede, a completamento, un esame ecocardiografico. L obiettivo di quest ultimo è valutare la presenza di versamento pericardico, o d ispessimento, e di un eventuale tamponamento cardiaco.

3 Pericardiopatie Capitolo Ao DA A B Figura 10-2 Versamento pericardico all ecocardiogramma. - (A) (B) freccia VERSAMENTO RICARDICO Figura 10-3 Ispessimento pericardico all ecocardiogramma M-mode. freccia - - Principi fondamentali Le cause di versamento pericardico sono molte, all incirca le stesse che determinano pericardite (si veda la Tabella 10-1). Le conseguenze fisiologiche dell accumulo di liquido nello spazio pericardico dipendono sia dal volume che dalla velocità di formazione del versamento. Un accumulo di liquido lento, nello spazio pericardico, può portare un versamento di cospicue dimensioni (>1000 ml), con un lieve aumento della pressione pericardica, mentre se il versamento si forma in breve tempo, anche se la quantità di liquido è di modesta entità (50 a 100 ml), la pressione pericardica aumenta notevolmente (Fig. 10-4). Il tamponamento cardiaco si osserva quando la pressione nel pericardio supera la pressione nelle camere cardiache, con conseguente compromissione del riempimento cardiaco (Fig. 10-5). Mentre aumenta la pressione pericardica, il riempimento di ciascuna camera cardiaca è compromesso in maniera sequenziale: le camere cardiache che normalmente presentano una pressione minore (atri) sono interessate prima rispetto a quelle caratterizzate da pressioni maggiori (ventricoli). L effetto di compressione del liquido pericardico è più marcato nella fase del ciclo cardiaco in cui la

4 270 Capitolo 10 Pericardiopatie Pressione pericardica (mmhg) Volume pericardico (ml) Figura 10-4 Rapporto tra pressione e volume pericardico. linea blu - linea gialla Pressione (mmhg) CO MAP pressione è minore in ciascuna camera in sistole per gli atri, in diastole per i ventricoli. In tal caso, per mantenere la gittata cardiaca costante, le pressioni di riempimento aumentano, con meccanismo compensatorio. Nel tamponamento marcato, le pressioni diastoliche in tutte e 4 le camere cardiache si eguagliano (e aumentano) per l incremento della pressione pericardica. Clinicamente il tamponamento si manifesta con i sintomi caratteristici legati alla bassa gittata cardiaca: ipotensione e tachicardia. All esame obiettivo si riscontrano incremento della pressione venosa giugulare e presenza di polso paradosso, cioè un calo della pressione arteriosa sistemica >10 mmhg durante l inspirazione. Il riscontro clinico di polso paradosso è importante da ricercare, perché esso è strettamente legato alla rilevazione ecocardiografica delle alterazioni del riempimento e dello svuotamento del e del con gli atti del respiro Volume pericardico (ml) PP PP P P 6 3 Gittata cardiaca (l/min) Figura 10-5 Rapporto tra pressione pericardica (PP), pressione nel (P), pressione arteriosa media (MAP) e gittata cardiaca (CO). - (freccia - Diagnosi di versamento pericardico La sensibilità e la specificità dell ecocardiogramma per la rilevazione di versamento pericardico sono molto elevate. La diagnosi si basa sull ecocardiogramma transtoracico 2D (TTE) in più proiezioni; talvolta, nei versamenti posteriori organizzati, può essere utile l ecocardiogramma transesofageo (TEE). L ecocardiogramma tridimensionale (3D) non è eseguito routinariamente, ma può essere utile nella diagnosi di versamenti o ematomi organizzati. Versamento diffuso Il versamento pericardico si presenta all ecocardiogramma come uno spazio anecogeno adiacente alle strutture cardiache. In assenza di pericardiopatia preesistente o di interventi chirurgici, i versamenti pericardici generalmente sono diffusi e simmetrici, con una netta separazione tra il pericardio parietale e quello viscerale (Fig. 10-6). Una zona relativamente ecogena anteriormente, in assenza di un versamento posteriore, molto probabilmente è un cuscinetto di grasso pericardico. Le registrazioni M-mode sono utili, specialmente nei casi in cui il versamento sia di piccole dimensioni, poiché mostrano il pericardio posteriore immobile eco-riflettente e l epicardio in movimento, separati fra loro sia in sistole che in diastole. Nelle proiezioni apicali si osserva l estensione laterale, mediale e apicale del versamento. In apicale 4 camere, la rilevazione di un area anecogena isolata, posta superiormente al, più probabilmente rappresenta liquido pleurico. La proiezione sottocostale mostra liquido pericardico tra il diaframma e il ed è particolarmente utile per l esecuzione della pericardiocentesi eco-guidata. Il versamento pericardico è di piccole dimensioni se la separazione tra cuore e pericardio parietale è <0,5 cm, moderato quando è da 0,5 a 2 cm e grande quando è >2 cm. In ambito clinico raramente sono necessarie misure ulteriori quantitative delle dimensioni del versamento pericardico. Nei pazienti con recidiva di pericardiopatia o malattia di lunga durata, si può osservare la presenza di filamenti di fibrina all interno del versamento e sulla superficie epicardica del cuore. Quando si sospetta un versamento a eziologia maligna, è difficile distinguere tra questo reperto aspecifico e malattia metastatica. Le caratteristiche che suggeriscono la presenza di metastasi sono: aspetto nodulare, evidenza di estensione a livello miocardico e il quadro clinico contestuale (Fig. 10-7). Versamento organizzato Dopo interventi chirurgici o procedure eseguite per via percutanea, o in pazienti con pericardiopatia ricorrente, si può osservare la formazione di un versamento pericardico organizzato (Fig. 10-8). In questa situazione,

5 Pericardiopatie Capitolo Figura 10-6 Versamento pericardico circonferenziale. - - Versamento pericardico Polmone Ematoma Figura 10-7 Versamento pericardico maligno. frecce azzurre freccia gialla - Figura 10-8 Ematoma pericardico. - - freccia azzurra il versamento è circoscritto da aderenze e occupa una piccola porzione dello spazio pericardico, oppure si può osservare la presenza di varie aree localizzate di versamento pericardico, separate da aderenze. Il riconoscimento di un versamento organizzato in posizione

6 272 Capitolo 10 Pericardiopatie strategica è particolarmente importante, perché si può verificare una compromissione emodinamica anche in presenza di una piccola raccolta liquida. Inoltre, il drenaggio di un versamento organizzato non è possibile per via percutanea. Diagnosi differenziale con il versamento pleurico Al fine d escludere in modo attendibile la presenza di un versamento pericardico organizzato, la valutazione ecocardiografica deve essere eseguita in più proiezioni. In proiezione parasternale asse lungo e corto è possibile stimare l entità del versamento alla base del cuore. Da notare che il versamento pericardico può essere localizzato posteriormente al (nel seno obliquo), nonché posteriormente al. Occorre prestare attenzione a non confondere il seno coronarico o l aorta toracica discendente con il versamento pericardico. In realtà, queste strutture sono utili nel distinguere il versamento pericardico da quello pleurico, perché il versamento pleurico a sinistra si estenderà postero-lateralmente all aorta discendente, mentre il versamento pericardico si dispone anteriormente all aorta discendente (Fig. 10-9). Quando è presente un versamento pleurico massivo a sinistra, talvolta le immagini cardiache si possono ottenere con la sonda posizionata sul dorso del paziente (Fig ). Utilità clinica Se si ha cura di esaminare il cuore su più piani tomografici, da più finestre acustiche, l ecocardiogramma è molto sensibile per diagnosticare il versamento pericardico, anche quando è organizzato. In alcune zone, soprattutto nella regione atriale, i versamenti organizzati possono essere difficili da diagnosticare, perché confusi con una normale camera cardiaca. L imaging TEE permette d individuare e definire in modo più accurato l entità dei versamenti organizzati che si formano dopo interventi cardiochirurgici, soprattutto quando si localizzano posteriormente (Fig ). Talvolta si può riscontrare la presenza di tessuto adiposo pericardico, specialmente in posizione anteriore rispetto al, che può essere scambiato per un versamento. Il tessuto adiposo presenta, però, un distinto pattern di ecogenicità, rispetto al liquido pericardico Proiezione apicale DA Sonda posizionata su dorso del paziente Ao Versamento pleurico DA Pericardio CS Pleura DA Ao Figura 10-9 Diagnosi differenziale tra versamento pericardico e versamento pleurico. Ao CS Figura Versamento pleurico massivo. in alto - - in basso

7 Pericardiopatie Capitolo è difficile rilevare il sito d ingresso del flusso ematico nel pericardio; pertanto in presenza di tali condizioni cliniche, è importante sospettare la presenza di versamento pericardico. Il sito di rottura del può essere contenuto dalla presenza di aderenze pericardiche, con conseguente formazione di uno pseudoaneurisma. Lo pseudoaneurisma è una struttura sacciforme comunicante con il ventricolo e con pareti costituite da pericardio. A differenza di questo, le pareti di un vero aneurisma sono rappresentate da miocardio fibroso e sottile (si veda la Fig. 8-27). TAMPONAMENTO RICARDICO Figura Imaging TEE di ematoma pericardico. - frecce freccia piccola che ne permette l identificazione. Raro è invece il riscontro di cisti pericardica congenita, rappresentata da un sacco a contenuto liquido, di solito adiacente al cuore destro. Le cisti pericardiche possono non essere identificabili all ecocardiogramma e sono meglio diagnosticate con la TC del torace o la CMR. Tuttavia, se presenti, possono essere confuse con un versamento pericardico o pleurico. Con l ecocardiogramma non è sempre possibile identificare la causa del versamento pericardico. Il riscontro di masse pericardiche o epicardiche a profili irregolari in un paziente con neoplasia maligna nota fa propendere per la presenza di versamento maligno, ma quest aspetto può essere simulato anche dall organizzazione fibrinosa di un versamento pericardico di vecchia data. Masse adiacenti alle strutture cardiache (nel mediastino), con conseguente versamento pericardico, possono non essere osservate all ecocardiogramma. In questi casi sono utili le procedure d imaging tomografico a campo largo come la TC o la CMR. Ovviamente, le cause di un versamento pericardico, infettiva o infiammatoria, non sono determinabili con l ecocardiogramma. In base alle caratteristiche cliniche per la diagnosi corretta può essere necessaria l esecuzione di una pericardiocentesi diagnostica, della biopsia pericardica, o di entrambe le procedure. Nei casi di versamento pericardico secondario a dissezione aortica o a rottura di cuore (oppure a seguito d infarto miocardico o di una procedura chirurgica) Metodica ecocardiografica Nei casi di tamponamento cardiaco con versamento pericardico diffuso, da moderato a massivo, all ecocardiogramma e al Doppler sono generalmente evidenti le seguenti conseguenze fisiopatologiche (Fig ): Collasso sistolico del > della sistole, Collasso diastolico del Variazioni respiratorie reciproche nei volumi del e del (spostamento del setto) Variazioni respiratorie reciproche (>25%) nel riempimento del e del Riduzione della velocità protodiastolica al Doppler tissutale Grave dilatazione della vena cava inferiore Movimento respiratorio paradosso del setto Collasso del Versamento pericardico Collasso del Figura tamponamento. Sistole Diastole

8 274 Capitolo 10 Pericardiopatie Collasso sistolico dell atrio destro Quando la pressione intrapericardica supera la pressione sistolica nel (punto più basso della curva di pressione atriale), si verifica l inversione del movimento o il collasso della parete libera del. Poiché la parete libera del è una struttura sottile e flessibile, in assenza di tamponamento si può osservare una breve inversione parietale del. Tuttavia, maggiore è la durata d inversione del movimento della parete del rispetto alla durata del ciclo cardiaco, maggiore sarà la probabilità di tamponamento cardiaco. L inversione del movimento parietale per oltre un terzo della sistole suggerisce la diagnosi di tamponamento con una sensibilità del 94% e una specificità del 100%. Pertanto, è fondamentale un attenta analisi frame-byframe dell imaging 2D (Fig ). Collasso diastolico del ventricolo destro Il collasso diastolico del si osserva quando la pressione intrapericardica supera la pressione diastolica del e quando la parete libera del presenta normale spessore e compliance. La presenza d ipertrofia ventricolare o di malattie infiltrative del miocardio può generare un gradiente pressorio tra lo spazio pericardico e la camera del, senza inversione del movimento della parete libera. Il collasso diastolico del si osserva meglio in parasternale asse lungo o in sottocostale. Se la cronologia del movimento della parete del non è ben chiara all imaging 2D, è utile una registrazione M-mode attraverso la parete libera del. La presenza di collasso diastolico del è meno sensibile (60-90%), ma più specifica (85-100%) per la diagnosi di tamponamento rispetto al riscontro di un lieve collasso sistolico del (Fig ). Variazioni reciproche dei volumi ventricolari Quando è presente un tamponamento cardiaco all imaging 2D si può osservare una variazione respiratoria reciproca dei volumi del e del, con conseguente spostamento del setto. In apicale 4 camere si apprezza in inspirazione un aumento del volume del (spostamento del movimento settale verso il in diastole e verso il in sistole) e una diminuzione durante l espirazione (normalizzazione del movimento del setto). Questo pattern di movimento corrisponde al polso paradosso all esame obiettivo. La sua base fisiopatologica è che il volume pericardico totale (camere cardiache più liquido pericardico) in caso di tamponamento è fisso; pertanto, quando la pressione intratoracica diventa più negativa durante l inspirazione, l aumento del riempimento del limita il riempimento diastolico del. Questo pattern s inverte durante l espirazione. Variazioni del riempimento diastolico legate agli atti del respiro Le registrazioni Doppler del riempimento diastolico del e del in pazienti con tamponamento mostrano un pattern che rispecchia le variazioni dei volumi ventricolari. Con l inspirio, la velocità di riempimento diastolico precoce del aumenta, mentre Figura Collasso sistolico del. - freccia Figura Collasso diastolico del. frecce

9 Pericardiopatie Capitolo il riempimento diastolico del diminuisce (Figg e 10-16). Inoltre, l integrale della velocità di flusso nelle arterie polmonari aumenta con l inspirio, mentre l integrale della velocità di flusso aortico diminuisce. Nel paziente in fase acuta, questi cambiamenti possono essere difficili da rilevare, in parte per le variazioni dell angolo d intercettazione tra il fascio Doppler e il flusso d interesse legate agli atti del respiro, che provocano variazioni artefattuali delle velocità. Nei casi limite, la diagnosi differenziale tra la normale variazione respiratoria del riempimento diastolico e le variazioni eccessive (>25 %) osservate nel tamponamento può essere molto sottile. Il tamponamento non è un fenomeno tutto o niente ; all aumentare del grado di compressione pericardica (pressione pericardica), il paziente può presentare gradi variabili di compromissione emodinamica. respiro e la sensibilità e la specificità di questo dato non sono ancora note. Dilatazione della vena cava inferiore Anche la vena cava inferiore dilatata, con collasso inspiratorio <50% del diametro alla giunzione vena cava Respiro I E Inspirio A Espirio Velocità protodiastolica del Doppler tissutale Al Doppler tissutale la velocità protodiastolica a livello dell anulus mitralico (E') in caso di tamponamento si riduce e poi ritorna normale dopo la pericardiocentesi, probabilmente per le variazioni della gittata cardiaca. Tuttavia, non si osserva variazione con gli atti del I Figura Figura Variazione reciproca di riempimento del e del con gli atti del respiro. - frecce - Tricuspide ee Mitrale Inspirio Espirio

10 276 Capitolo 10 Pericardiopatie inferiore-, è un segno di tamponamento sensibile (97%), anche se non specifico (40%). Questa semplice constatazione riflette l elevata pressione del caratteristica del tamponamento. Utilità clinica Diagnosi di tamponamento cardiaco Nella valutazione di un paziente con tamponamento cardiaco è essenziale ricordare che il tamponamento è una diagnosi clinica ed emodinamica. Inoltre, si possono osservare vari gradi di tamponamento. Il riscontro più importante all ecocardiogramma in un paziente con sospetto tamponamento pericardico è la presenza o meno di versamento pericardico. L assenza di quest ultimo esclude la diagnosi, ma ancora una volta occorre fare attenzione a individuare un versamento organizzato, che spesso può non essere visualizzabile. Solo raramente il tamponamento è secondario alla presenza di altre strutture mediastiniche che comprimono il cuore (ad esempio, aria in caso di barotrauma o una massa mediastinica compressiva). Al contrario, in un paziente con evidenza clinica suggestiva di tamponamento, la presenza di un versamento pericardico, da moderato a massivo all ecocardiogramma conferma la diagnosi; generalmente non è necessaria un ulteriore valutazione con il Doppler, che può essere deleteria se ritarda l esecuzione della pericardiocentesi. In casi intermedi, quando la diagnosi di tamponamento non sia stata sospettata o quando l evidenza clinica sia dubbia, può essere utile, insieme ai dati clinici, il riscontro, all eco 2D, di collasso delle camere cardiache e di una vena cava inferiore pletorica, oltre ai reperti Doppler che mostrano variazioni respiratorie del riempimento del e del. Un altra metodica diagnostica è il cateterismo cardiaco destro, che mostra un calo della gittata cardiaca e la presenza di valori di pressione diastolica uguali nel, nel e nell arteria polmonare. Pericardiocentesi eco-guidata Il tasso di successo, senza complicanze, della pericardiocentesi percutanea può aumentare utilizzando una guida ecocardiografica. Con il paziente in posizione adeguata per la procedura, l approccio transcutaneo ottimale è identificato in base alla posizione del versamento, alla distanza tra la parete toracica e il pericardio e all assenza di strutture interposte. È possibile quindi determinare l angolazione della sonda e la profondità pericardica e marcare la posizione ottimale della sonda, prima e durante la preparazione del sito per la procedura. Dopo la procedura, le dimensioni residue del versamento pericardico sono stimate mediante proiezioni tomografiche standard (Fig ). Se è necessario il monitoraggio durante la procedura, si identifica la finestra acustica che permette la visualizzazione del versamento senza compromettere il campo sterile. (In alternativa, si utilizza un manicotto sterile per la sonda.) Si noti che con l imaging tomografico è difficile identificare la punta dell ago, perché ogni segmento dell ago che passa per il piano dell immagine può sembrarne la punta. Durante la procedura i possibili errori sono minimizzati mediante scansione dalle direzioni superiore-inferiore e laterale-mediale. La conferma che l ago si trova nello spazio pericardico si può ottenere iniettando una piccola quantità di soluzione salina sterile attraverso l ago, in modo tale da ottenere un effetto eco-contrasto. RICARDIOPATIA COSTRITTIVA Principi fondamentali Nella pericardite costrittiva, le superfici sierose del pericardio viscerale e parietale sono aderenti, ispessite e fibrotiche, con conseguente perdita dello spazio pericardico e compromissione del riempimento ventricolare diastolico. La pericardite costrittiva può insorgere dopo ripetuti episodi di pericardite, dopo interventi di cardiochirurgia e dopo radioterapia, ma può essere secondaria anche a varie altre cause. La diagnosi è spesso tardiva poiché i sintomi clinici sono aspecifici astenia e malessere secondari a compromissione della gittata sistolica e i segni, all esame obiettivo, sono sfumati (elevata pressione venosa giugulare, toni cardiaci parafonici), oppure insorgono solo durante il decorso della malattia (ascite e edema periferico). Dal punto di vista fisiopatologico la pericardite costrittiva è caratterizzata dalla compromissione del riempimento diastolico, causato a sua volta dalla presenza di una struttura pericardica alterata, che circonda il cuore, e che si comporta come una scatola rigida (Fig ). Il riempimento proto-diastolico è rapido, con un brusco arresto del riempimento ventricolare in concomitanza con l aumento della pressione diastolica, quando la scatola è piena. Le curve pressorie (Fig ) generalmente mostrano: Breve e rapido calo della pressione ventricolare in protodiastole seguita da: Raggiungimento di un elevato plateau pressorio in mesodiastole (dip-plateau o segno della radice quadrata) Rapido calo della pressione nel con l inizio del riempimento ventricolare (onda y-discendente) Modesto incremento delle pressioni sistoliche nel e nell arteria polmonare Raggiungimento di un plateau di pressione diastolica nel, che corrisponde a un terzo o più della pressione sistolica Raggiungimento degli stessi valori di pressione diastolica nel e nel anche dopo carico di volume

11 Pericardiopatie Capitolo Pre Post 700 cc Figura Pericardiocentesi. a sinistra freccia a destra Figura Diagnosi differenziale tra tamponamento pericardico e pericardite costrittiva Tamponamento Costrizione E Velocità E A Velocità A Tempo Tempo Metodica ecocardiografica La valutazione ecocardiografica del paziente con possibile pericardite costrittiva richiede un attenta integrazione dei dati dell imaging e del Doppler. Oltre ai piani standard dell imaging, al Doppler e ai dati del Doppler tissutale, è necessario ottenere ulteriori registrazioni con velocità di scansione inferiori dei flussi ventricolare e atriale (di più battiti sequenziali sulle immagini salvate) integrate con un

12 278 Capitolo 10 Pericardiopatie Pericardite costrittiva 100 Pressione (mmhg) a x v y Equalizzazione delle pressioni diastoliche Deflessione e fase plateau Ao 0 Tempo Tamponamento pericardico 100 Figura Pericardite costrittiva. freccia - Ao Pressione (mmhg) 0 x Tempo Equalizzazione delle pressioni diastoliche Figura Tipiche curve di pressione nel tamponamento e nella pericardite costrittiva. tracciato respirometrico o con altre metodiche che registrino le fasi respiratorie. Imaging Generalmente, nei pazienti con pericardite costrittiva, lo spessore della parete del, le dimensioni interne e la funzione sistolica sono normali. Si può osservare uno slargamento del secondario all aumento cronico della pressione nel. All imaging 2D l ispessimento pericardico corrisponde a una regione iperecogena (Fig ). In questo caso è necessario un attento esame da finestre acustiche diverse, perché la distribuzione spaziale dell ispessimento pericardico può essere asimmetrica. Anche l imaging M-mode alla TTE resta utile per la diagnosi d ispessimento pericardico. In parasternale, la registrazione M-mode mostra la presenza di eco-densità multiple posteriori rispetto l epicardio del, che si muovono parallelamente tra loro; tali reperti si osservano anche con un setting a basso guadagno. Anche le registrazioni M-mode, che hanno maggior risoluzione temporale, possono mostrare un brusco movimento posteriore del setto interventricolare in proto-diastole, associato a un movimento piatto in mesodiastole e un successivo brusco movimento anteriore, secondario alla contrazione atriale (Fig ). Questo pattern di movimento sembra essere causato da riempimento diastolico rapido iniziale del, e dalla successiva equalizzazione delle pressioni di riempimento nel e nel, con raggiungimento della fase plateau della curva di pressione e aumento del riempimento del dopo la contrazione atriale. L endocardio della parete posteriore del mostra uno scarso movimento posteriore durante la diastole (<2 mm dall inizio alla fine della diastole) per la compromissione del riempimento diastolico, che determina un pattern di movimento diastolico piatto della parete posteriore. In proiezione sottocostale la vena cava inferiore e le vene epatiche sono dilatate; ciò riflette l incremento della pressione all interno del.

13 Pericardiopatie Capitolo Figura Pericardite costrittiva in M-mode. freccia Valutazione Doppler I reperti Doppler nella pericardite costrittiva riflettono le sottostanti alterazioni emodinamiche (Fig ), tra cui: Caratteristici pattern di riempimento del e del Variazione respiratoria del riempimento del e del Variazione respiratoria del tempo di rilassamento isovolumetrico (IVRT) S > 8 cm/s e E' > 8 cm/s al Doppler tissutale Le registrazioni del flusso nella vena epatica con il Doppler pulsato (in proiezione sottocostale) permettono di stimare il riempimento del e mostrano un onda a prominente e un onda y-discendente profonda (Fig ), oltre a un notevole aumento delle velocità di flusso in inspirazione. Analogamente le registrazioni del flusso nella vena polmonare con il Doppler pulsato (in proiezione transtoracica apicale 4 camere o con la TEE) mostrano il riempimento del, un onda a cospicua, un onda y-discendente e una fase di riempimento diastolico prominenti, nonché un accorciamento della fase sistolica di riempimento atriale. Sia il riempimento diastolico del sia quello del mostrano un elevata onda E, che riflette il riempimento diastolico rapido precoce secondario all iniziale elevato gradiente pressorio tra atrio e ventricolo. Quando la pressione nel aumenta, il riempimento cessa bruscamente, e ciò determina un accorciamento del tempo di decelerazione dell onda E. Lo scarso riempimento ventricolare si verifica alla fine della diastole per incremento della pressione diastolica del (il plateau ) e per l effetto costrittivo del pericardio ispessito. Le registrazioni Doppler dell afflusso ventricolare mostrano quindi una piccolissima onda A dopo la contrazione atriale. A causa dei diversi effetti che la pressione intrapleurica esercita sul riempimento dei 2 ventricoli si osservano significative reciproche variazioni della velocità di flusso diastolico nel e nel, legate agli atti del respiro (Fig ). Con l inspirazione la pressione intrapleurica diventa più negativa, con conseguente aumento del riempimento diastolico e della velocità d afflusso nel. Al contrario, le velocità di riempimento del si riducono con l inspirazione e aumentano Figura Pattern pericardite costrittiva e nella cardiomiopatia restrittiva. - E A E E

14 280 Capitolo 10 Pericardiopatie mmhg 25 0 Pericardite costrittiva Doppler venoso epatico Figura in un paziente con pericardite costrittiva. a y con l espirazione. Anche se cambiamenti simili nella direzione della velocità di riempimento si osservano talvolta negli individui normali, nei pazienti con pericardite costrittiva le variazioni respiratorie sono molto maggiori (>25%). Il tempo di rilasciamento isovolumetrico del misurato con il Doppler dalla chiusura della valvola aortica al click d apertura della mitrale in pazienti con pericardite costrittiva aumenta di media del 20% con l inspirazione. Ulteriori reperti caratteristici di pericardite costrittiva al Doppler tissutale sono l aumento dell onda di velocità proto-diastolica (E'), associato a un riempimento diastolico precoce rapido. Diagnosi differenziale tra pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva Anche se l emodinamica nel tamponamento pericardico e nella pericardite costrittiva presenta alcune somiglianze, solitamente la diagnosi differenziale è semplice e si basa sulla presenza o meno di versamento pericardico (Tabella 10-2). La diagnosi differenziale tra pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva è più complessa. Ambedue sono caratterizzate da segni e sintomi clinici di aumento della pressione venosa e di bassa gittata cardiaca; all ecocardiogramma 2D le dimensioni e la funzione sistolica del sono normali in entrambe. L ispessimento pericardico può essere difficilmente apprezzabile e anche gli altri eventuali reperti 2D e M-mode non permettono una diagnosi differenziale affidabile tra queste due condizioni patologiche. Le caratteristiche Doppler che suggeriscono la pericardite costrittiva, piuttosto che la cardiomiopatia restrittiva, sono le variazioni respiratorie reciproche dei volumi ventricolari e dei parametri di riempimento, una differenza superiore o uguale al 25% nell onda E tra espirazione e inspirazione, pressioni polmonari normali o solo lievemente aumentate. Tuttavia, il Doppler è ben lungi dal fornire dati certi, per la sovrapposizione dei dati Doppler tra gruppi e per le diverse Tricuspide Mitrale Insp Insp Figura Variazione respiratoria nel riempimento diastolico del e del nella pericardite costrittiva. frecce

15 Pericardiopatie Capitolo TABEL 10-2 Confronto tra tamponamento pericardico, pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva Emodinamica Tamponamento pericardico Pericardite costrittiva Cardiomiopatia restrittiva Pressione Pressioni di riempimento / Pressioni all interno dell arteria polmonare Plateau della curva di pressione diastolica del, =, =, > Normale Riempimento diastolico esaminato con scintigrafia Eco 2D Eco-Doppler Doppler tissutale Altri test diagnostici moderato-grave Vena cava inferiore dilatata Variazioni respiratorie reciproche nel riempimento e E senza variazioni respiratorie Pericardiocentesi terapeutica/diagnostica Incremento lieve (35-40 mmhg di sistolica) > 1 3 del picco di pressione Rapido riempimento precoce, alterato riempimento tardivo Ispessimento pericardico senza versamento E > a a livello dell afflusso del Prominente onda y discendente nella vena epatica Flusso venoso polmonare = onda a prominente, ridotta fase sistolica Variazioni respiratorie dell IVRT e dell onda E E CT o CMR per la stima dell ispessimento pericardico Incremento moderato-grave ( 60 mmhg di sistolica) > 1 3 del picco di pressione Alterato riempimento precoce Ipertrofia del Funzione sistolica normale (1) Nella fase iniziale di malattia e < A a livello dell afflusso del (2) Nella fase terminale di malattia E > a (3) IVRT constante (4) Assenza di variazioni respiratorie significative E <8 cm/s con S <8 cm/s Biopsia endomiocardica CMR, risonanza magnetica cardiaca; CT, tomografia computerizzata; IVRT, tempo di rilassamento isovolumetrico;, versamento pericardico. alterazioni emodinamiche nei pazienti con cardiomiopatia restrittiva, a seconda dello stadio di malattia (si veda il Capitolo 9). Studi recenti suggeriscono che le metodiche più recenti, come l ecocardiogramma speckle tracking, possono essere utili nella diagnosi differenziale tra pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva (Fig ). Utilità clinica La diagnosi di pericardite costrittiva rimane difficile, poiché non esiste alcuna caratteristica tipica rilevabile all ecocardiografia e alla valutazione Doppler. In un paziente con sospetto clinico elevato il riscontro di più elementi aumenta la probabilità di tale diagnosi. Al contrario, i risultati ecocardiografici e Doppler possono

16 282 Capitolo 10 Pericardiopatie A CP B CP C RCM D RCM Figura Velocità longitudinale e velocità di untwisting del nella pericardite costrittiva (CP) e nella cardiomiopatia restrittiva (RCM). A frecce B frecce C frecce frecce (Da: Sengupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna WP, et al: Disparate patterns of left ventricular mechanics differentiate constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging 1[1]:29-38, A B Figura Immagini CT e CMR per la valutazione dell ispessimento pericardico. frecce frecce freccia suggerire una pericardite in un paziente in cui essa non sia stata precedentemente sospettata, per esempio nei pazienti con ascite e anamnesi cardiologica negativa. La TEE definisce con maggiore precisione la presenza di ispessimento pericardico rispetto alla TTE (sensibilità del 95%; specificità dell 86%). La tomografia assiale (TC) e la risonanza magnetica (RM) sono tuttavia maggiormente risolutive nella rilevazione di ispessimenti pericardici e di calcificazioni, soprattutto se asimmetrici (Fig ). La biopsia endomiocardica è utile nel confermare la presenza di cardiomiopatia restrittiva infiltrativa. In presenza di pericardite costrittiva, il cateterismo cardiaco destro e sinistro mostra valori uguali della pressione diastolica nelle quattro camere cardiache. La diagnosi differenziale tra pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva è ulteriormente complicata dalla presenza contemporanea di entrambe in alcune patologie, come ad esempio nelle cardiopatie postattiniche. Mentre la pericardite costrittiva si verifica tipicamente in assenza di versamento pericardico, alcuni pazienti presentano quadri clinici compatibili con pericardite essudativo-costrittiva.

17 Pericardiopatie Capitolo LETTURE CONSIGLIATE Generali 1. Munt MI, Moss RR, Gewal J: Pericardial disease. In Otto CM, editor: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed, Philadelphia, 2012, Saunders, pp Questo capitolo completo fornisce immagini e informazioni sulla valutazione ecocardiografica delle pericardiopatie. È compreso nel testo un protocollo dettagliato step-by-step per la pericardiocentesi eco-guidata. 2. Goldstein J: Cardiac tamponade, constrictive pericarditis, and restrictive cardiomyopathy, Curr Probl Cardiol 29(9): , Questo articolo tratta la fisiologia del pericardio e la fisiopatologia del tamponamento cardiaco, della pericardite costrittiva e della cardiomiopatia restrittiva. Sono comprese ben 21 illustrazioni relative alla fisiologia delle malattie del pericardio e dei risultati ottenuti dagli studi clinici. 3. Maisch B, Seferovic P, Ristic A, et al: Guidelines on the diagnosis and management of Pericardial diseases executive summary: The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology, Eur Heart J 25(7): , Queste linee guida forniscono una diagnosi differenziale completa sulle cause delle malattie del pericardio e sui criteri per la diagnosi di tamponamento cardiaco e di pericardite costrittiva. Sono fornite informazioni dettagliate sulla terapia medica e chirurgica. 245 voci bibliografiche. 4. Ivens EL, Munt BI, Moss RR: Pericardial disease: What the general cardiologist needs to know, Heart 93(8): , Sono ridiscusse la presentazione clinica, i reperti ecocardiografici e la gestione clinica del versamento pericardico, del tamponamento, della pericardite costrittiva, della costrizione transitoria e dell effusione-costrizione pericardica. 5. Little WC, Freeman GL: Pericardial Disease, Circulation 113(12): , Questa review affronta i concetti fondamentali sull eziologia, la fisiopatologia, la presentazione clinica e la gestione delle malattie del pericardio e fornisce una panoramica utile sull argomento. 6. Wann S, Passen E: Echocardiography in pericardial disease, J Am Soc Echocardiogr 21(1):7 13, Questo articolo fornisce una panoramica storica e una sintesi sugli elementi ecocardiografici delle pericardiopatie. Pericardite 7. Imazio M: Pericarditis: Pathophysiology, diagnosis, and management, Curr Infect Dis Rep 13(4): , Le cause di pericardite sono molteplici e comprendono le infezioni virali, le malattie infiammatorie, il danno pericardico e le eteroplasie (in particolare tumore del polmone, della mammella e linfoma), ma nella maggior parte dei casi la causa non è determinabile (cioè idiopatica). La diagnosi si basa sulle caratteristiche cliniche e sull ecocardiografia utile per valutare l effusione e la fisiologia del tamponamento. La review riassume l eziologia, la presentazione e la gestione della pericardite. Sono presenti 50 voci bibliografiche. 8. Imazio M: Pericardial involvement in systemic inflammatory diseases, Heart 97(22): , Il coinvolgimento pericardico è comune nei pazienti con malattia infiammatoria sistemica e solitamente riflette il grado d infiammazione sistemica, l entità del versamento è spesso maggiore rispetto alle pericarditi idiopatiche ed è il primo segno di infiammazione sistemica. Una causa emergente di pericardite sono le malattie autoimmuni, causate da mutazioni nei geni coinvolti nella regolazione o nell attivazione della risposta infiammatoria, come nella febbre mediterranea familiare e la sindrome periodica associata al tumor necrosis receptor 1 Factor(TPS). Versamento pericardico 9. Veress G, Feng D, Oh JK: Echocardiography in pericardial diseases: New developments, Heart Fail Rev [Epubahead of print], Jul 1, Una review coincisa che riassume i recenti sviluppi sulla valutazione ecocardiografica della malattia pericardica. Comprende una discussione sul ruolo del Doppler tissutale con esempi relativi ai cambiamenti E e E nei pazienti con pericardite costrittiva. La speckle tracking echocardiography può essere inoltre usata per dimostrare una meccanica longitudinale anomala nei pazienti con cardiomiopatia restrittiva, considerato che nei pazienti con pericardite costrittiva presentava deformazione circumferenziale, torsione e contorcimento delle camere cardiache. 10. Cho BC, Kang SM, Kim DH, et al: Clinical and echocardiographic characteristics of pericardial effusion in patients who underwent echocardiographically guided pericardiocentesis: Yonsei Cardiovascular Center Experience, , Yonsei Med J 30(45(3)): , Lungo un periodo di 11 anni, 272 pazienti sono stati sottoposti a pericardiocentesi. Un versamento pericardico è dovuto a malattie maligne nel 46%, a interventi cardiochirurgici o percutanei nel 20% e a tubercolosi nel 15%. Il tasso di successo procedurale totale era del 99% con un tasso di complicanze maggiori pari a solo lo 0,7%. Le complicanze comprendevano due perforazioni della parete del che hanno richiesto un intervento chirurgico d urgenza. Tamponamento pericardico 11. Vayre F, Lardoux H, Pezzano M, et al: Subxiphoid Pericardiocentesis Guided by contrast twodimensional echocardiography in cardiac tamponade: experience of 110 consecutive patients, Eur J Echocardiogr 1:66 71, La guida ecocardiografica è stata usata in 110 pazienti sottoposti a pericardiocentesi. Tramite l utilizzo dell imaging ecocardiografico durante l avanzamento dell ago da un approccio sottoxifoideo, è stato rimosso circa 25 ml di liquido per ridurre il tamponamento e per eseguire test diagnostici. Una piccola quantità di soluzione salina di contrasto è stata iniettata per confermare la posizione dell ago nello spazio pericardico, prima del posizionamento di un catetere per eseguire un ulteriore drenaggio. Le complicanze includevano la puntura del (n = 11), l ipotensione da attivazione vasovagale (n = 6) e aritmia (n = 6). Il drenaggio chirurgico è stato richiesto in emergenza in quattro pazienti, mentre in altri 15 pazienti un drenaggio chirurgico è stato posizionato in seguito a recidiva o a effusione persistente. 12. Refaat MM, Katz WE: Neoplastic pericardial effusion, Clin Cardiol 34(10): , I versamenti pericardici su base neoplastica avvengono per estensione diretta o per diffusione metastatica della neoplasia. I pazienti oncologici possono presentare versamenti anche dovuti a un infezione opportunistica, a complicanze della radioterapia o a tossicità della chemioterapia. Il trattamento dipende dalla prognosi del paziente e dalla presentazione clinica, dalle opzioni terapeutiche, tra cui la pericardiocentesi, la scleroterapia, la pericardiotomia tramite balloon e l intervento chirurgico. 13. Silvestry FE, Kerber RE, Brook MM, et al: Echocardiography-guided interventions, J Am Soc Echocardiogr 22(3): , 2009: Erratum in: J Am Soc Echocardiogr 22(4):336, Questa review fornisce un approccio pratico per le procedure eco-guidate. La sezione relativa alla pericardiocentesi è molto utile. Altre sezioni

18 284 Capitolo 10 Pericardiopatie comprendono il cateterismo transettale, la biopsia endomiocardica e la chiusura dei difetti del setto interatriale e del forame ovale pervio. Sono presenti illustrazioni intracardiache acquisite alla TTE e alla TEE. Pericardite costrittiva 14. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sanchez A, et al: Effusive-constrictive pericarditis, N Engl J Med 350(5): , Il versamento pericardico e la pericardite costrittiva possono coesistere quando vi è eccessivo ispessimento e rigidità del pericardio viscerale (senza coinvolgimento del lembo pericardico parietale). In una serie consecutiva di 1184 pazienti affetti da pericardite, 218 (18%) hanno presentato tamponamento e 15 (1,3% del totale e il 7% di quelli con tamponamento) pericardite costrittiva. 15. Heidenreich PA, Kapoor JR: Radiation induced heart disease: Systemic disorders in heart disease, Heart 95(3): , Review dettagliata sugli effetti tardivi della radioterapia sul cuore. Una pericardite acuta è meno comune con i protocolli attuali, ma si presenta ancora in circa il 5% dei pazienti. Tuttavia, circa il 20% dei pazienti sviluppa una pericardite costrittiva, in genere nei 10 anni successivi all irradiazione mediastinica. Le radiazioni possono causare anche fibrosi miocardica, in particolare a livello del, con conseguente disfunzione diastolica e sistolica e si associa anche ad alterazioni del sistema di conduzione, a prematura calcificazione valvolare e ad aterosclerosi coronarica precoce. 16. Yamada H, Tabata T, Jaffer S, et al: Clinical features of mixed physiology of constriction and restriction: Echocardiographic characteristics and clinical outcome, Eur J Echocardiogr 8: , I reperti ecocardiografici compatibili con pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva si sono osservati in 38 pazienti (età media 57 ± 14 anni, 8 femmine, 30 maschi). In particolare sono stati analizzati la variazione respiratoria del riempimento diastolico del e, ma il grado di variazione è stato solo dell 11% circa nei pazienti in ritmo sinusale e del 18% in quelli con aritmia atriale. L ispessimento pericardico era presente in tutti i pazienti e diffuso solo nel 24%; l ispessimento si osservava in corrispondenza delle camere cardiache destre nel 50% e a livello del cuore sinistro nel 26%. La causa di costrizione, restrizione, o di entrambe era precedente alla radioterapia nel 50%, alla chirurgia di bypass coronarico nel 24% e al trapianto cardiaco nell 8%. 17. Abdalla AI, Murray RD, Lee JC, et al: Does rapid volume loading during transesophageal echocardiography differentiate constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy, Echocardiography 19: , L infusione endovenosa rapida di soluzione fisiologica durante l ecocardiografia TEE in pazienti con sospetta disfunzione diastolica è stata ben tollerata e ha evidenziato la variazione respiratoria della curva del flusso diastolico nella vena polmonare osservata nei pazienti con pericardite costrittiva. 18. Sohn D, Kim Y, Kim H, et al: Unique features of early diastolic mitral annulus velocity in constrictive pericarditis, J Am Soc Echocardiogr 17(3): , I dati di velocità Doppler tissutale sono stati valutati prima e dopo la terapia in 17 pazienti con pericardite costrittiva e in 8 pazienti con tamponamento cardiaco, confrontati in base all età e al sesso nei soggetti di controllo. Parallelamente ai risultati delle velocità dell onda E mitrale, la velocità diastolica precoce al Doppler tissutale aumenta nella pericardite costrittiva e si riduce nel tamponamento; entrambi questi cambiamenti si risolvono dopo pericardiocentesi o dopo la riduzione della costrizione. 19. Sengupta P, Mohan J, Mehta V, et al: Accuracy and pitfalls of early diastolic motion of the mitral annulus for diagnosing constrictive pericarditis by tissue Doppler imaging, Am J Cardiol 93(7): , La velocità al Doppler tissutale in 87 soggetti con sospetta pericardite costrittiva è stata confrontata con un gruppo di controllo di 35 anni appaiati anche per sesso. Una pericardite costrittiva è stata confermata chirurgicamente in 45 soggetti (52%); il resto è risultato affetto da cardiomiopatia restrittiva (13%), cuore polmonare (23%), o versamento pericardico pregresso. Il Doppler tissutale della precoce velocità diastolica (E ) a livello dell anulus mitralico era normale (? 8 cm/s) nel 89% dei soggetti con pericardite costrittiva. Al contrario, è risultato ridotto in molti pazienti affetti da cardiomiopatia restrittiva. 20. Reuss CS, Wilansky SM, Lester SJ, et al: Using mitral annulus reversus to diagnose constrictive pericarditis, Eur J Echocardiogr 10(3): , Nei controlli normali, le medie dell onda E' registrata lateralmente all anulus sono risultate più alte del 25% rispetto all onda a E' settale, mentre nella pericardite costrittiva, le onde E' settale e laterale sono all incirca uguali. Anche se in questo studio la differenza tra i controlli normali e i pazienti con pericardite costrittiva non era statisticamente significativa, la combinazione dell onda S', del rapporto E/E', delle onde E' mediale e laterale, e l intervallo di tempo tra l onda E e E' consentiva un affidabile identificazione dei pazienti con pericardite costrittiva versus quelli con cardiomiopatia restrittiva. 21. Kibbutz T, Piper C, Langer C, et al: Diagnostic superiority of a combined assessment of the systolic and early diastolic mitral annular velocities by tissue Doppler imaging for the differentiation of restrictive cardiomyopathy from constrictive pericarditis, Clin Res Cardiol 99(4): , In 26 pazienti affetti da cardiomiopatia restrittiva dovuta ad amiloidosi, confrontati con 34 pazienti con pericardite costrittiva, le velocita del setto anulare al Doppler tissutale erano inferiori in entrambi: (1) velocità longitudinale sistolica (S') (4,1 ± 1,5 vs 7,3 ± 2,1 cm / s, p <0,001) e (2) velocità longitudinale telediastolica (E') (4,1 ± 1,6 vs 12,9 ± 4,9 centimetri / s, p <0,001). L uso combinato di un valore limite medio (anulare settale e laterale) S' <8 cm/s e di un valore E' <8 cm/s ha una sensibilità del 93% e una specificità dell 88% per la diagnosi di cardiomiopatia restrittiva. 22. Choi JH, Choi JO, Ryu DR, et al: Mitral and tricuspid annular velocities in constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy: correlation with pericardial thickness on computed tomography, JACC Cardiovasc Imaging 4(6): , In 37 pazienti affetti da pericardite costrittiva, il rapporto tra E laterale e settale era significativamente inferiore (0,94 ± 0,17) nei pazienti con pericardite costrittiva rispetto a 35 pazienti con cardiomiopatia restrittiva (1,35 ± 0,31, p <0,001) e a 70 controlli normali (1,36 ± 0,24, p <0,001.