UNIVERSITA STATALE DI MILANO

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1 UNIVERSITA STATALE DI MILANO VALUTAZIONI CRIMINOLOGICHE E CLINICO-FORENSI Dott. Antonino Giancontieri Responsabile della CPA della Casa S. Paolo Fondazione As.Fra. Vedano al Lambro 19 dicembre

2 3 percezioni e/o pensieri umore azioni e comportamenti 4 2

3 percezioni e/o pensieri sentirsi avere toccare paure avere sentire puzze o non sentire o avere possedere avere convinzioni avere visioni sapori non profumi ragionevoli difficoltà riuscire sentirsi sessualmente sentire senza strane confusi impenetrabili avere voci che pensieri altri non niente a per pur concentrarsi a o pensare paurose essendo oggetti in bocca ad ogni sentono o situazioni da fissi soli critica ü sentire voci ü avere visioni strane o paurose ü sentire sapori senza avere niente in bocca ü sentire puzze o profumi che altri non sentono ü sentirsi toccare o possedere sessualmente pur essendo da soli ü avere pensieri fissi ü avere paure non ragionevoli per oggetti o situazioni ü avere convinzioni impenetrabili ad ogni critica ü avere difficoltà a concentrarsi ü sentirsi confusi ü non riuscire a pensare 5 umore sentirsi non sentirsi avvertire avere improvvisamente sentirsi non desiderare avere riuscire avere sicuri bruschi molto un voglia di senso più a sé, di pieni sentire alcun cambiamenti troppo tesi di vuoto fare di o di morire desiderio nervosi energie alcuna o felici nulla di noia o e emozione o di pervasiva invincibili interesse umore troppo tristi ü sentirsi improvvisamente troppo felici o troppo tristi ü avere bruschi cambiamenti di umore ü sentirsi molto tesi o nervosi ü non avere voglia di fare nulla ü non avere più alcun desiderio o interesse ü desiderare di morire ü sentirsi sicuri di sé, pieni di energie e invincibili ü avvertire un senso di vuoto o di noia pervasiva ü non riuscire a sentire alcuna emozione 6 3

4 azioni e comportamenti non riuscire ad non addormentarsi mangiare, sentirsi non non o interiormente infrangere non essere riuscire portare sapere a incostante svegliarsi vomitare irrequietezza nel dopo cuore non costretti prendere isolarsi sapersi a dagli trattenere, compiere ripetutamente controllare a mentire termine nei propositi altri e avere ripetutamente della mangiato, notte e agire sistematicamente e alcun inconcludente alcuna motoria sfuggire impulsivamente alcune le la regole rabbia compito relazioni autonomamente non abbuffarsi nelle iniziativa riuscire sequenze azioni più di azioni a prendere sonno ü irrequietezza motoria ü non sapersi trattenere, agire impulsivamente ü isolarsi dagli altri e sfuggire le relazioni ü non riuscire ad addormentarsi o svegliarsi nel cuore della notte e non riuscire più a prendere sonno ü non mangiare, vomitare dopo avere mangiato, abbuffarsi ü sentirsi interiormente costretti a compiere ripetutamente alcune sequenze di azioni ü mentire sistematicamente ü infrangere ripetutamente le regole ü non riuscire a prendere alcuna iniziativa ü non sapere controllare la rabbia ü non portare a termine alcun compito autonomamente ü essere incostante nei propositi 7 e inconcludente nelle azioni percezioni e/o pensieri azioni e comportamenti azioni e comportamenti umore 8 4

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9 17 fase depressiva fase depressiva fase depressiva fase ipomaniacale fase depressiva fase maniacale 18 9

10 fase depressiva fase depressiva fase ipomaniacale fase maniacale fase depressiva fase depressiva

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12 23 Malattie Disturbi della Personalità Nevrosi Psicosi rapporto di realtà conservato rapporto di realtà perduto rapporto di realtà conservato d Ansia Somatoformi Fittizi Dissociativi Sessuali Ident. Genere Alimentazione Sonno Impulsi Adattamento del Pensiero sporadica Episodio acuto allucinatorio delirante processuale Delirio Cronico Schizofrenia dell Umore Depressione Maggiore Disturbo Bipolare, tipi: I, II Paranoide Schizoide Schizotipico Antisociale Borderline Istrionico Narcisistico Evitante Dipendente Ossessivo - Compulsivo 24 12

13 SCHIZOFRENIA La Schizofrenia viene considerata la più grave tra i disturbi mentali a causa di: 1. Precocità di esordio 2. Gravità dei sintomi 3. Frequente cronicizzazione con deterioramento in numerose aree funzionali (lavorativa, relazionale, affettiva) ATTIVITA 2008 PER DIAGNOSI SCHIZOFRENIA DIST. AFFETTIVI DIST. NEVROTICI DIST. PERSONALITA 13

14 EPIDEMIOLOGIA Gli studi epidemiologici dimostrano una sostanziale uniformità dei dati di incidenza e prevalenza della schizofrenia nel mondo Incidenza: per mille Prevalenza (life time): % Questa uniformità indica la relativa indipendenza della patologia da fattori di rischio di tipo razziale o socioculturale. ETA e GENERE La schizofrenia ha uguale prevalenza negli uomini e nelle donne differenza per età d esordio e decorso Il picco dell età d esordio è fra i anni per gli uomini e fra i anni per le donne Nelle donne curva di esordio più estesa 14

15 PROGNOSI DISTURBO SCHIZOFRENICO Ü 20% buon funzionamento, non episodi critici per un periodo di tre anni Ü 60% presenza di sintomatologia residua, episodi critici Ü 20% cronicizzazione dei sintomi 15

16 Si possono distinguere tre fasi della malattia: Fase prodromica: periodo di tempo che precede l esordio, in cui si osservano segni del cambiamento in atto Fase attiva: fase in cui compaiono i sintomi psicotici Fase residua: fase in cui prevalgono l appiattimento affettivo e il ritiro sociale 16

17 FASE PRODROMICA Ha durata variabile Andamento progressivo La prognosi è peggiore se la fase prodromica è lunga. Le modificazioni più importanti riguardano la sfera relazionale e sociale: la persona riduce i contatti interpersonali, abbandona le attività ricreative, peggiora il rendimento scolastico o lavorativo, appare distaccato o chiuso Possono comparire idee strane o bizzarre, convinzioni di tipo magico, particolari e improvvisi interessi per chiaroveggenza e telepatia L eloquio può essere vago, impoverito, eccessivamente prolisso, oppure eccessivamente concreto Si associano difficoltà di concentrazione, insonnia, irritabilità, distraibilità A volte l espressione è perplessa e sorpresa 17

18 depersonalizzazione allopsichica senso di irrealtà, di difficoltà di riconoscimento della realtà esterna depersonalizzazione autopsichica dubbi sulla propria identità e perdita del controllo dei propri pensieri depersonalizzazione somatica percezione di un cambiamento di parti del proprio corpo spesso con vissuti di estraneità e frammentazione 18

19 FASE ATTIVA Criteri diagnostici secondo il DSM-IV Criterio A: Sintomi caratteristici. Due o più dei seguenti (periodo di un mese) 1.deliri 2.allucinazioni 3.eloquio disorganizzato (deragliamenti o incoerenza) 4.comportamento disorganizzato o catatonico 5.sintomi negativi: appiattimento dell affettività, alogia, abulia Criterio B: Disfunzione sociale o lavorativa una o più delle delle principali aree di funzionamento, lavoro, relazioni interpersonali, cura di sé, si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto precedentemente Criterio C: Durata segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi, incluso un mese di sintomi che soddisfino il criterio A, e può includere periodi prodromico e residuo Criterio D: Esclusione dei disturbi Schizoaffettivo e dell umore. 19

20 Criterio E: esclusione di sostanze e di una condizione medico generale Criterio F: relazione con un disturbo pervasivo dello sviluppo (nel caso preesista un disturbo autistico o altro disturbo dello sviluppo). Disturbi del contenuto del pensiero Percezioni deliranti (attribuzione di un significato abnorme ad una percezione reale): in genere messaggi e avvertimenti autoriferiti che il soggetto crede di vedere negli accadimenti che lo circondano Intuizione delirante: ha le caratteristiche della illuminazione, la persona avverte improvvisamente la certezza assoluta di un idea delirante. 20

21 Delirio idea falsa, ingiustificata, incrollabile, mantenuta con straordinaria convinzione e certezza dalla persona Delirio di persecuzione: la persona crede di essere inseguita, ingannata, perseguitata e spiata da amici, familiari o dal governo o dai servizi segreti Delirio di riferimento: la persona crede che determinati gesti, commenti, articoli di giornale siano diretti espressamente a lei. Delirio erotico: la persona crede di essere molto corteggiata, amata, ma anche molto invidiata e oggetto di calunnie e vendette Delirio di grandezza: la persona pensa di essere in possesso di grandi capacità scientifiche e per questo perseguitato e in pericolo di morte. Deliri bizzarri: inserzione del pensiero trasmissione del pensiero furto del pensiero lettura del pensiero 21

22 Disturbi della percezione Le allucinazioni sono frequenti e possono interessare tutti i sistemi sensoriali (acustico, visivo, gustativo, olfattivo, cenestesico) Allucinazione percezione senza oggetto (stesse caratteristiche di concretezza,obiettività e spazialità sensoriale) allucinazioni uditive: sono le più frequenti; voci sussurrate, mormorate o voci dialoganti tra loro, che commentano o criticano le azioni del paziente o minacciose, oscene, accusatorie o insultanti allucinazioni visive: più rare, come anche quelle olfattive e gustative (odori e sapori inconsueti e sgradevoli) allucinazioni cenestesiche: sensazioni in tutto il corpo, punture di spillo, bruciature, stiramenti e torsioni ai fasci muscolari. 22

23 Disturbi formali del pensiero perdita dei nessi associativi, con alterazione della sequenza logica di costruzione di un periodo e quindi perdita della capacità comunicativa, fino all incomprensibilità Deragliamento passaggio da un argomento all altro Tangenzialità risposte oblique, non correlate alle domande, tendenza ad associare le parole secondo la somiglianza semantica o fonetica Insalata di parole il discorso può essere così disorganizzato da essere incomprensibile Alterazione del comportamento Risultano compromesse la funzionalità in ambito lavorativo, scolastico, fino alla cura e igiene personali. Nella catatonia si arriva ad un marcato disinteresse per l ambiente esterno, con riduzione di risposte alle stimolazioni. Al contrario si possono osservare stati di iperattività motoria fino alla violenza clastica con atteggiamenti auto ed etero aggressivi. 23

24 Sintomi negativi L appiattimento affettivo riduzione o assenza delle normali capacità di modulazione affettiva. Sono ridotte la mimica, la gestualità, la reattività. Si può accompagnare a discordanza affettiva (manifestazioni emotive discordanti col contenuto idetico). L alogia (povertà dell eloquio) si manifesta con risposte brevi, concrete e poco articolate. L avolizione si caratterizza come mancanza di energia, iniziativa e interesse 24

25 Biological Finding Ü Cognitive dysfunctions (visual processing, attention problems, recall memory problems) CARATTERISTICHE DELLA SCHIZOFRENIA SINTOMI POSITIVI Deliri Allucinazioni SINTOMI NGATIVI Anedonia Appiattimento affettivo Apatia Alogia Ritiro sociale DEFICIT FUNZIONALE Scuola lavoro Relazioni interpersonali Cura di sè DEFICIT COGNITIVO Attenzione Memoria Funzioni esecutive DISORGANIZZAZIONE Linguaggio Comportamento UMORE Depressione Ansia -Angoscia Suicidio 25

26 Sottotipi della schizofrenia Tipo paranoide: si caratterizza per la presenza di deliri sistematizzati e/o allucinazioni uditive, in assenza di gravi alterazioni del comportamento, del funzionamento cognitivo e dell affettività. Più frequentemente i deliri sono di persecuzione o di grandezza. L esordio è più tardivo e la clinica più stabile. Tipo disorganizzato: si caratterizza per una grave disorganizzazione del pensiero e del comportamento, affettività appiattita o inadeguata. Esordio precoce, decorso cronico, prognosi peggiore. Tipo catatonico: Marcata alterazione psicomotoria che può comportare immobilità motoria, eccitamento motorio, negativismo, mutacismo, Posture, stereotipie ecolalia, ecoprassia. Tipo indifferenziato: presenza di sintomi caratteristici (deliri, allucinazioni) senza una sistematizzazione in paranoide, catatonico, disorganizzato. Tipo residuo: si caratterizza per il prevalere di sintomi negativi, in assenza di sintomi psicotici rilevanti. 26

27 FATTORI GENETICI Numerosi studi genetici suggeriscono fortemente una rilevante componente nell ereditarietà della schizofrenia Nei familiari di pazienti schizofrenici il rischio di manifestare la malattia è molto più alto rispetto alla popolazione generale L evidenza dell ereditarietà della patologia trova conferma negli studi condotti su gemelli mono- e dizigoti Importanti gli studi sugli affidi familiari 09_05 KH2F First-Degree Relative Second-Degree Relative Third-Degree Relative 46% 48% Percentage of Risk 30 Unrelated Person % General Population 2% 2% 2% 4% 5% 6% 6% Spouse First Cousin Uncle or Aunt Nephew or Niece Grandchild Half Sibling Parent 9% Sibling 13% 17% Offspring of One Schizophrenic Parent Fraternal Twin Offspring of Two Schizophrenic Parents Identical Twin Relationship to Schizophrenic Person 27

28 Attualmente non è stato individuato un chiaro modello di trasmissione genetica della malattia Si ipotizza invece un eterogeneità genetica della trasmissione della schizofrenia La mancanza di una completa concordanza fra i gemelli monozigoti indica che anche i fattori ambientali debbono essere considerati nella genesi della malattia CAUSE AMBIENTALI Si è evidenziato una maggiore presenza di complicanze prenatali e perinatali nei soggetti malati rispetto a soggetti di controllo: l ipotesi è che siano responsabili di modificazioni a carico del SNC che possono avere parte nella genesi della malattia. Altra ipotesi chiama in causa infezioni virali, in quanto esiste una maggiore incidenza di nascite di soggetti schizofrenici nei mesi invernali 28

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31 CAUSE AMBIENTALI Altri elementi che hanno rilevanza nella manifestazione di un disturbo schizofrenico sono rappresentati da Condizioni avverse di vita durante la gravidanza Uso di sostanze stupefacenti Eventi stressanti precedenti l esordio Status socio-economico 31

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33 Environmental Factors Ü Family Characteristic s Ü Social Class 33

34 CAUSE AMBIENTALI Molta attenzione è stata posta all ambiente familiare e sono state formulate varie teorie. Teoria del doppio legame: ambienti familiari dove esiste una modalità comunicativa molto disturbata in cui nulla viene detto in modo chiaro, ma affermato e poi negato oppure affermato a parole e negato nei fatti. Alta emotività espressa: il clima emotivo sembra avere grande importanza soprattutto sulle recidive sintomatologiche. Ambienti caratterizzati da ipercoinvolgimento emotivo, critica e ostilità. 34

35 valutazione dell Emotività Espressa (EE) critica commenti sfavorevoli verso il soggetto ostilità rifiuto o sentimento negativo rivolto conto la persona e non contro un suo specifico comportamento ipercoinvolgimento emotivo eccessivo coinvolgimento dei familiari verso la malattia del congiunto calore affettivo sentimenti positivi verso il paziente commenti positivi approvazione verso il comportamento della persona che sta male FAMIGLIE AD ALTA EMOTIVITA ESPRESSA ipercritiche ostili eccessivo ipercoinvolgimento emotivo Tutti questi fattori costituiscono un ostacolo al decorso del disturbo frequenza dei contatti tra il paziente e i suoi familiari Le recidive di un soggetto affetto da disturbo mentale a contatto con una famiglia ad alta EE diminuiscono se diminuisce il contatto con la famiglia 35

36 FAMIGLIE A BASSA EMOTIVITA ESPRESSA calore affettivo commenti positivi comunicazioni chiare buona capacita di ascolto DISTURBI DELL UMORE 36

37 EPISODIO DEPRESSIVO Depressione dell umore Marcata diminuzione di interesse o piacere Sonno Alimentazione Agitazione o rallentamento psicomotorio Affaticabilità o mancanza di energia Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati pensieri di morte e autolesività 37

38 I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. Non relazione con sostanze d abuso, farmaci, malattie fisiche Depressione melanconica Anedonia Perdita di reattività emozionale Depressione con differente qualità Variazione circadiana Risvegli precoci Ritardo o agitazione psicomotorio Marcata perdita di appetito e/o peso Sentimenti di colpa eccessivi 38

39 EPISODIO MANIACALE Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana autostima ipertrofica o grandiosità diminuito bisogno di sonno maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare 39

40 fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente distraibilità aumento dell attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose L alterazione dell umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). 40

41 CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL UMORE Disturbi Depressivi: Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) Disturbo Distimico Disturbi Bipolari: Disturbo Bipolare I Disturbo Bipolare II Disturbo Ciclotimico DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE Il disturbo depressivo maggiore ha grande rilevanza e impatto 1. prevalenza 2. corso 3. cronicità 4. suicidio 41

42 Prevalenza (life time) uomini 5% 12% donne 10% 25% Prevalenza in un dato momento donne 6% uomini 2% Circa il 5% - 10% delle depressioni presentano un andamento cronico (durata maggiore di 2 anni) 42

43 CORSO E DURATA DEL DISTURBO DEPRESSIVO Un episodio depressivo maggiore non trattato dura un periodo di sei mesi 60% secondo episodio 70% terzo episodio 90% quarto episodio 5-10% episodio maniacale Eziologia della depressione Fattori genetici Fattori evolutivi Malattie fisiche Life Events Episodio depressivo 43

44 DISTURBO BIPOLARE Il disturbo bipolare ha un andamento tendenzialmente cronico variabile nelle modalità La durata dell episodio maniacale può variare da pochi giorni a molti mesi. Prevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l 1.2%. Distribuzione per sesso: rapporto di 1:1 Età di esordio: L età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce, valutata in media intorno ai 30 anni. 44

45 LA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA Ü DIAGNOSI = Schema di Orientamento, offre dei Punti di Orientamento. Ü E qualcosa che ci indirizza verso i problemi della clinica. Ci consente di capire chi abbiamo di fronte, quale criticità incontreremo nel processo terapeutico. Ü ANAMNESI DIAGNOSI PROGNOSI Ü Ci consente di co-costruire col pz una prospettiva futura. 89 Classificazione dei Disturbi Mentali Ü Ne esistono di diversi tipi. Ü DSM IV; DSM V; ICD -10. Ü Disturbi dell asse I: Schizofrenia, dist. Affettivi, dist. d Ansia, dist. Dissociativi, dist. da uso di Sostanze, disfunzioni sessuali, dist. dell Alimentazione, Demenze e altri dist. Cognitivi. Ü Dist. ASSE II Ü GR. A, B e C dei DISTURBI DI PERSONALITA

46 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) CONCETTO COMPLESSO E VARIAMENTE INTERPRETATO POSSIBILE DEFINIZIONE DELLA PERSONALITA : Ü STRUTTURA RAPPRESENTATIVA DELLA VITA PSICHICA PERSONALIZZATA: SPECIFICA E PECULIARE PER UN DETERMINATO INDIVIDUO, SI RIFERISCE A 2 ELEMENTI FONDAMENTALI: Ü à L IO Ü à IL MONDO DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) CONCETTO COMPLESSO E VARIAMENTE INTERPRETATO POSSIBILE DEFINIZIONE DELLA PERSONALITA : Ü à L IO, MODERATORE DELLE FUNZIONI E DELLE POTENZIALITA PSICHICHE DELL INDIVIDUO (vita psichica conscia e inconscia) Ü à IL MONDO, CHE NE E L OGGETTO E CONCORRE ALL EDIFICAZIONE DELLA PERSONALITA DI BASE ATTRAVERSO L AZIONE PLASMATRICE DEGLI INFLUSSI SOCIOCULTURALI E DEI SISTEMI EDUCATIVI 46

47 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) ESEMPIO: Ü à ADULTI APPARTENENTI AD UNA MEDESIMA CULTURA E CON TIPI DI COMPORTAMENTO SOVRAPPONIBILI DETERMINANO - IN BAMBINI DELLO STESSO GRUPPO DI APPARTENENZA - UNA SERIE DI ESPERIENZE ANALOGHE E TALI DA DETERMINARE IL DELINEARSI DI TRATTI COMUNI DELLA PERSONALITA : CONCEZIONE DI VALORI, ATTITUDINI AFFETTIVE, NORME SOCIALI, ETC ) DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) CONCETTO COMPLESSO E VARIAMENTE INTERPRETATO POSSIBILE DEFINIZIONE: Ü LA PERSONALITA E LA RISULTANTE DI UN PROCESSO DI INTEGRAZIONE E DI SINTESI, DINAMICA, DI ELEMENTI PSICHICI E FISICI SUSCETTIBILI DI SUBIRE MODIFICAZIONI. Ü à ELEMENTI CONGENITI (CORREDO COSTITUZIONALE) Ü à ELEMENTI ACQUISITI (CORREDO CULTURALE) 47

48 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) QUANDO SI PARLA DI PERSONALITA ENTRANO IN GIOCO I CONCETTI DI: TEMPERAMENTO: àla BASE ORGANICA, L INSIEME DELLE CAPACITA E PREDISPOSIZIONI INNATE CHE FANNO DA SUPPORTO AI LINEAMENTI AFFETTIVI INDIVIDUALI CARATTERE: àla MODALITA DI MANIFESTARSI DI UNA PERSONALITA, CIOE IL MODO, LO STILE SECONDO IL QUALE LA PERSONALITA SI MANIFESTA DI FRONTE AD AVVENIMENTI ESTERNI O NELL AZIONE SPONTANEA DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) QUANDO SI PARLA DI PERSONALITA ENTRANO IN GIOCO I CONCETTI DI: TRATTO: àmodi COSTANTI DI PERCEPIRE, RAPPORTARSI E PENSARE ALL AMBIENTE E A SE STESSI CHE VENGONO MANIFESTATI IN MOLTI CONTESTI DIFFERENTI DISTURBO 48

49 PSICOPATIA E SOCIOPATIA Una forma di disturbo della personalità caratterizzata da uno specifico pattern di sintomi interpersonali, affettivi e comportamentali. Nelle relazioni interpersonali, le persone sociopatiche e psicopatiche sono grandiose, arroganti, insensibili, superficiali e manipolatorie; dal punto di vista affettivo sono incapaci di mantenere rapporti duraturi, di formare legami emozionali significativi e di provare colpa o angoscia; dal punto di vista comportamentali, sono irresponsabili, impulsivi e propensi alla delinquenza e alla criminalità. DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) DISTURBO: CRITERI GENERALI A) Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti: (1) Cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti) (2) Affettività (cioè, la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva) (3) Funzionamento interpersonale (4) Controllo degli impulsi 49

50 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) DISTURBO: CRITERI GENERALI B) Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali C) Il modello abituale determina disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre arre importanti D) Il modello è stabile e di lunga durata e l esordio può essere fatto risalire almeno all adolescenza o alla prima età adulta DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) DISTURBO: CRITERI GENERALI E) Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza dui un altro disturbo mentale F) Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., un trauma cranico) 50

51 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) DISTURBO: epidemiologia Range: tra 5 e 20% (0.4% oltre i 65 anni) M/F: 1.5 2/1 Le diversità di distribuzione sono anche correlate alle caratteristiche sociali delle aree di indagine DISTURBO: valutazione Basata sul maggior numero possibile di fonti di informazione: è spesso necessario attuare più di una intervista e raccogliere dati da informatori esterni. Le variazioni culturali nella manifestazione clinica delle modificazioni della personalità sono importanti, ma le conoscenze specifiche in proposito scarse DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) DISTURBO: decorso Le caratteristiche di un disturbo della personalità di solito diventano riconoscibili durante l adolescenza o nella prima età adulta: alcuni tipi di disturbo della personalità (antisociale e borderline in particolare) tendono a rendersi meno evidenti o ad andare incontro a remissione con l età DISTURBO: menomazione Può verificarsi una marcata alterazione del funzionamento sociale e lavorativo: essa può rivelarsi persistente o episodica. Raramente questi individui richiedono l ospedalizzazione a meno che non ci sia un disturbo sovrapposto, come un disturbo da uso di sostanze psicoattive o una depressione maggiore 51

52 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) DISTURBO: manifestazioni associate Frequentemente l individuo con un disturbo della personalità è insoddisfatto dell impatto che il suo comportamento ha sugli altri o della sua incapacità a funzionare efficacemente. Questo può succedere anche quando i tratti che conducono a queste difficoltà sono egosintonici, cioé non sono considerati dall individuo come indesiderabili. Disturbi dell umore o ansia sono comuni DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) DISTURBO: modalità di presentazione La maggior parte dei soggetti affetti da disturbi di personalità non si presenta al medico di medicina generale per la diagnosi o il trattamento di questo disturbo: più spesso il quadro sintomatologico del disturbo di personalità influenza la relazione tra clinico e paziente, presentando difficoltà nel riconoscimento o nel trattamento di una condizione medica generale (per es., negazione dei sintomi e della gravità del problema, rifiuto di cooperare con il regime terapeutico, etc.) 52

53 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) DISTURBO: valutazione di cluster Tradizionalmente, nel diagnosticare i disturbi della personalità, il clinico tende a cercare un singolo, specifico disturbo di personalità che adeguatamente descriva l abnorme funzionamento di personalita dell individuo. Frequentemente ciò è arduo, dato che molti individui mostrano caratteristiche che non sono limitate ad un singolo disturbo della personalità. Deve essere fatta la diagnosi di più di un disturbo di personalità se l individuo soddisfa i criteri di più di uno DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) DISTURBO: valutazione di cluster 3 gruppi: (a) Gli individui con questi disturbi appaiono STRANI o ECCENTRICI : PARANOIDE, SCHIZOIDE, SCHIZOTIPICO (b) Gli individui appaiono MELODRAMMATICI, emotivi, imprevedibili: ISTRIONICO, NARCISISTICO, ANTISOCIALE, BORDERLINE (c) Gli individui appaiono ANSIOSI o paurosi: DI EVITAMENTO, DIPENDENTE, OSSESSIVO-COMPULSIVO (d) Non Altrimenti Specificato (NAS) 53

54 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO A DISTURBO PARANOIDE (a) Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri (tanto che le loro intenzioni vengono interpretate come malevole), che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti 7 elementi: (b) Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell umore con manifestazioni psicotiche o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO A DISTURBO PARANOIDE (a) da quattro (o più) dei seguenti elementi: (1) sospetta, senza una base sufficiente, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato (2) dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici o colleghi (3) é riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate contro di lui (4) scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri o altri eventi benevoli 54

55 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO A DISTURBO PARANOIDE (a) da quattro (o più) dei seguenti elementi: (5) porta costantemente rancore, cioè non perdona gli insulti, le ingiurie o le offese (6) percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri ed è pronto a reagire con rabbia o contrattaccare (7) sospetta in modo ricorrente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO A DISTURBO SCHIZOTIPICO (a) Una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie, evidenziate da disagio acuto e ridotta capacità riguardanti le relazioni strette e da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento, che compaiono nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti 9 elementi: (b) Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell umore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo pervasivo dello sviluppo 55

56 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO A DISTURBO SCHIZOTIPICO (a) da cinque (o più) dei seguenti elementi: (1) idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento) (2) credenze strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (per es., superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel sesto senso ; nei bambini e adolescenti fantasie e pensieri bizzarri) (3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO A DISTURBO SCHIZOTIPICO (a) da cinque (o più) dei seguenti elementi: (4) pensiero e linguaggio strani (per es., vago, circonstanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato) (5) sospettosità o ideazione paranoide (6) affettività inappropriata o coartata (7) comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari (8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado (9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l aumento della familiarità e tende ad essere associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che con un giudizio negativo di sé 56

57 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO A DISTURBO SCHIZOIDE (a) Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di espressioni emotive, in contesti interpersonali, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti 7 elementi: (b) Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo dell umore con manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di un disturbo pervasivo dello sviluppo e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO A DISTURBO SCHIZOIDE (a) da quattro (o più) dei seguenti elementi: (1) non desidera ne prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia (2) quasi sempre scegli attività solitarie (3) dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un altra persona (4) prova piacere in poche o nessuna attività (5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado (6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri (7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita 57

58 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO B DISTURBO ANTISOCIALE (a) Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti 7 elementi: (b) L individuo ha almeno 18 anni (c) Presenza di un disturbo della condotta con esordio prima dei 15 anni di età (d) Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un episodio maniacale DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO B DISTURBO ANTISOCIALE (a) da tre (o più) dei seguenti elementi: (1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto (2) disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale (3) impulsività o incapacità di pianificare (4) irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti 58

59 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO B DISTURBO ANTISOCIALE (a) da tre (o più) dei seguenti elementi: (5) inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri (6) irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una attività lavorativa continuativa o di far fronte ad obblighi finanziari (7) mancanza di rimorso, come indicato dall essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO B DISTURBO ISTRIONICO (a) Un quadro pervasivo di emotività espressa e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti come indicato da cinque (o più) dei seguenti 8 elementi: (1) é a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell attenzione (2) l interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocante (3) manifesta un espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale 59

60 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO B DISTURBO ISTRIONICO (a) da cinque (o più) dei seguenti elementi: (4) costantemente utilizza l aspetto fisico per attirare l attenzione su di sé (5) lo stile dell eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli (6) mostra autodrammatizzazione, teatralità ed espressione esagerata delle emozioni (7) é suggestionabile, cioè facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze (8) considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO B DISTURBO NARCISISTICO (a) Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti come indicato da cinque (o più) dei seguenti 9 elementi: (1) ha un senso grandioso di importanza (per es., esagera risultati e talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza una adeguata motivazione) (2) é assorbito da fantasie di illimitati successi, potere, fascino, bellezza e di amore ideale 60

61 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO B DISTURBO NARCISISTICO (a) da cinque (o più) dei seguenti elementi: (3) crede di essere speciale e unico e di dover frequentare e poter essere capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata (4) richiede eccessiva ammirazione (5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè la irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative (6) sfruttamento interpersonale, cioè si approfitta degli altri per i propri scopi DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO B DISTURBO NARCISISTICO (a) da cinque (o più) dei seguenti elementi: (7) manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri (8) é spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino (9) mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi 61

62 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO B DISTURBO BORDERLINE (a)una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell immagine di sé e dell umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti come indicato da cinque (o più) dei seguenti 9 elementi: (1) sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. NOTA. Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel criterio 5 (2) un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO B DISTURBO BORDERLINE (a) da cinque (o più) dei seguenti elementi: (3) alterazione dell identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili (4) impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate). NOTA. Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel criterio 5 (5) ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamento automutilante 62

63 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO B DISTURBO BORDERLINE (a) da cinque (o più) dei seguenti elementi: (6) instabilità affettiva dovuta una marcata reattività dell umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore e soltanto raramente più di pochi giorni) (7) sentimenti cronici di vuoto (8) rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici) (9) ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress Disturbo di Personalità Borderline (BDP) vs Disturbo di Personalità Antisociale (ASPD) Tratti di personalità: Ricerca di aiuto Relazionalmente bisognoso Idealizzazione/ svalutazione BDP ASPD Caratteristiche comuni: Impulsivo Irascibile Spericolato Tratti di personalità: v Calcolatore v Senza rimorsi v Anempatico (Madeddu, 2005) 63

64 Disturbo di Personalità Borderline (BDP) vs Disturbo di Personalità Narcisistico(NPD) Tratti di personalità: Impulsività Intolleranza alla solitudine Paure abbandoniche Preoccupazioni di accettazione ed interessamento (Madeddu, 2005) BDP NPD Caratteristiche comuni: Sensibilità alla critica e al rifiuto Pieno di rabbia Pretese di attenzione Tratti di personalità: v Immagine di sé grandiosa v Senso di superiorità v Bisogno di essere ammirati v Preoccupazioni di status Disturbo di Personalità Borderline (BDP) vs Disturbo Bipolare II Tratti di personalità: Sensibile all ostilità e alle separazioni Immagine di sé come cattivo BDP Disturbo bipolare II Caratteristiche comuni: Impulsività Instabilità affettiva Rabbia inappropriata Ricorrente tendenza al suicidio Relazioni instabili Tratti di personalità: v Insensibilità relazionale v Immagine di sé grandiosa (Madeddu, 2005) 64

65 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO C DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO (a)un quadro pervasivo di preoccupazione per l ordine, perfezionismo e controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza che compare nella prima età adulta ed é presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti 8 elementi: (1) attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l ordine, l organizzazione o gli schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell attività (2) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per es., è incapace di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi) DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO C DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO (a) da quattro (o più) dei seguenti elementi: (3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all esclusione delle attività di svago e delle amicizie (4) esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori (non giustificato dall appartenenza culturale o religiosa) (5) é incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno alcun significato affettivo 65

66 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO C DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO (a) da quattro (o più) dei seguenti elementi: (6) é riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose (7) adotta una modalità di spesa improntata all avarizia, sia per sé che per gli altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future (8) manifesta rigidità e testardaggine DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO C DISTURBO DIPENDENTE (a)una situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione che compare nella prima età adulta ed é presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti 8 elementi: (1) ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni (2) ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita 66

67 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO C DISTURBO DIPENDENTE (a) da cinque (o più) dei seguenti elementi: (3) ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto o approvazione. NOTA. Non includere timori realistici di punizioni (4) ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di motivazione o di energia) (5) può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO C DISTURBO DIPENDENTE (a) da cinque (o più) dei seguenti elementi: (6) si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di essere incapace di provvedere a se stesso (7) quando termina una relazione stretta, ricerca urgentemente un altra relazione come fonte di accudimento e di supporto (8) si preoccupa in modo non realistico di essere lascito a provvedere a se stesso 67

68 DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO C DISTURBO EVITANTE (a)un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta ed é presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti 7 elementi: (1) evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, poiché teme di essere criticato, disapprovato o rifiutato (2) è riluttante nell entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo di piacere (3) é inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato (4) si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali DISTURBI DELLA PERSONALITA (asse II) GRUPPO C DISTURBO EVITANTE (a) da quattro (o più) dei seguenti elementi: (5) é inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza (6) si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore agli altri (7) é insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad ingaggiarsi in qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante 68

69 I PARADOSSI DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA E PSICOSOCIALE PRESCRIZIONI GIUDIZIARIE, ASPETTATIVE SOCIALI, VINCOLI DELLE POLITICHE SANITARIE, AMBIVALENZA E INSTABILITA DEI SOGETTI DA CURARE 1 PARADOSSO: LIBERTA E COSTRIZIONE Ü LA PSICHIATRIA NASCE STORICAMENTE COME CONTROLLO SOCIALE. Ü LA CONDIZIONE ATTUALE CON CUI CI MISURIAMO E LA SEGUENTE: LA LIBERTA E LA SUA MANCANZA; L ASPIRAZIONE ALLA LIBERTA CHE MUOVE OGNI SOGGETTO E LA COSTRIZIONE, CHE E LA VERA E PROPRIA CIFRA DELLA MALATTIA MENTALE. Ü LA MALATTIA MENTALE E LA PATOLOGIA DELLA LIBERTA. 69

70 L ATTUALITA DELLA PSICHIATRIA Ü NEGLI ULTIMI ANNI LA PSICHIATRIA SI E AFFOLLATA DI SOGGETTI IN CUI SI PRESENTA UNA NUOVA FORMA DI PATOLOGIA, UN MODO DI ESSERE CHE CONIUGA FORTEMENTE IL DISAGIO INTERIORE CON L AZIONE QUOTIDIANA CHE SPESSO TRAVALICA NON SOLO IL DIRITTO ASTRATTO DELLA NORMA SOCIALE, MA DIVIENE ESERCIZIO DI SOPRAFFAZIONE E DI VIOLENZA, DI INTENSITA PIU DISCRETA, ANCHE SE A CARATTERE CONTINUATIVO, IN PRIMO LUOGO NELL AMBITO DELLE RELAZIONI PRIMARIE. MA CHI SONO IN REALTA QUESTI SOGGETTI? Ü Non ci troviamo di fronte a delinquenti e basta; queste persone sono vittime delle loro azioni, perché agiscono sistematicamente anche in modo autolesionistico e sono esposti tragicamente al rischio del crollo interiore, che li porta spesso a un suicidio o a un tentativo di suicidio agito prima ancora di essere pensato. 70

71 COMORBIDITA / «DOPPIA DIAGNOSI» Ü «Comorbidità tra un disturbo mentale ed un disturbo da uso di sostanze» Sheen, 1993 Ü Le statistiche ci informano che il 50% dei malati mentali è un utilizzatore di sostanze, ma nel gruppo di coloro di cui parliamo ossia di coloro che commettono in modo abituale reati, questa percentuale sale fino al 95% e più. CONSEGUENZE DELLA COMORBIDITA Ü COMPLICA LA CONDIZIONE CLINICA DEI DISTURBI DI PERSONALITA AFFERENTI AL CLASTER B (Antisociale, Borderline, Istrionico e Narcisistico); Ü I TRATTI COMUNI DI QUESTI DISTURBI SONO: INSTABILITA, IMPULSIVITA, DISARMONIA, PRECIPITOSITA E RIGIDITA DEI PATTERN COMPORTAMENTALI. 71

72 COMORBIDITA Ü L AZIONE DELLE SOSTANZE SOVRAPPONE A QUESTI CARATTERI TUTTA LA SINTOMATOLOGIA CHE PRESENTAVANO LE PRECEDENTI FORME DI PSICOSI, MA RENDONO IL TRATTAMENTO DI QUESTE PSICOSI SECONDARIE (INNESCATE DAGLI EFFETTI DELLE SOSTANZE) ASSAI PIU COMPLICATO DELLE FORME PRIMARIE DI PSICOSI. COMORBIDITA Ü A differenza delle Psicosi Primarie, in quelle secondarie la dimensione autistica è solo parzialmente presente, a volte è addirittura assente. Ü LA DIMENSIONE AUTISTICA come LA PARTE PIU SOMMERSA E PERTANTO PIU VASTA E PREGNANTE DELL ICEBERG DELLA MALATTIA PSICOTICA. 72

73 COMORBIDITA Occupandoci di questi soggetti a volte si arriva ad avere l impressione che siano più simili ad iceberg capovolti, tanto siamo quasi travolti dal loro equilibrio così precario e dalla preponderanza del loro agire sul pensare; dell agire distruttivo, ma non afinalistico, nonostante l incapacità di proiettarsi aldilà dell immediata soddisfazione pulsionale. LE DINAMICHE DI GRUPPO Ü La scarsità della dimensione autistica rende inoltre conto dell importanza delle dinamiche di gruppo, assenti nel primo caso, da concepire come ricerca attiva di relazioni superficiali, anche se totalizzanti, transitorie e mutevoli, in cui immergersi fino ad annullarsi, alla ricerca illusoria, di un identità più stabile. 73

74 PERCHE LA RICERCA DEL GRUPPO? Ü Questa ricerca e il modo di utilizzo del gruppo, diventano segno di debolezza del singolo. Ü Tuttavia tutto questo POTENZIA L IMPATTO SOCIALE DEL COMPORTAMENTO DEVIANTE. II PARADOSSO: L AMBIVALENZA E L INSTABILITA DELLA DOMANDA Ü Lavorando con questi pazienti ci si rende conto di trovarsi di fronte a persone che: Ü 1. rivendicano la propria libertà, non nella maniera confusa, frammentaria, derealizzata e delirante propria dei vecchi pazienti, ma CON ARMI DIALETTICHE BEN SVILUPPATE E appoggiandosi ad una lettura della propria realtà esistenziale, storica, familiare e sociale lucidissima, in cui si 74

75 AMBIVALENZA E INSTABILITA Ü 1. Abusi infantili, che innescano la pretesa impossibile della riscrittura della storia, nel pensiero che la guarigione, per loro, potrà avvenire solo dopo che la realtà li avrà risarciti. Ü 2. Agiscono in maniera coatta, che si palesa nella rigidità e precipitosità delle risposte agli eventi della vita. Ambivalenza e Instabilità Ü 2. Si ha l impressione che, in ogni situazione, questi pazienti hanno la possibilità di accedere a un solo tipo di risposta, con la conseguenza che molte delle azioni da essi compiute risultano essere MALADATTIVE, FINO AD ESSERE DISTRUTTIVE. 75

76 AMBIVALENZA E INSTABILITA DELLA DOMANDA Ü 3. Questi pazienti sembrano non avere alcun concetto di norma a cui appoggiarsi (fosse anche la norma psicotica dello strapotere dell altro, propria della psicosi). Ü 4. Hanno perso la loro libertà in seguito ai loro propri atti e non più a causa dello stigma sociale. AMBIVALENZA E INSTABILITA Ü 4. Ogni giorno, inoltre, continuano ad agire in modo da perdere la loro libertà, RIPETENDO I MEDESIMI ATTI che infrangono le norme e che ci si presentano con il seguente carattere: ci sembrano essere tanto privi di pensiero, quanto gli atti dei malati di prima generazione ci apparivano densi di pensieri, anche se incomprensibili. 76

77 AMBIVALENZA E INSTABILITA DELLA DOMANDA Ü 5. QUESTI SOGGETTI NON CHIEDONO ALCUNA CURA, AL MASSIMO UN AIUTO, CHE RINNEGANO NEL MOMENTO STESSO IN CUI DEBBONO MISURARSI CON UNA FRUSTRAZIONE. Ü 6. Non si pongono più come singoli individui, ma agiscono e pensano in funzione del gruppo, spesso cercando un rinforzo alle loro modalità trasgressive e sfidanti. LE DOMANDE CHE TI PORTI DENTRO COME OPERATORE DELL SALUTE MENTALE Ü 1. COME RAPPORTARSI CON LORO? Ü 2. COSA SIGNIFICA «PRENDERLI IN CARICO»? Ü 3. COME E POSSIBILE PROPORRE UN PERCORSO DI CURA, QUANDO LA PRIVAZIONE DELLE CONDIZIONI ESTRINSECHE DI LIBERTA MONOPOLIZZA L INTERESSE DEL SOGGETTO E COLLUDE CON LA TACITAZIONE DELLA CONDIZIONE DI INTERIORE MANCANZA DI LIBERTA? 77

78 ANCORA DOMANDE PER CERCARE INSIEME LE RISPOSTE! Ü COME E POSSIBILE OTTENERE UN CONSENSO CHE NON SIA SOLO FORMALE O STRUMENTALE, QUANDO LA LIMITAZIONE GIURIDICA DELLA LIBERTA OBLITERA NEL PAZIENTE LA POSSIBILITA STESSA DI PERCEPIRE LO STATO DI INTIMA COSTRIZIONE, CHE E ALL ORIGINE DELLA SUA SOFFERENZA E CHE COSTITUISCE IL PUNTO SU CUI SI INNESTA IL PROCESSO DI CURA E DI RIFORMA INTERIORE? IV PARADOSSO: L OBBLIGATORIETA AL TRATTAMENTO, CHE INVITA A DISTINGUERE CURA E RIABILITAZIONE Ü LA CURA SI POGGIA SU UN QUID CHE NON PUO NON PARTIRE DAL SOGGETTO E NON PUO NON COINVOLGERLO. Ü LA DEFINIAMO «DOMANDA»; DEL RESTO ANCHE LA LEGGE CI IMPONE DI FARE APPELLO A QUESTO QUID, ACQUISENDO DAL SOGGETTO IL CONSENSO AL TRATTAMENTO CURATIVO. 78

79 IL CONSENSO IN PSICHIATRIA Ü IN PSICHIATRIA IL CONSENSO CONSISTE NELL OTTENERE CHE IL DOMANDANTE DIVENGA IL PARTENER DEL PROCESSO DEL TRATTAMENTO STESSO, POICHE IL PROCESSO HA A VHE FARE CON LE SUE EMOZIONI, IL SUO SENTIRE, IL SUO PENSARE, IL SUO VOLERE. IL CONSENSO Ü Questo consenso deve essere rinegoziato ogni giorno, ogni momento, deve essere necessariamente riproposto e divenire convincente nella mutevolezza delle vicissitudini che si verificano e da cui il soggetto è preso totalmente. 79

80 CONSENSO Ü IL SOGGETTO VA RAGGIUNTO LA DOVE SI TROVA, ANCHE, ALL OCCORRENZA, SAPENDO INSISTERE O RITRARSI QUEL TANTO CHE, ALTRIMENTI, IN ALCUNE FASI CRITICHE, ESASPEREREBBE UN VISSUTO PERSECUTORIO. CONSENSO Ü BISOGNA IMPARARE A RITIRARSI, MA RIMANENDO TUTTAVIA PRESENTI NEI PARAGGI DEL VISSUTO DEL PAZIENTE, PRONTI A SEGNALARGLI CHE IL VUOTO NEL QUALE SENTE DI PRECIPITARE, IN REALTA E ABITATO DALLA NOSTRA PRESENZA DISCRETA E DELICATA, MA FERMA. 80

81 LA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA IN QUESTI CASI, LA RIABILITAZIONE E UN LUNGO PRELIMINARE ALLA CURA: NON E UN SEGUITO, PERCHE ANCORA NON C E ALCUNA DOMANDA. PUO ACCADERE, PER ALCUNI SOGGETTI, CHE MAI ARRIVINO A FORMULARNE UNA. LA CURA AVVIENE SOLO IN PRESENZA DI UNA DOMANDA SUFFICIENTEMENTE STABILE. LA RIABILITAZIONE Ü QUANDO NON C E DOMANDA DI CURA, SI PUO TUTTAVIA PRENDERE L INIZIATIVA. LA RIABILITAZIONE E QUESTA INIZIATIVA CHE RAGGIUNGE IL SOGGETTO MEDIANTE LA COAZIONE DELLA LEGGE. 81

82 RIABILITAZIONE PSICHIATRICA E PSICOSOCIALE Ü QUESTI SOGGETTI SONO DOPPIAMENTE PRIGIONIERI DI UNO STATO DI COSTRIZIONE: LA COSTRIZIONE DELLA PROPRIA ASSENZA DI NORMA E LA COSTRIZIONE DELLA LEGGE, CHE GLIENE IMPONE UNA, LA SANZIONE, CHE EGLI PERCEPISCE SOLO COME UNA MORSA CHE SPESSO CATALIZZA TUTTE LE SUE ENERGIE INDIRIZZANDOLO A PUNTELLARE, MEDIANTE LE CRONICHE STRATEGIE PATOLOGICHE, LA FALSA IMMAGINE DI UN SE IDEALE, GRANDIOSO, PUR NELLA MISERIA. RIABILITAZIONE PSICHIATRICA E PSICOSOCIALE Ü LA RIABILITAZIONE E IL TRATTAMENTO CHE SI PONE DI PERSEGUIRE UMILMENTE TRE OBIETTIVI: Ü 1. AUTENTICITA Ü Indica il PERCORSO verso L AUTENTICITA DI SE (ossia la possibilità di entrare in contatto con il proprio nucleo più vero parti deboli e sofferenti- che vengono negate e disconosciute). Ü 2. ADATTAMENTO Richiama il compito del riconoscimento 82

83 RIABILITAZIONE Ü L ADATTAMENTO ALLA REALTA E FONDAMENTALE PER OGNI PROCESSO VITALE, CHE RICHIEDE LA RIATTIVAZIONE E L AMPLIAMENTO DI UN ATTITUDINE ALLA PLASTICITA E AL CAMBIAMENTO. RIABILITAZIONE PSICHIATRICA Ü 3. AUTONOMIA Ü SIGNIFICA AUTONOMIA NELLA RELAZIONE (NE AUTARCHIA NE SOTTOMISSIONE), MA SVILUPPO DI UNA CAPACITA DI STABILIRE PARTNERSHIP CON L ALTRO. 83

84 LE TURBOLENZE EMOTIVE NELL EQUIPE Ü Sorgono con la comparsa di sintomi acuti che appartengono a manifestazioni allarmanti: Ü 1. Tentativi di suicidio; Ü 2. Condotte autolesionistiche; Ü 3. Episodi psicotici; Ü 4. Condotte etero-aggressive Ü che necessitano di trattamento intensivo e spesso sono fonte di notevole difficoltà nella relazione, essendo frammisti a tratti COMPORTAMENTI CHE CREANO DIFFICOLTA ALL E QUIPE Ü IMPULSIVITA ; Ü TENDENZA AD ACCUMULARE ESPERIENZE SFAVOREVOLI. Ü Esistono per es. nel borderline un area traumatica e una disforia che caratterizzano la sua psicopatologia. Occorre pertanto sviluppare nell istituzione curante una «capacità di carico» che resiste all instabilità emotiva di questi soggetti. 84

85 I COMPITI DELL E QUIPE NELLA CRISI Ü 1. RICONOSCERE L IMPULSIVITA E LA TENDENZA AD ACCUMULARE ESPERIENZE SFAVOREVOLI COME TRATTI COMPORTAMENTALI PATOLOGICI SPECIFICI. Ü 2. CREARE CONDIZIONI AMBIENTALI CHE SIANO PERSONALIZZATE E NON RIGIDE, AL FINE DI EVITARE UNA REGRESSIONE COMPORTAMENTALE MALIGNA, CHE PUO PORTARE AD UNA DIAGNOSI DI PSICOSI (O ALLA COMPARSA DI SINTOMI PSICOTICI CLAMOROSI). 85