nel DECISION MAKING delle MALATTIE VALVOLARI

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1 L ECOCARDIOGRAFIA nel DECISION MAKING delle MALATTIE VALVOLARI Michele Oppizzi Dipartimento di Cardiologia i Università Vita e Salute

2 FISIOPATOLOGIA delle MALATTIE VALVOLARI MALATTIA VALVOLARE DISFUNZIONE VD INSUFF. TRICUSPIDALICA FUNZIONALE -> scompenso dx SOVRACCARICO di VOLUME / PRESSIONE VENTRICOLO SX -> disfunzione sistolica -> disfunzione diastolica IPERTENSIONE POLMONARE -> malattia vascolare polm. DILATAZIONE ATRIALE SX -> fibrillazione atriale -> tromboembolie scompenso sx

3 Dalla MALATTIA VALVOLARE allo SCOMPENSO DX TERMINALE alla MALATTIA del VENTRICOLO SX alla MALATTIA VASCOLARE alla MALATTIA dell ATRIO SX POLMONARE -> fibrillazione ill i atriale -> tromboembolie Ogni tappa è alle COMPLICANZE SISTEMICHE prima REVERSIBILE poi IRREVERSIBILE

4 FISIOPATOLOGIA delle MALATTIE VALVOLARI INSUFFICIENZA MITRALICA AORTICA SOVRACCARICO di VOLUME DILATAZIONE DISFUNZIONE SISTOLICA del VENTRICOLO SX

5 FISIOPATOLOGIA delle MALATTIE VALVOLARI STENOSI AORTICA SOVRACCARICO di PRESSIONE IPERTROFIA DISFUNZIONE DIASTOLICA del VENTRICOLO SX

6 RUOLO dell ECOGRAFIA 1. DIAGNOSI del TIPO di MALATTIA VALVOLARE -> dd soffio cardiaco 2. QUANTIFICAZIONE della GRAVITA -> timing controlli -> timing chirurgia -> effetti terapia medica 3. QUANTIFICAZIONE 4. TIPO di INTERVENTO delle RIPERCUSSIONI su: riparativo / sostitutivo ventricoli, atri, pressione polmonare -> tecniche differenti -> timing chirurgia -> diversa sopravv. a -> rischio operatorio, prognosi a distanza distanza dsa a

7 1. DIAGNOSI del TIPO di VALVULOPATIA: ricadute terapeutiche INSUFFICIENZA MITRALICA INSUFFICIENZA AORTICA STENOSI AORTICA SPESSO RIPARABILE + RARAMENTE RIPARABILE AORTA ASCENDENTE SOSTITUZIONE VALVOLARE PERCUTANEA?

8 2. QUANTIFICAZIONE della GRAVITA : ricadute terapeutiche LIEVE MODERATA SEVERA OSSERVAZIONE CONTROLLI ogni 4-5 anni CONTROLLI ANNUALI CONTROLLI A 6 MESI CONSIDERARE TERAPIA INTERVENTISTICA / CHIRURGICA

9 3. QUANTIFICAZIONE delle RIPERCUSSIONI: rimodellamento cardiaco ed ipertensione polmonare MORFOLOGIA e FUNZIONE del VD PRESSIONE POLMONARE MORFOLOGIA del VS Massa Dimensioni Volumi FUNZIONE del VS Sistolica Diastolica Pressioni VOLUME ATRIO SX COMMENTO: 1) dati attendibili 2) ottenuti in maniera non invasiva senza radiazioni

10 3. RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE SOVRACCARICO di VOLUME COMPENSATO > DIAMETRI VOLUMI DIASTOLICI EDD > 55 mm EDV > 150 ml SCOMPENSATO > DIAMETRI VOLUMI SISTOLICI ESD > 45 mm ESV > 70 ml <EF < 50%

11 3. RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE SOVRACCARICO di PRESSIONE IPERTROFIA ADATTATIVA IPERTROFIA MALADATTATIVA MASSA MIOCARDICA > 150 gr/mq DISFUNZIONE DIASTOLICA AUMENTO dell ATRIO SX > 50 ml

12 FUNZIONE SISTOLICA del VS EF = EDV - ESV EDV gittata sistolica precarico NORMALE > 55% MODERATAMENTE RIDOTTA 35-45% SEVERAMENTE RIDOTTA < 35%

13 FUNZIONE DIASTOLICA

14 La MALATTIA VALVOLARE è un PROBLEMA ANATOMICO che RICHIEDE un TRATTAMENTO MECCANICO L APPROPRIATEZZA del TIMING del TRATTAMENTO MECCANICO dipende da: RISCHIO della STORIA NATURALE RISCHIO del TRATTAMENTO MECCANICO

15 ETA PATOLOGIE ASSOCIATE STATO di COMPENSO ABILITA EQUIPE INDICAZIONE A TRATTAMENTO INTERVENTISTICO TIPO ed ENTITA di COINVOLGIMENTO del CUORE TIPO di INTERVENTO POSSIBILITA di RIPARAZIONE In CONTINUA EVOLUZIONE

16 L ECOGRAFIA è INDISPENSABILE per: a) VALUTARE la POSSIBILITA di RIPARAZIONE b) DECIDERE sulla TECNICA: chirurgica o percutanea c) DECIDERE il TIPO di INTERVENTO CHIRURGICO

17 TIPO di INTERVENTO: trend attuali 1. PLASTICA VALVOLARE ogni volta in cui sia possibile MAGGIORE e MIGLIORE SOPRAVVIVENZA a DISTANZA -> indicazione basata sull ecografia 2. CHIRURGIA MINI-INVASIVAINVASIVA -> accesso chirurgico limitato -> necessità di descrizione morfologica precisa 3. POSSIBILITA di INTERVENTI PERCUTANEI

18 STENOSI AORTICA

19 IDENTIKIT dei PZ con STENOSI AORTICA 1. SPESSO ANZIANI 2. CAD nel 30% dei casi 3. COPATOLOGIE frequenti 4. Nei giovani i AORTA BICUSPIDE

20 FISIOPATOLOGIA STENOSI AORTICA lipotimie, sincopi < GITTATA CARDIACA STENOSI AORTICA IPERTROFIA VENTRICOLARE SX AFTER- LOAD MISMATCH angina CAD DISCREPANZA APPORTO/ CONSUMO ALTERATA FUNZIONE DIASTOLICA dispnea ALTERATA FUNZIONE SISTOLICA CAD

21 INFORMAZIONI ECOCARDIOGRAFICHE 1. DIAGNOSI -> diagnosi differenziali 2. ENTITA -> timing chirurgico 3. IDENTIFICAZIONE dei PZ a RISCHIO - GRADO di IPERTROFIA MASSA MIOCARDICA -> rischio operatorio e a distanza - FUNZIONE VENTRICOLARE -> rischio operatorio e a distanza - ATEROMASIA AORTICA -> rischio di ictus

22 DIAGNOSI ECOGRAFICA 1. ALTERATA MORFOLOGIA della VALVOLA fibrosi, calcificazioni 2. AREA VALVOLARE RIDOTTA 3. GRADIENTE transvalvolare

23 ENTITA GRADIENTE m AVA ENTITA GRADIENTE m AVA AVA indicizzata LIEVE < > 0.9 MODERATA SEVERA > 40 < 1 < 0.6

24 DECISION MAKING ECOGUIDATO STENOSI AORTICA SEVERA ASINTOMATICA CHIRURGIA CASI SELEZIONATI CONTROLLI 6 mesi

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26 IDENTIFICAZIONE dei PAZIENTI a RISCHIO 1. AUMENTO ECCESSIVO della MASSA MIOCARDICA 2. SEVERA DISFUNZIONE SISTOLICA 3. AORTA ASCENDENTE CALCIFICA

27 AUMENTO ECCESSIVO della MASSA MIOCARDICA

28 AUMENTO ECCESSIVO della MASSA MIOCARDICA CONSEGUENZE: < RISERVA CORONARICA Angina DISFUNZIONE DIASTOLICA Dispnea MASSA vn uomo < 135 g/mq vn donne < 110 g/mq DILATAZIONE ATRIALE SX Fibrillazione atriale ARITMIE Morte improvvisa

29 MASSA MIOCARDICA e MORTALITA OSPEDALIERA Mehta RH. JCTS 2001;122:919

30 MASSA MIOCARDICA e SOPRAVVIVENZA EVENT-FREE a DISTANZA

31 DISFUNZIONE SISTOLICA: calcolo EF EF = EDV ESV / EDV Cut off < 40%

32 DISFUNZIONE SISTOLICA: quesiti 1. La DISFUNZIONE SISTOLICA porta ad una SOTTOSTIMA del GRADIENTE -> di che entità è la stenosi aortica? 2. QUALE E il RISCHIO OPERATORIO? -> >il pz è operabile? -> la prognosi migliora con l intervento?

33 DISFUNZIONE SISTOLICA: quesiti EF < 40% AVA TEST alla DOBUTAMINA

34 CAUSE di DISFUNZIONE SISTOLICA AFTERLOAD MISMATCH EF MIGLIORA subito CAD ASSOCIATA Up to 60% IBERNATO ESITI IMA STORDITO fibrosi EF MIGLIORA non subito MIOCARDIOPATIA VALVOLARE EF NON MIGLIORA

35 DISFUNZIONE SISTOLICA: test alla dobutamina TEST alla DOBUTAMINA GRADIENTE diviene CRITICO FUNZIONE VENTRICOLARE Valutazione globale del pz INTERVENTO PARERI CONTROVERSI TERAPIA MEDICA

36 DISFUNZIONE SISTOLICA: rischio operatorio e prognosi DOBU + meglio di DOBU DOBU operati: elevata mortalità operatoria ed a distanza ma meglio che terapia medica I = dobu + II = dobu -

37 AORTA INCLAMPABILE: i termini del problema INTERVENTO per SOSTITUZIONE AORTICA CLAMPAGGIO AORTICO DISLOCAZIONE di ATEROMA (pz anziano) EMBOLIA CEREBRALE (stroke)

38 OUTCOME dei PZ con STROKE MORTALITA 25-30%; non diminuita Le COMPLICANZE NEUROLOGICHE sono RESPONSABILI del 20% delle MORTI DURATA MEDIA ICU 10 giorni DANNO NEUROLOGICO PERMANENTE circa 30% COSTO ANNUALE $

39 AORTA INCLAMPABILE: come evitare lo stroke ECOCARDIOGRAMMA TE PRE-OP VISUALIZZAZIONE ATEROMASIA AORTICA DIFFUSA

40 Pz ANZIANI Freq. COPATOLOGIE Freq. CHF ELEVATO RISCHIO CHIRURGICO AORTA INCLAMPABILE

41 Le NUOVE SOLUZIONI SOSTITUZIONE PERCUTANEA (TAVI) SOSTITUZIONE AORTICA TRANSAPICALE

42 CONTROINDICAZIONI TAVI

43 INSUFFICIENZA AORTICA

44 PREMESSA di ANATOMIA AORTA ASCENDENTE TRATTO TUBULARE RADICE AORTICA Annulus Seni di Valsalva l Osti coronarici Valvola aortica

45 1) MALATTIE della AORTA -Tratto tubulare -Seni di Valsalva DILATAZIONE AORTA INSUFFICIENZA AORTICA CAUSE di INSUFFICIENZA AORTICA 2) MALATTIE della VALVOLA Congenite Degenerative Postendocardite Reumatiche INSUFFICIENZA AORTICA valvola valvola normale malata

46 FISIOPATOLOGIA dell INSUFFICIENZA AORTICA INSUFFICIENZA AORTICA DILATAZIONE VS IPERTROFIA ECCENTRICA Fase asintomatica DISFUNZIONE VS SINTOMI

47 FISIOPATOLOGIA delle MALATTIE dell AORTA ALTERAZIONI della COMPOSIZIONE della TONACA MEDIA > FRAGILITA della PARETE DILATAZIONE DISSECAZIONE ROTTURA

48 RISCHIO di ROTTURA di AORTA e LEGGE di LAPLACE Dimensioni dell aorta RISCHIO di ROTTURA PRESSIONE ARTERIOSA x RAGGIO SPESSORE (COMPOSIZIONE) della PARETE AORTICA Malattie che alterano la composizione della matrice

49 1. PZ SPESSO ASINTOMATICO per LUNGO TEMPO iao ben tollerata dilatazione ao asc. non da sintomi 2. SOFFIO CARDIACO DIASTOLICO -> a volte mal udibile IMPORTANZA dell ECOGRAFIA dellecografia

50 INFORMAZIONI ECOCARDIOGRAFICHE 1. DIAGNOSI di INSUFFICIENZA AORTICA 2. IDENTIFICAZIONE della CAUSA: valvola o aorta ascendente e MORFOLOGIA della VALVOLA AORTICA -> tipo di intervento 3. ENTITA dell INSUFFICIENZA lieve, moderata, media, severa -> timing operatorio 4. RIPERCUSSIONI sulla MORFOLOGIA e sulla FUNZIONE VENTRICOLARE SX diametri e volumi ef -> timing operatorio -> rischio operatorio; prognosi a distanza

51 1. DIAGNOSI PRESENZA di JET di COLORE: - DIASTOLICO - TURBOLENTO -a PARTENZA dalla VALVOLA AORTICA verso l EFFLUSSO SX

52 2. IDENTIFICAZIONE della CAUSA 1a DOMANDA: L insufficienza aortica è primitiva o secondaria ad una patologia dell aorta ascendente nt? PRIMITIVA SECONDARIA SOSTITUZIONE SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTA ASCENDENTE

53 DIAGNOSI ECOCARDIOGRAFICA MALATTIA VALVOLARE DILATAZIONE SENI di V.

54 2. IDENTIFICAZIONE della CAUSA: 2a DOMANDA La patologia aortica interessa i seni di Valsalva o il tratto tubulare dell aorta ascendente? SENI di VALSALVA AORTA ASCEND. BENTALL DAVID reimpianto coronarie SOSTITUZIONE AORTA ASCENDENTE INTERVENTO PIU COMPLICATO e RISCHIOSO

55 DIMENSIONI dell AORTA ASCENDENTE A = anulus B = seni di Valsalva C = giunzione sino-tubulare D = aorta ascendente VALORI NORMALI VALORI NORMALI A: mm B,C,D: < 35 mm

56 2. IDENTIFICAZIONE della CAUSA: 3a DOMANDA La valvola aortica è riparabile o va sostituita? CRITERI di RIPARABILITA

57 MORFOLOGIA - EZIOLOGIA VALVOLA NORMALE VALVOLA MALATA -Aorta bicuspide -Postendocardite -Degenerativa -Reumatica -Etc VALVOLA RIPARABILE VALVOLA da SOSTITUIRE

58 ATTENZIONE all AORTA BICUSPIDE!!!! DIFETTO di FIBRILLINA EVOLUZIONE DILATAZIONE dell INSUFFICIENZA AORTA PIU RAPIDA ASCENDENTE aneurismi aeus dissecazione rottura MALATTIE CARDIACHE ASSOCIATE coartazione ao difetti inter-ventr.

59 QUANDO E il MOMENTO di OPERARE? AORTA ASCENDENTE > 50 mm > 45 mm high h risk VENTRICOLO SX dilatato Edd mm Esd mm riduzione EF < 50-55% VALVOLA Insufficienza severa

60 RISCHIO di ROTTURA MALATTIE della TONACA MEDIA ALTRI mm DIAMETRO AORTICO

61 MALATTIE del AORTA COLLAGENE BICUSPIDE PAZIENTI ad ALTO RISCHIO

62 L ECOCARDIOGRAMMA nel DECISION MAKING AORTA ASCENDENTE NORMALE VALVOLA MALATA GRADO di RIGURGITO LIEVE SEVERO MODERATO CONTROLLI ANNUALI * Edd > 70 Esd > 55 VENTRICOLO + DILATAZIONE NORMALE VENTRICOLARE * CONTROLLO a 6 MESI INTERVENTO sulla VALVOLA

63 L ECOCARDIOGRAMMA nel DECISION MAKING VALVOLA RIPARABILE INTERVENTO sulla VALVOLA VALVOLA NON RIPARABILE INTERVENTO RIPARATIVO SOSTITUZIONE VALVOLARE

64 DECISION MAKING AORTA DILATATA: quanto AORTA DILATATA mm mm > 50 mm ALTRI MARFAN AO BICUSPIDE CONTROLLI CONTROLLO SOSTITUZIONE ANNUALI a 6 MESI AORTA ASC.

65 DECISION MAKING AORTA DILATATA: dove RADICE TRATTO TUBULARE AORTICA INTERVENTO + COMPLESSO INTERVENTO + FACILE RISCHIO MAGGIORE Reimpianto coronarie Cosa fare della valvola aortica

66 TIPO di INTERVENTO sulla RADICE AORTICA VALVOLA MALATA VALVOLA SANA PROTESI TUBULARE PROTESI TUBULARE + VALVOLATA REIMPIANTO VALVOLA INTERVENTO di BENTALL NATIVA -> terapia anticoagulante -> no terapia anticoagulante

67 Nei MARFAN NON DOVERE ASSUMERE T. ANTICOAGULANTE E UN GRANDE VANTAGGIO RISCHIO di EMATOMI nel VITREO RISCHIO di EMARTRI GIOVANI RISCHIO di ROTTURA di AORTA

68 INSUFFICIENZA MITRALICA

69 dispnea IPERTENSIONE POLMONARE fibrillazione atriale DILATAZIONE ATRIO SX INSUFFICIENZA MITRALICA DILATAZIONE VENTRICOLO SX dispnea DISFUNZIONE VENTRICOLO SX

70 CAUSE e MECCANISMI di INSUFFICIENZA MITRALICA Movimento dei lembi NORMALE AUMENTATO RISTRETTO diast RISTRETTO sist Prolasso P l Retrazione R t i corde d Rottura di corde Fibrosi, calcificaz. DEGENERATIVA REUMATICA ENDOCARDITICA ESITI ENDOC. RIPARAZIONE SOSTITUZIONE T Tethering th i Dilatazione VS POST-IMA DCM RIPARAZ eff.

71 L INSUFFICIENZA MITRALICA è DOVUTA a MOLTE CAUSE che COMPORTANO INTERVENTI CHIRURGICI e PROGNOSI DIFFERENTI DEGENERATIVA FUNZIONALE REUMATICA -INTERVENTI -INTERVENTI -RIPARAZIONI + SEMPLICI PALLIATIVI COMPLESSE -PROGNOSI -ALTO RISCHIO -spesso SOSTITUZ. OTTIMA -RISULTATI a distanza VALVOLARE SUBOTTIMALI

72 DIAGNOSI RIGURGITO del COLOR dal VS all AS VALVOLA MALATA VALVOLA NORMALE PATOLOGIA STRUTTURALE PATOLOGIA FUNZIONALE

73 GRAVITA VENTRICOLO SX Dimensioni Volumi EF ENTITA IPERTENSIONE POLMONARE Vn < 30 mm Hg VOLUME ATRIALE SX Vn < 50 ml ESTENSIONE del JET nell ATRIO lieve,moderata, media,severa e a

74 ATTENZIONE EF SOVRASTIMA!!!! EF = EDV - ESV EDV MOTIVI: VALORI < 55% SONO INDICE di SIGNIFICATIVA COMPROMISSIONE 1) EDV maggiore; ESV minore 2) ALTERAZIONE FASE di CONTRAZIONE ISOMETRICA

75 CONSEGUENZE sulla SOPRAVVIVENZA della RIDOTTA EF

76 INDICAZIONE CHIRURGICA GRAVITA del RIGURGITO POSSIBILITA di RIPARAZIONE FUNZIONE VS Condizioni del pz Patologie associate

77 QUANDO ANDARE dal CHIRURGO? L INSUFFICIENZA E SEVERA e: L EF incomincia a SCENDERE < 60% Il VENTRICOLO SX incomincia a DILATARSI (ESD > 40 mm) COMPARE la FIBRILLAZIONE ATRIALE La PRESSIONE POLMONARE SUPERA i 50 mm Hg

78 Che INTERVENTO FARE? -> è POSSIBILE RIPARARE la VALVOLA? QUALE E il RISCHIO?

79 PERCHE è MEGLIO RIPARARE la VALVOLA? 1) La RIPARAZIONE della VALVOLA E SPESSO POSSIBILE 2) La RIPARAZIONE ha una PROGNOSI MIGLIORE della SOSTITUZIONE perché: - evita i rischi della scoagulazione - non riduce la funzione ventricolare - assenza di teratogenicità t ità

80 % POSSIBILITA di RIPARARE la VALVOLA Circa 95% Circa 70% Circa 30% DEGENERATIVE ISCHEMICHE REUMATICHE

81 PATOLOGIA DEGENERATIVA Spesso GIOVANI, DONNE, ASINTOMATICHE VENTRICOLO NORMALE INTERVENTO PROFILATTICO: BASSO RISCHIO; RISULTATO della PLASTICA MITRALICA OTTIMO, APPROCCIO ESTETICO

82 PROLASSO MITRALICO PATOLOGIA del COLLAGENE ALLUNGAMENTO CORDE TENDINEE PROLASSO del LEMBO GRADO VARIABILE di RIGURGITO Stress ROTTURA di CORDE Endocardite RIGURGITO SEVERO

83 IM DEGENERATIVA PROLASSO ROTTURA di CORDE PROGNOSI PEGGIORE INDICAZIONE CHIRURGICA + RAPIDA

84 SEDE del PROLASSO / ROTTURA di CORDE PROLASSO / FLAIL di P2 LESIONI MULTIPLE sui 2 LEMBI RIPARAZIONI RIPARAZIONI FACILI + DIFFICILI - indicazione + precoce - tutti i centri cch - solo alcuni centri - mini-invasivi - non mini-invasivi -ottimi i risultati ti - risultati ti imperfetti

85 INTERVENTI LEMBO ANTERIORE LEMBO POSTERIORE EDGE to EDGE RESEZIONE QUADRANGOLARE + ANULOPLASTICA IMPIANTO CORDE ARTIF.

86 APPROCCIO TRADIZIONALE (sternotomia) APPROCCIO MININVASIVO

87 INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA: IDENTIKIT del PAZIENTE ANZIANI SEVERA DISFUNZIONE VENTRICOLARE secondaria ad un PREGRESSO IMA PRESENZA di COPATOLOGIE SPESSO NECESSARIO anche CABG MOLTO SINTOMATICI SPERANZA di VITA RIDOTTA NONOSTANTE TERAPIA MEDICA PIENA

88 MECCANISMO della INSUFFICIENZA MITRALICA FUNZIONALE ischemica dilatativa MIOCARDIOPATIA DILATAZIONE VS SPOSTAMENTO laterale ed apicale dei PAPILLARI TENSIONE delle CORDE tethering RIDOTTA CHIUSURA d i RIDOTTA CHIUSURA dei LEMBI

89 DIAGNOSI ECOCARDIOGRAFICA di INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA / FUNZIONALE VENTRICOLO EF BASSA DILATATO (volumi aumentati) ti) < 35-40% ASINERGIE REGIONALI VALVOLA MORFOLOGICAMENTE NORMALE ma DISLOCATA SOTTOSTIMA del RIGURGITO

90 RICADUTE TERAPEUTICHE VALVOLA POCO DEFORMATA VALVOLA MOLTO DEFORMATA JET SEMPLICE JET COMPLESSO ANULOPLASTICA RIPARAZIONI COMPLESSE SVM SOTTODIMENSIONATA

91 ECHO-GUIDED SURGICAL OPTIONS LV REMODELING Chronic IMR Mechanism APICAL POSTERIOR GLOBAL Asymmetric malapposition edge DOR PLICATION CSD, PLV, HTx

92 I TERMINI del PROBLEMA dell APPROCCIO CHIRURGICO INTERVENTO ad ALTO RISCHIO Ef ridotta Pz anziano Copatologie RISULTATI NON SEMPRE PERFETTI Il problema è il ventricolo INTERVENTO PALLIATIVO: EFFICACE sui SINTOMI ma PER ORA NESSUNA DIMOSTRAZIONE di MIGLIORAMENTI PROGNOSTICI

93 POSSIBILITA di TRATTAMENTO PERCUTANEO

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