LA TAVI (TRANSCATHETER AORTIC VALVE IMPLANTATION)

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1 LA TAVI (TRANSCATHETER AORTIC VALVE IMPLANTATION) L'aumento della durata media della vita corrisponde a un aumento delle morbilità generale. In ambito cardiovascolare e in particolare per quanto riguarda le cardiopatie valvolari, la stenosi valvolare aortica (SVAo)rappresenta la patologia più comune in Italia e nei paesi industrializzati. Quando un paziente affetto da SVAo critica diviene sintomatico si stima che l'aspettativa di vita, in assenza di correzione della valvulopatia, sia ridotta a 1-3 anni. Tuttavia proprio a causa dell'avanzata e delle probabili comorbilità più del 30% dei pazienti non può essere candidato all'intervento di chirurgia tradizionale. Da alcuni anni però è disponibile una procedura denominata TAVI (transcatheter aortic valve implantation), che permette l impianto di una protesi valvolare aortica per via percutanea. L' approccio preferito è generalmente quello arterioso transfemorale, seguito da quello attraverso l arteria succlavia. In caso di cattiva qualità dell accesso arterioso o di tortuosità o calcificazioni dei vasi, è talora possibile realizzare l impianto per via transapicale del ventricolo sinistro o, ancora per via trans- aortica con tecnica mini invasiva. L obiettivo è quello di rimpiazzare la vavola stenotica con una protesi biologica, con minor traumatismo procedurale per il paziente, nonché assenza di narcosi generale prolungata e circolazione extracorporea (CEC). LA SVAO DELL ANZIANO È GENERALMENTE DI NATURA CALCIFICA. In Europa ci sono circa 1,2 milioni di pazienti affetti da SVAo critica e sintomatica. Tra gli elementi indispensabili per proporre un paziente per TAVI, oltre alla non eleggibilità ad intervento tradizionale, è l'esecuzione di una angio TC che descriva e definisca le condizioni di tutti i distretti arteriosi coinvolti nella procedura: dagli assi iliaci alle succlavie, questo al fine di valutare la qualità di ogni possibile accesso arterioso, le condizioni delle vie di transito dei cateteri e dei devices, la tortuosità e le possibili alterazioni (calcificazioni o stenosi). E per determinare l'appropriato angolo assiale ottimizzando così l'impianto della valvola.

2 Le indicazioni alla procedura possono essere così sintetizzate: pazienti anziani con EUROscore (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) superiore a 15 ; oppure soggetti con EUROscore inferiore, ma affetti da condizioni che rappresentano controindicazioni assolute alla cardiochirurgia tradizionale ( vedi : Alle indicazioni cliniche si aggiungono i requisiti anatomici: diametro del vaso di accesso >6 mm diametro dell'anulus valvolare aortico 20 mm e 27 mm come da misurazione ecocardiografica diametro dell'aorta ascendente 43 mm. Oltre a queste prerogative anatomiche il candidato per TAVI dovrebbe presentare: patologia della valvola aortica nativa, definita come stenosi valvolare con area della valvola aortica <1 cm² (<0,6 cm²/m²) come da misurazione ecocardiografica età 80 anni I RISULTATI DELLA PROCEDURA SONO STATI VALUTATI NELLO STUDIO PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valves) Lo studio è stato condotto su 358 pazienti non eleggibili all'intervento chirurgico, ove si è dimostrato che i tassi di mortalità ad un anno erano pari al 30.7% con la TAVI in confronto al 50,7% con terapia standard (misura secondo l'analisi di Kaplan- Meier). Inoltre sono disponibili i dati di vari registri. Attualmente sono disponibili quattro dispositivi protesici caratterizzati, rispetto ai modelli iniziali, da minore calibro di accesso, possibilità di recupero e riposizionamento migliore conformabilità, maggiore rispetto per le strutture anatomiche circostanti: osti coronarici, seni di Valsalva, setto interventricolare (fascio di His) e lembo anteriore mitralico. Inoltre la bioprotesi deve garantire buona durata nel tempo, bassa trombogenicità e non dare luogo a leak paraprotesici. Fig. 3 Con l ausilio dell elaborazione tridimensionale della CT- scan è possibile valutare le dimensioni dell anulus aortico, a presenza di e calcificazioni e le caratteristiche del singolo paziente al fine di scegliere la protesi più

3 adatta. La valvola è balloon- expandible ovvero viene compressa su pallone poco prima dell utilizzo e portata in sede valvolare aortica tramite un sistema di trasporto (Novaflex Edwards Lifesciences Inc.), disegnato appositamente per curvare in modo da assecondare l arco aortico. Fig1-2 Il catetere portante è introdotto tramite l introduttore esheath (Edwards Lifesciences Inc.) che è espandibile in senso radiale in modo da permettere il passaggio della valvola per poi tornare al suo profilo iniziale onde minimizzare il danno alla parete. L'accesso preferito per eseguire la procedura è quello transfemorale, il passaggio dell arco aortico è facilitato dalla possibilità di flessione del catetere, la bioprotesi viene espansa e posizionata su quella nativa L evoluzione di questa valvola è la protesi Sapien 3 che ha la particolarità di avere un minor profilo, una altezza minore (per non intaccare il sistema di conduzione), un rivestimento esterno in grado di minimizzare i leak paravalvolari ed un sistema di rilascio più preciso. Fig 3-4 Medtronic Corevalve Questa valvola è autoespandibile, costituita da una piattaforma in nitinol (nickel- titanio) con memoria di forma. Le proprietà del nitinol (malleabile

4 a bassa temperatura) permettono di crimpare la valvola e veicolarla all interno del sistema di rilascio (in soluzione fisiologica ghiacciata); la temperatura corporea tenderà a far tornare alla posizione originale, ma adattandosi maggiormente all'anatomia. Le celle che compongono la rete hanno una altezza di 8 mm e quindi una apertura studiata per preservare l accesso all ostio coronarico in caso di successiva necessita di intervento (permettono una apertura pari a 12 Fr). La valvola è costituita da pericardio porcino, sottoposto a trattamento decalcificante e cucito manualmente al frame. L impianto di questa valvola è possibile anche da accesso trans- succlavio e transaortico diretto. La valvola Corevalve è stata impiantata per la prima volta nel 2004 da Laborde. La successiva esperienza (con device evoluto e minori dimensioni di accesso) ha gradualmente coinvolto un gran numero di pazienti e di centri. Recentemente il UK TAVR Registry ha incluso 452 Pazienti ad alto rischio (EuroSCORE medio 18.1%) sottoposti ad impianto di CoreValve con un successo di impianto del 98.2%; la mortalità a 30 giorni è stata del 5,8%, mentre ad un anno è stata del 21.7% ed a due anni del 23.9%. E stato registrato in- hospital stroke nel 4% dei Pt; il 24,4% ha necessitato impianto di pace- maker (7,4% nei tratati con EV del medesimo registro). Il tasso di insufficienza aortica moderata o severa è risultata 17.3% (vs 9,6% con BE). Questo registro ha confermato la minore mortalità dei pazienti trattati per via tranfemorale. In questo studio la funzione ventricolare sinistra, la presenza di insufficienza paravalvolare e la BPCO sono risultati prenditori indipendenti di mortalità. LE COMPLICANZE DELLA TAVI Stroke L ictus ischemico cerebrale o Stroke è uno dei più gravi eventi avversi correlati alla TAVI e quando accade un incremento del rischio di morte del 25%. L incidenza di questo evento dipende dalla metodica di diagnosi e classificazione. Nello studio PARTNER Cohort A, il rischio di stroke maggiore viene definito come Rankin score >2 è stato 3.8% ad 1 mese e 5.1% ad un anno nel gruppo TAVI rispetto a 2.1% e 2.4% nel gruppo chirurgia. Nel PARTNER Cohort B il rischio di stroke è stato 5% vs 1.1% nel

5 gruppo controllo ad un mese e 8.4% vs 3.9% ad un anno. Sottoponendo i pazienti a risonanza magnetica cerebrale (diffusion imaging MRI- DWI) l incidenza di lesioni cerebrali ischemiche post TAVI è risultata essere più elevata raggiungendo fino il 68%- 84% in alcuni studi nonostante vi fosse stroke clinicamente evidente solo nel 4% dei casi. L'origine di questa complicanza è correlata a fenomeni tromboembolici a partenza dalla valvola nativa, o da placche ulcerate dall aorta che possono essere lesionate e mobilizzate durante la manipolazione del catetere guida e della valvola. Altre cause potenziali sono l ipotensione causata dalla procedura. Difetti di conduzione Atrio- ventricolare Il riscontro di difetti di turbe della conduzione post TAVI pare essere associato alla presenza di calcificazioni della valvola nativa e a problemi di compressione sul sistema di conduzione esercitati dalla bioprotesi. L'incidenza di nuovi disturbi di conduzione è variabile e dipende, logicamente, dalla preesistenza di patologie, anche occulte delle vie di conduzione. La maggior parte dell insorgenza di difetti di conduzione è intra o periprocedurale procedurale : 46% durante la valvuloplastica, 25% durante posizionamento della valvola, 29% durante l espansione della protesi; molto raramente si verifica dopo la dimissione. La necessità di impianto di pace- maker non ha alcun effetto sulla sopravvivenza a breve e a lungo termine. Complicanze vascolari Le complicanze vascolari rappresantano una delle problematiche più frequenti ed importanti, specialmente per l approccio transfemorale. Al fine di limtarle è fondamentale: la tecnica di puntura, la valutazione dell anatomia del paziente con CTscan (calibro, calcificazione, tortuosita ) ed il rapporto calibro arteria/calibro introduttore. Le possibili complicanze vascolari sono: la dissezione aortica ( ovviamente gravissima), la dissezione ileo femorale (2-7.4%), la perforazione o rottura di vaso ( %9 o il sanguinamento che necessita emotrasfusione o riparazione (chirurgica o percutanea). L incidenza di complicanze vascolari maggiori va dal 2% al 26% per l accesso tranfemorale e dal 5% al 7% per l accesso transapicale. L accesso trans succlavio sembra essere foriero di minori complicazioni, ad

6 eccezione di transitorie neuropatie del plesso brachiale. Tuttavia l accesso trans succlavio non sempre è praticabile Infezione del sito di accesso È riportata con incidenza dal 1,6% al 6,3% nello studio PARTNER 1A è stata del 2%, del tutto simile all incidenza di ferita sternale. Tale complicanza è più comune tra coloro che sono trattati con il cut- down chirurgico. La mortalità di questa complicanza è 10%. Stenosi/trombosi/occlusione dell arteria femorale comune In genere secondario all uso di sistemi di emostasi percutanea a sutura che possono provocare una lieve stenosi della femorale comune che rimane generalmente asintomatica. Nel caso in cui la stenosi si riveli più rilevante si può eseguire post- dilatazione con pallone, in alcuni rari casi si può rendere necessario lo stenting. Avulsione arteriosa È una rara complicanza, causata dall adesione dell endotelio all introduttore idrofilico; può causare significativa emorragia. Rottura dell anello valvolare La rottura dell anello è una complicanza estremamente rara ma spesso fatale. Fattori predisponenti sono: presenza importante calcificazione, giunzione sino- tubulare piccola, anello valvolare di piccole dimensioni, aorta a porcellana. Rigurgito aortico post procedurale Il rigurgito aortico post TAVI è un evento piuttosto frequente. Un modesto leak è presente in circa l 85% dei casi, nell immediato post- intervento che nel 75% dei pazienti è ancora dopo un anno, anche se solo una minoranza presenta rigurgiti perivalvolari di rilievo emodinamico. La presenza di un rigurgito almeno moderato influisce sulla prognosi ad un anno, determinando sovraccarico di volume cronico Occasionalmente può maniferstarsi rigurgito centrale causato da scorretta espansione della valvola e conseguente cattiva apposizione delle cuspidi; in questo caso può essere utile procedere ad impianto di

7 una seconda protesi valve in valve. Malposizionamento /Embolizzazione della valvola E un evento piuttosto raro, con una incidenza variabile da 0.5% a 8% in varie casistiche; generalmente avviene subito dopo l impianto. Può dipendere da: errato posizionamento, scorretta misura della protesi, pacing inadeguato. Il malposizionamento produce un non allineamento dei seni di Valsalva nella posizione di impianto. In caso di embolizzazione si può procedere ad impiantare una seconda protesi in posizione corretta ed in overlap con la prima in modo da stabilizzarla. Perforazione ventricolare La perforazione ventricolare è una complicanza rara. Il trattamento prevede il drenaggio con pericardiocentesi ed autotrasfusione; in casi più gravi può essere necessaria la riparazione chirurgica. Occlusione degli osti coronarici E una complicanza molto rara (incidenza <1%), generalmente è causata dalla dislocazione di importanti calcificazioni delle cuspidi native che vanno ad occludere l ostio coronario. Non vi sono casi in letteratura di occlusione causato dal frame della valvola. Al fine di evitare questa complicanza è fondamentale valutare: la distanza tra l anello e gli osti coronatici (cut off 10 mm) e l ampiezza dei seni di Valsalva. BIBLIOGRAFIA Valvular heart disease in the community: a European experience. Curr Probl Cardiol 2007;32(11): American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients

8 with valvular heart disease); Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol Aortic valve replacement vs. transcatheter aortic valve implantation: Patient selectionhttp:// TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation S Munkholm- Larsen, B Croce - Annals of Cardiothoracic, 2012http:// salute/valvulopatia/indicazioni- cliniche/sostituzione- valvolare- transcatetere/aspetti- clinici- considerare/ xt.aspx Percutaneous transcatheter aortic valve implantation: evolution of the technology. Am Heart J. 2009;157: TAVI (transcatheter aortic valve implantation): Antonio Ferrero *, Marta Vitali# * SC Cardiologia ASLTO5 CdL Magistrale Tecniche diagnostiche Università di Torino # Ospedale Santa Corona Pietra Ligure CdL Magistrale Tecniche diagnostiche Università di Torino

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