Scompenso cardiaco. Corso di Laurea in Chimica e Tecnologia Farmaceutiche. Marco Cei/Alberto Genovesi Ebert Spedali Riuniti, Livorno

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1 Scompenso cardiaco Corso di Laurea in Chimica e Tecnologia Farmaceutiche Marco Cei/Alberto Genovesi Ebert Spedali Riuniti, Livorno 1

2 Ricoveri per Scompenso Cardiaco in Italia GIC 2006: 7: 387 2

3 Scompenso Cardiaco in Italia Il Peso del Problema malati 1 >70 anni su 10 1/4 ricoverato > 1 volta l anno (x 10 gg) ricoveri/anno giornate di degenza 46% > 1 re-ospedalizzazione a 12 mesi 3

4 Scompenso cardiaco Sindrome clinica complessa che è il risultato di un disordine strutturale o funzionale del cuore che causa un ostacolo nel riempimento o nello svuotamento ventricolare. 4

5 Scompenso o Insufficienza Cardiaca Incapacità del cuore a soddisfare i bisogni metabolici dell organismo, se non, a prezzo di un aumentata pressione di riempimento ventricolare Braunwald,

6 Meccanismo di Frank-Starling 6

7 Classificazione dello Scompenso Cardiaco (New York Heart Association NYHA ) Classe I Nessuna limitazione: il paziente rimane asintomatico durante l esecuzione dell attività fisica abituale Classe II Lieve limitazione dell attività fisica: affaticamento, dispnea e/o palpitazione durante l esecuzione dell attività fisica abituale Classe III Grave limitazione dell attività fisica: affaticamento, dispnea e/o palpitazione durante l esecuzione dell attività fisica di entità inferiore a quella abituale Classe IV Impossibilità di svolgere qualsiasi attività: i sintomi sono presenti anche a riposo, aumentano ad ogni minima attività 7

8 Stadi dello Scompenso Cardiaco Stadio A ALTO RISCHIO DI SCOMPENSO CARDIACO. Assenza di alterazioni strutturali cardiache. Assenza di sintomi di scompenso. Stadio B PRESENZA DI ALTERAZIONI CARDIACHE STRUTTURALI. Assenza di sintomi di scompenso. Stadio C Presenza di Stadio D alterazioni strutturali cardiache note. SCOMPENSO Pazienti con: SINTOMI DI CARDIACO SCOMPENSO Pazienti con: REFRATTARIO. ipertensione, CARDIACO Necessità di diabete mellito, precedenti Precedente interventi storia familiare di o in corso. infarto miocardico, specialistici. cardiomiopatia, disfunzione sistolica farmaci cardiotossici. Pazienti con: del ventricolo sx, Pazienti con: valvulopatia Dispnea, asintomatica. Sintomi a riposo affaticabilità, ridotta tolleranza all nonostante la terapia medica esercizio. massimizzata, ricorrenti ricoveri ospedalieri. ACC/AHA Guidelines. (2002) 8

9 Stages of Heart Failure Designed to emphasize preventability of HF Designed to recognize the progressive nature of LV dysfunction

10 ACC/AHA vs NHYA Classification ACC/AHA CHF Stage NYHA Functional Class Stages A, B, C, and D Classes I, II, III, and IV A. At high risk for heart failure, but without structural heart disease or symptoms of heart failure (eg Patients with HTN or CAD) B. Structural heart disease but WITHOUT symptoms of heart failure C. Structural heart disease with prior or current symptoms of heart failure D. Refractory heart failure requiring specialized interventions NONE I Asymptomatic II Symptomatic with moderate exertion III Symptomatic with minimal exertion IV Symptomatic at rest

11 A seconda della fase cardiaca maggiormente compromessa: Scompenso Sistolico Scompenso Diastolico 11

12 Determinanti della Funzione Ventricolare Sinistra Contrattilità Precarico Gittata Sistolic a Postcaric o Frequenza Cardiaca Competenza Valvolare Integrità delle pareti Contrazione Sincronizzata Portata Cardiaca 12

13 L incapacità del cuore a soddisfare i bisogni tissutali, se non talora a prezzo di un aumentata pressione di riempimento ventricolare può essere dovuta a: 1 Scompenso sistolico Difficoltosa contrazione con anomalo svuotamento Riduzione della frazione eietta: (VTD-VTS)/VTD% Riduzione della gittata sistolica (VTD-VTS ml) Riduzione della portata cardiaca (VTD-VTS)xFC ml/min 13

14 Disfunzione Ventricolare Sinistra Sovraccarico di Volume (Precarico) Sovraccarico di Pressione (Postcarico) Perdita di Miocardio Alterata Contrattilità Disfunzione Vsx Portata Cardiaca Volume TeleSistolico Volume TeleDiastolico Ipoperfusione Congestione Polmonare 14

15 Insufficienza Cardiaca Sistolica vs Diastolica Insufficienza Cardiaca Congestizia: Etiologie Disfunzione Sistolica Depressione della contrattilità miocardica (IM vs malattie del muscolo cardiaco) Rigurgiti Valvolari ( precarico) Stenosi Aortica ( postcarico) 15

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17 Infarti 17

18 Cardiomiopatia 18

19 Frazione di Eiezione Normale (> 55%) Diastole Systole 55 ml 100 ml 45 ml EF 55% 19

20 Frazione di Eiezione Ridotta Diastole Systole 25 ml 100 ml 75 ml EF 25% 20

21 The Multicenter Postinfarction Research Group 5 0 % One-Year Cardiac Mortality N = 799 Mean EF = 46% (<20 %) 4 0 (2030%) 3 (4059%) (>60 %) 60 Ejection Fraction 0 (%) 1 N -> NEJM 1983; 309:331 21

22 Disfunzione sistolica 22

23 L incapacità del cuore a soddisfare i bisogni tissutali, se non talora a prezzo di un aumentata pressione di riempimento ventricolare può essere dovuta a: 2 Scompenso diastolico Difficoltoso riempimento ~Normale frazione eietta: (VTD-VTS)/VTD% Pressioni atriale sin/capillare polmonare aumentata 23

24 Insufficienza Cardiaca Sistolica vs Diastolica Insufficienza Cardiaca Congestizia: Etiologie Disfunzione Diastolica Abnorme riempimento ventricolare da alterata relaxation miocardica Eccessive Ipertrofia/ischemia/patologie restrittive o costrittive 24

25 Mitral Doppler Flow Velocity Profile Ec g Phon o A 1 A M C O M C S 1 1 m/s l V R T 0 Pattern I ABNORMAL RELAXATION Normal(ized) Pattern II RESTRICTIVE FILLING 25

26 Pathophysiology of heart failure with preserved and reduced systolic function 26

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28 Scompenso SISTOLICO Scompenso DIASTOLICO ventricolo sn si svuota male si riempie male Aumenta la pressione telediastolica nel ventricolo L aumento di pressione si ripercuote > pressione nell atrio e quindi al circolo polmonare Congestione polmonare, aumento della pressione nei capillari polmonari: DISPNEA e Ridotta tolleranza allo SFORZO 28

29 Compensatory Neurohormonal Stimulation: Summary Decreased Cardiac Output Renin-angiotensin Antidiuretic hormone (vasopressin) system Sympathetic nervous system Contractility Heart rate Vasoconstriction Anteriolar Venous Maintain blood pressure + Cardiac output + Circulating volume Venous return to heart ( preload) - Peripheral edema and pulmonary congestion Stroke volume 29

30 Fisiopatologia della Dispnea da Sforzo Cardiogena 30

31 Fisiopatologia della Dispnea Parossistica Notturna PAsx SV VDx PVsx TDiast Interstizio-capillari

32 Sintomi e segni di Scompenso Dispnea, Ortopnea Edemi periferici Turgore giugulare Epatomegalia Tachicardia Pallore, vasocostrizione, sudorazione Edema polmonare Ipotensione Astenia Riduzione masse muscolari 32

33 Meccanismi Compensatori nella Insufficienza Cardiaca Difficoltà del cuore a pompare sangue Riduzione Perfusione periferica Attivazione Barocettori (camere cardiache, seno carotideo, arco aortico) Attivazione simpatica Tachicardia Effetto inotropo positivo Ipoperfusione renale Rilascio della Renina Angiotensina II Aumento delle resistenze Aldosterone Aumento della volemia Ripristino della Funzione di Pompa 33

34 Nonostante i meccanismi compensatori, il lavoro del cuore aumenta, quindi la sua capacità di contrarsi e rilasciarsi può ridursi progressivamente con ulteriore aggravamento dello scompenso cardiaco. Braunwald,

35 Scompenso cardiaco Concentrazione plasmatica di Noradrenalina e prognosi nei pazienti con scompenso cardiaco cronico (studio SOLVD)

36 Treatment of Heart failure The Donkey Analogy Ventricular dysfunction limits a patient's ability to perform the routine activities of daily living 36

37 Inotropic Compounds Like the carrot placed in front of the donkey 37

38 Compensatory Neurohormonal Stimulation: Summary Increase Cardiac Output Renin-angiotensin Antidiuretic hormone (vasopressin) system Sympathetic nervous system Contractility Heart rate Vasoconstriction Anteriolar Venous Maintain blood pressure + Cardiac output + Circulating volume Venous return to heart ( preload) - Peripheral edema and pulmonary congestion Stroke volume 38

39 Digitale: DIG trial NEJM 97;336:525 39

40 Inotropi (Vesnarinone) & CHF Cohnn JN NEJM 1998;339:

41 Diuretics, ACE Inhibitors Reduce the number of sacks on the wagon 41

42 Sedi tubulari di azione dei diuretici Glomerulo Aldosterone-sensibile Tiazidici Metolazone Acetazolamide Cortecci a Tubulo contort prossimale o Furosemid e Acido Bumetanid etacrinico etorasemid e Midollare estern a Midollare interna Spironolatton e Triamteren eamilorid e Dotto collettore Ans a di Henl e Abraham WT, et al. (1994)

43 Compensatory Neurohormonal Stimulation: Summary Decreased Cardiac Output Renin-angiotensin Antidiuretic hormone (vasopressin) system Sympathetic nervous system Contractility Heart rate Vasoconstriction Anteriolar Venous Maintain blood pressure + Cardiac output + Circulating volume Venous return to heart ( preload) - Peripheral edema and pulmonary congestion Stroke volume 43

44 Diuretici nello scompenso cardiaco Volume telediastolico (precarico) Resistenze vascolari periferiche Sintomi congestizi Capacità all esercizio

45 Compensatory Neurohormonal Stimulation: Summary Decreased Cardiac Output Sympathetic nervous system Contractility Heart rate Renin-angiotensin system Vasoconstriction Anteriolar + + Circulating volume Venous Maintain blood pressure Cardiac output Antidiuretic hormone (vasopressin) Venous return to heart ( preload) - Peripheral edema and pulmonary congestion Stroke volume 45

46 ACE-inibitori e Insufficienza Vsx 46

47 Antagonisti dell Aldosterone AMI EF<40%, rales RR 30% P<.001 Death any case NYHA III-IV 11% BB RALES Pitt B NEJM 99; 341: 709 EPHESUS Pitt B NEJM 03; 348:

48 ß-Blockers Limit the donkey s speed, thus saving energy 48

49 Compensatory Neurohormonal Stimulation: Summary Decreased Cardiac Output Sympathetic nervous system Contractility Heart rate Renin-angiotensin Antidiuretic hormone (vasopressin) system Vasoconstriction Anteriolar Venous Maintain blood pressure + Cardiac output + Circulating volume Venous return to heart ( preload) - Peripheral edema and pulmonary congestion Stroke volume 49

50 Betabloccanti e Insufficienza Vsx

51 Betabloccanti e Insufficienza Vsx COMET pz Poole-Wilson PA. Lancet 2003;362:7-13 SENIOR 2.128pz>70 anni Flather MD. EHJ 2005;26:

52 Cardiac Resynchronization Therapy Increase the donkey s (heart) efficiency 52

53 Il QRS largo ECG normale ECG BBsx 53

54 Blocco di Branca sin 54

55 Asincronia e Sincronia 55

56 CRT 56

57 COMPANION CRT (-P o -D) riduce il rischio di morte e ospedalizzazione per scompenso. Solo CRT-D riduce in modo significativo la mortalità totale. Non c è differenza nell indice di sopravvivenza tra CRT-P e CRT-D Mortalità totale Bristow MR, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2004; 350:

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