RICHIESTA di POSA NUOVO CONTATORE

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1 Ed. 3 gen 2017 Servizio di Maggior Tutela FAX 0165/ maggiortutela@enerbaltea.it RICHIESTA di POSA NUOVO CONTATORE Dati del richiedente (non coincidente con l intestatario della fornitura SOLO in caso la fornitura sia da intestarsi ad azienda di cui è legale rappresentante) Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente nel comune di in via al civico Recapito telefonico (dato indispensabile) In qualità di: Titolare Legale rappresentante, amministratore delegato, presidente; altro, ecc. (per società o persone giuridiche) chiede la posa di un nuovo contatore con attivazione immediata della fornitura elettrica. E necessario allegare planimetria. Dichiara di aver preso visione delle condizioni generali di contratto e della nota informativa. Dichiara di: aver preso conoscenza dei costi e di accettare tale spesa NON aver preso conoscenza dei costi poiché non predeterminabili e attendere preventivo dal distributore Dati della fornitura Comune di ubicazione dell utenza C.a.p. Indirizzo completo della fornitura (via/civico/interno): Potenza impegnata richiesta di Kw: 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5, oltre specificare: kw Tensione di alimentazione pari a : 220 Volt (monofase) 380 Volt (trifase) Elettricità utilizzata per alimentare l immobile destinato ad uso: Domestico residente Domestico non residente Servizio condominiale Servizio Condominiale con ascensore Altro uso (indicarne l utilizzo es. ufficio, magazzino, negozio di.) Dati per l intestazione del contratto e per il recapito delle fatture Cognome Nome o Ragione Sociale Codice fiscale Partita I.V.A. Indirizzo completo di recapito corrispondenza e bollette (Comune/Provincia/C.a.p./via/civico/interno) Con l invio della presente domanda di attivazione, il sottoscritto richiede espressamente che la prestazione in oggetto abbia inizio durante il periodo di ripensamento, ai sensi dell art. 51, comma 8, del D. Lgs. 6 settembre 2005, n. 206, così come modificato dal D. Lgs 21 febbraio 2014, n. 21. Il sottoscritto dichiara altresì che in caso di esercizio del diritto di ripensamento per la prestazione in oggetto è responsabile del pagamento a CVA Trading S.r.l. a s.u. di quanto è stato fornito al momento dell esercizio del diritto di ripensamento, ai sensi dell'articolo 57, comma 3 del succitato decreto. Data Firma Informativa ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno Ai sensi dell'art. 13, si informa che i dati personali richiesti sono necessari per la gestione della Sua richiesta e saranno trattati, con o senza l'ausilio di strumenti elettronici, esclusivamente per tale finalità. Il mancato conferimento dei dati comporta l impossibilità di dare esecuzione a quanto richiesto. Titolare del trattamento dei dati personali è CVA Trading S.r.l. a s.u Chatillon (AO), alla quale potrà rivolgersi per esercitare i diritti di cui all art.7 del citato decreto; l'elenco completo ed aggiornato di tutti i Responsabili del trattamento è consultabile presso la sede della Società.

2 AVVISO Gentile Cliente La informiamo che dal mese di luglio 2016 ENERBALTEA caratterizza le forniture nel servizio di Maggior Tutela. La informiamo che il DDL Concorrenza prevede il termine del servizio di Maggior Tutela nel corso dell anno 2018 e verrà solamente garantita la continuità della fornitura di energia elettrica ai consumatori che non abbiano ancora scelto un offerta a mercato libero. Per scegliere un fornitore di mercato libero di Suo gradimento potrà consultare il sito di comparazione messo a disposizione dall'autorità per l'energia per poter valutare le offerte dei vari operatori più adatte alle Sue esigenze e tipologie di consumi: Informiamo altresì che a partire dal 1 gennaio 2017 avrà la possibilità di scegliere la Tutela SIMILE, una nuova tipologia di contratto di fornitura di energia elettrica di Mercato Libero con condizioni contrattuali definite dall'autorità. Le condizioni di prezzo saranno più convenienti rispetto a quelle da Lei pagate nel Servizio di Maggior Tutela. Al sito può ottenere ulteriori informazioni, visionare le offerte e stipulare il contratto online con il fornitore di Suo gradimento, oppure può chiamare il numero verde

3 Ed. 2 - lug 2016 ISTANZA PER NUOVA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA PER USI DOMESTICI, CON APPLICAZIONE TARIFFA RESIDENTE, RECANTE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE (art. 46 e 47 DPR 28 dicembre 2000, n.445). N. conto contrattuale N. tel. Cliente N. fax Cliente (da compilare a cura del Cliente) Servizio di Maggior Tutela FAX: 0165/ maggiortutela@enerbaltea.it Con la presente istanza, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n.445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, il / la sottoscritto/a... nato/a a... il , codice fiscale partita IVA..... chiede una nuova fornitura di energia elettrica per usi domestici per l'immobile di seguito indicato, con applicazione delle agevolazioni tariffarie e Fiscali previste dalle vigenti disposizioni emanate in materia dalle competenti Autorità per le forniture nelle abitazioni di residenza anagrafica. A tal fine, DICHIARA a) che, in conformità a quanto prescritto dall art. 48 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e successive modificazioni, l'immobile sito nel Comune di in Via /Fraz. / Loc n.... scala... piano... interno..., secondo quanto disposto dalle norme vigenti in materia, è stato realizzato (1): 1. In base al permesso di costruire / concessione edilizia (legge 47/85 e successive modificazioni) (2) n... del rilasciato dal Comune di....; 2. in base al permesso / concessione (legge 47/85 e successive modificazioni) (2) in sanatoria n... del rilasciato dal Comune di....; 3. In in base a segnalazione certificata di inizio attività (S.C.I.A.) presentata dal Comune di... in data valida fino al..., ai sensi dell art. 22 comma 3 del DPR 380/01 e successive modificazioni modificazioni; 4. in base ad autorizzazione n.... del rilasciata da.....; 5. prima della data del ; 6. in base a domanda di permesso / domanda di concessione (legge 47/85 e successive modificazioni) (2) in sanatoria, allegata in copia alla presente,unitamente alla copia dei prescritti versarnenti effettuati. b) che ha la residenza nel Comune di... in Via/Fraz./Loc.... n.... scala... piano... interno..., impegnandosi a comunicare tempestivamente a C.V.A. Trading S.r.l. a s.u. la variazione della propria residenza che comporta la perdita delle agevolazioni tariffarie, fiscali e l'eventuale integrazione del contributo di allacciamento. Conferma di aver compilato, con riferimento alla dichiarazione del punto a), la casella n.... Luogo e Data Il Richiedente (3) N.B. Allegare fotocopia, in carta semplice, di un documento d identità del richiedente. Di seguito sono riportati le istruzioni per la compilazione del modulo, l'avviso (da leggere attentamente) e l'informativa relativa al trattamento dei dati. Pagina 1 di 2

4 ISTRUZIONI (1) Barrare la sola casella che indica il caso d'interesse, completando con le altre informazioni richieste. (2) Cancellare la voce che non interessa. AVVISO In attuazione delle disposizioni dell'art.38, comma 3, del DPR 28 dicembre 2000, n.445, le istanze, recanti anche dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà, assumono validità solo se fatte pervenire all'ufficio di C.V.A. Trading S.r.l. a s.u. unitamente ad una fotocopia, in carta semplice, di un documento di identità del richiedente. Per la compilazione del modulo seguire le istruzioni sopraindicate e per ulteriori chiarimenti rivolgersi al Servizio telefonico Clienti INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D. LGS. 30 GIUGNO 2003, n. 196 (art. 48 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). Il trattamento dei dati personali da Lei forniti è finalizzato alla stipula, modifica ed esecuzione del contratto di somministrazione di energia elettrica da Lei richiesto. I dati forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie alle finalità di cui sopra. Il trattamento è realizzato attraverso le operazioni previste dall art. 11 del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni, con ausilio di strumenti informatici ed è svolto da personale di C.V.A. Trading S.r.l. a s.u. e/o da soggetti terzi che abbiano con essa rapporti di servizio. Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati e come essi vengono utilizzati. Ha anche il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare e chiedere il blocco del loro trattamento. Ha altresì il diritto di opporsi, in tutto e in parte, per motivi legittimi, gratuitamente al trattamento dei dati personali che la riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, nonché ai trattamenti ai fini di informazione commerciale, di invio di materiale pubblicitario, di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva. Può rivolgersi per tutto ciò al Titolare del trattamento. Il conferimento dei dati da parte Sua si rende necessario, in ossequio alle attuali disposizioni normative, per procedere: a) alla valida stipula del contratto di somministrazione di energia elettrica; b) alla modifica dell intestazione del contratto di somministrazione di energia elettrica esistente; c) al mantenimento delle agevolazioni tariffarie e fiscali previste dalle vigenti disposizioni emanate in materia dalle competenti Autorità per le forniture di energia elettrica nelle abitazioni di residenza. Nel caso in cui Lei non fornisca i dati o non acconsenta a trattarli non si potrà procedere a quanto richiesto. I Suoi dati possono essere comunicati ad Enti Pubblici, alle competenti Autorità o a soggetti privati nel rispetto delle prescrizioni del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni. I predetti dati non sono ulteriormente diffusi ad altri soggetti se non in quanto prescritto da espresse disposizioni normative. Si informa, infine, che il titolare del trattamento dei dati è C.V.A. Trading S.r.l. a s.u., nella persona del Presidente, domiciliato presso la sede della Società in Via Stazione Châtillon (AO). Sono state nominate Responsabili del trattamento alcune società che forniscono a C.V.A. Trading S.r.l. a s.u. specifici servizi elaborativi o prestano attività connesse, strumentali o di supporto a quella svolta dalla stessa; l'elenco completo ed aggiornato di tutti i Responsabili del trattamento è consultabile presso la sede della Società. I dati forniti possono venire a conoscenza dei soggetti preposti alla gestione del contratto di somministrazione di energia elettrica, in qualità di incaricati del trattamento. Pagina 2 di 2

5 Ed. 2 - lug 2016 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art.46 DPR 28 dicembre 2000, n.445) COMPROVANTE LA TITOLARITA DELL USO DELL UNITA IMMOBILIARE DELL'INTESTATARIO DEL CONTRATTO NEI LOCALI PER I QUALI E' STATA RICHIESTA LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA (DL 28 marzo 2014, n. 47 piano casa ). Codice Domiciliazione: Telefono cliente Numero: FAX cliente Numero: (da compilare a cura dei cliente) Servizio di Maggior Tutela FAX: 0165/ maggiortutela@enerbaltea.it Al fine di ottenere l allacciamento al servizio di energia elettrica, il/la sottoscritto/a... nato/a a..., il... codice fiscale..., consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'art.76 del DPR n.445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, DICHIARA di richiedere la fornitura di energia elettrica per l immobile sito nel comune di... in... n..., scala.., piano, interno.., a titolo di: Proprietario dell immobile Comproprietario dell immobile Locatario / Affittuario con regolare contratto registrato in data..., presso. - Altro (specificare: ad. es., usufruttuario, comodatario, ecc.) Luogo e Data Il/La Richiedente AVVISO La suddetta dichiarazione sostitutiva di certificazione deve essere inviata all'ufficio di CVA TRADING S.r.l. a s.u., in alternativa alla dichiarazione sostitutiva di certificazione, l'intestatario del contratto può dimostrare la propria titolarità presentando idonea documentazione, in originale o copia autenticata, che attesti la proprietà, il regolare possesso o la regolare detenzione dell unità immobiliare, inviando la documentazione all'ufficio di CVA TRADING S.r.l. a s.u.. Per ulteriori chiarimenti rivolgersi al Servizio telefonico Clienti Di seguito è riportata l'informativa relativa al trattamento dei dati. Pagina 1 di 2

6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 D. LGS. 30 GIUGNO 2003, n. 196 (art. 48 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). Il trattamento dei dati personali da Lei forniti è finalizzato alla stipula, modifica ed esecuzione del contratto di somministrazione di energia elettrica da Lei richiesto. I dati forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie alle finalità di cui sopra. Il trattamento è realizzato attraverso le operazioni previste dall art. 11 del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni, con ausilio di strumenti informatici ed è svolto da personale di CVA TRADING S.r.l. a s.u. e/o da soggetti terzi che abbiano con essa rapporti di servizio. Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati e come essi vengono utilizzati. Ha anche il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare e chiedere il blocco del loro trattamento. Ha altresì il diritto di opporsi, in tutto e in parte, per motivi legittimi, gratuitamente al trattamento dei dati personali che la riguardano ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, nonché ai trattamenti ai fini di informazione commerciale, di invio di materiale pubblicitario, di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva. Può rivolgersi per tutto ciò al Titolare del trattamento. Il conferimento dei dati da parte Sua si rende necessario, in ossequio alle attuali disposizioni normative, per procedere: a) alla valida stipula del contratto di somministrazione di energia elettrica; b) alla modifica dell intestazione del contratto di somministrazione di energia elettrica esistente; c) al mantenimento delle agevolazioni tariffarie e fiscali previste dalle vigenti disposizioni emanate in materia dalle competenti Autorità per le forniture di energia elettrica nelle abitazioni di residenza. Nel caso in cui Lei non fornisca i dati o non acconsenta a trattarli non si potrà procedere a quanto richiesto. I Suoi dati possono essere comunicati ad Enti Pubblici, alle competenti Autorità o a soggetti privati nel rispetto delle prescrizioni del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni. I predetti dati non sono ulteriormente diffusi ad altri soggetti se non in quanto prescritto da espresse disposizioni normative. Si informa, infine, che il titolare del trattamento dei dati è CVA TRADING S.r.l. a s.u., nella persona del Presidente, domiciliato presso la sede della Società in via Stazione Chatillon (AO). Sono state nominate Responsabili del trattamento alcune società che forniscono a CVA TRADING S.r.l. a s.u. specifici servizi elaborativi o prestano attività connesse, strumentali o di supporto a quella svolta dalla stessa; l'elenco completo ed aggiornato di tutti i Responsabili del trattamento è consultabile presso la sede della Società. I dati forniti possono venire a conoscenza dei soggetti preposti alla gestione del contratto di somministrazione di energia elettrica, in qualità di incaricati del trattamento. Pagina 2 di 2