Malattie a trasmissione parenterale

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1 Malattie a trasmissione parenterale Malattie a trasmissione parenterale o sessuale Sono infezioni che si trasmettono per lo più per contatto diretto da uomo a uomo Le più frequenti modalità di contatto sono: Rapporti sessuali (completi o incompleti) Passaggio di sangue o altro materiale infetto Incidenti (emotrasfusione, punture accidentali, uso promiscuo di siringhe, ecc ) 1

2 Tipi di malattie Questo gruppo di malattie ha subito un notevole incremento negli ultimi venti anni. Linfogranuloma venereo Sifilide Gonorrea Ulcera venerea Granuloma inguinale AIDS HBV HCV Scabbia Herpes genitale Tricomoniasi Mononucleosi Pediculosi Uretrite da Clamidia Condilomi acuminati Sorgenti e serbatoi Sorgente Solo umana (alcuni animali risultano contagianti) Veicoli Sangue Secreti Escreti Conservano i microrganismi comportandosi come serbatoi 2

3 Modalità di trasmissione Rapporti sessuali completi omoeterosessuali sorgente Animale malato o portatore Baci Sangue/emoderivati Siringhe Altri strumenti medici OSPITE UMANO Placenta Canale del parto Caratteristiche epidemiologiche I principali fattori che condizionano la diffusione di questo gruppo di malattie sono riconducibili a: 1. Frequenza dei rapporti con partners diversi. 2. Mancato rispetto di norme di disinfezione di materiali o strumenti di uso medico o chirurgico. 3. Scarsa igiene personale. 4. Promiscuità. 5. Affollamento delle abitazioni 3

4 Gruppi a rischio adolescenti omosessuali maschi tossicodipendenti prostitute Prevenzione Le principali linee di intervento sono: 1. Denuncia alla Autorità Sanitaria 2. Isolamento 3. Interventi sull ambiente 4. Interventi sulla popolazione (educazione sanitaria) 5. Chemioprofilassi e terapia preventiva 6. Vaccinazione 4

5 Epatite B Eziologia Il virus dell epatite B appartiene alla famiglia Hepadnaviridae, genere Orthohepadnavirus. HBV è una particella sferica di 42 nm di diametro. 5

6 HBsAg Eziologia Hepatitis B Virus: gli antigeni HBcAg HBeAg 4 geni S C P X 6

7 Epidemiologia L epatite B veniva un tempo denominata epatite da siero, a sottolineare che le pratiche parenterali (trasfusione di sangue o di emoderivati, punture con materiali contaminati da sangue) sembravano essere l unica modalità di trasmissione. Epidemiologia Caratteristiche: Struttura antigenica complessa Infettività mantenuta per almeno 1 mese a temperatura ambiente Serbatoio : Umano. Infezione endemica Transmissione : Parenterale I casi sub-clinici sono infettanti Contagiosità :1-2 mesi prima e dopo l' inizio dei sintomi Portatore cronico 7

8 Epidemiologia Via parenterale classica Politrasfusi. Emodializzati. Tossicodipendenti da droghe e.v. Sanitari Addetti alla raccolta e smaltimento dei rifiuti. Atleti che praticano sport violenti. Epidemiologia Oggi sappiamo che esistono vie differenti da quella parenterale classica: la c.d. trasmissione parenterale inapparente. Trasmissione sessuale. Utilizzo di effetti personali (rasoi, spazzolini da denti, ecc.) Tatuaggi e piercing eseguiti da addetti non professionali. Trasmissione verticale (da madre a figlio in epoca perinatale). 8

9 HBV: Trasmissione perinatale** **in assenza di profilassi post-esposizione Se la madre è HBsAg+ e HBeAg+: Infezione del bambino: 70-90% 90% dei bambini infetti diviene portatore cronico Se la madre è solo HBsAg+: Infezione del bambino: 20% 90% dei bambini infetti diviene portatore cronico Epidemiologia Il serbatoio d infezione è costituito da: malati in fase acuta, portatori cronici di HBV. Lo stato di portatore cronico è infrequente (0,1-0,5%) nei paesi dell Europa Settentrionale e dell America del Nord, è comune (10-30%) nei paesi del Sud-Est asiatico e in diverse aree tropicali. 9

10 HBV: Fattori di rischio Operatori sanitari 1% Contatto intrafamiliare 2% nd 31% Altro 1% Tdev 15% Eterosessuali 41% Omosessuali 9% CDC Sentinel Sites Epidemiologia In Italia il 2-3% della popolazione è portatore cronico di HbsAg, con differenze fra Nord (1,9%), Centro (2,6) e Sud (3,4%). Fino agli anni 90 circa il 40% della popolazione adulta italiana era positivo per anticorpi anti-hbs. Attualmente, grazie all introduzione della vaccinazione anti-epatite B nel 1991 per tutti i nuovi nati, l incidenza della malattia è scesa da 12 casi/ abitanti a 1,8/

11 Incidenza / Incidenza di epatite B acuta in Italia stratificata per classi di età (Fonte: SEIEVA, Stroffolini 2000) Vaccinazione universale 0-14 aa aa > 25 aa TOTALE Anno Aspetti clinici Periodo di incubazione: 6 settimane 6 mesi (media 120 gg.) Prodromi aspecifici: febbre, malessere, cefalea, mialgia Quadro clinico non specifico; Forme asintomatiche: circa 50% Complicanze: Epatite fulminante, Ospedalizzazione, Cirrosi, Epatocarcinoma primitivo, Morte >200 milioni di portatori nel mondo 11

12 Symptoms HBeAg anti-hbe Titer Total anti-hbc HBsAg IgM anti-hbc anti-hbs Weeks after Exposure Esito delle infezioni da HBV 65% infezionihbv 35% asintomatico Epatite cronica 50% Portatore cronico 990 sintomatico Portatore sano 50% Epatite cronica persistente 50% 80% Epatite cronica attiva 16% 50% Cirrosi 200 Epatocarcinoma 40 Van Damme P et al. EJPH 1995 ; 5:

13 Profilassi I vaccini attualmente disponibili sono allestiti con tecniche di ingegneria genetica e contengono l HBsAg. Vaccinazione i.m. di tre dosi (tempo 0, dopo 1 e 6 mesi). Per sanitari, conviventi di portatori cronici: (tempo 0, dopo 1 e 2 mesi). Emodializzati e immunocompromessi: dose doppia di vaccino. Prevenzione dell infezione da HBV Controllo del sangue da trasfondere e degli emoderivati. Disinfezione e sterilizazzione delle siringhe e degli strumenti di uso medico-chirurgico in generale. Impiego per quanto possibile di materiale monouso. Istruzione delle persone a rischio sulle modalità di trasmissione dell HBV ed educazione al rispetto delle norme di igiene personale. Misure di igiene ambientale ed ospedaliero specie dove si svolgono attività a rischio. Lotta contro i vettori. Precauzioni universali. 13

14 Epatite C Eziologia Il virus dell epatite C è un RNA-virus a singola elica e presenta un alto grado di variabilità. Tale fenomeno fa sì che nello stesso soggetto sia presente una popolazione virale eterogenea. Selezione di quelle varianti che meglio sfuggono alla sorveglianza immunitaria. 14

15 Epidemiologia Le modalità di trasmissione sono probabilmente sovrapponibili a quelle dell epatite B, anche se è evidente che la c.d. trasmissione parenterale inapparente gioca il ruolo principale. E stata accertata la trasmissione perinatale, sessuale, intrafamiliare. Epidemiologia L epatite C appare ubiquitaria. Essendo la malattia asintomatica, il serbatoio dell infezione è costituito da portatori cronici. In Italia la prevalenza di soggetti con HCV-RNA si aggira attorno all 1% della popolazione. 15

16 Infezione da HCV HCV Virus Infezione subclinica Recovery Epatite acuta Attivazione policlonale Cronicizzazione (> 50%) Cryoglobulinemia f. attiva Cirrosi (> 30%) persistente Extrahepatic manifestations B-NHL Epatocarcinoma (2.5-3 % / anno) Complicanze (> 10% / anno) portatore asintomatico Profilassi Non è attualmente disponibile alcun tipo di immunoprofilassi specifica. L unica prevenzione è legata ad interventi di igiene generale rivolti alla prevenzione della diffusione di virus trasmissibili per via parenterale e sessuale come HBV e HIV. 16

17 Infezione da HIV Infezione da HIV e Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS) La sindrome da immunodeficienza acquisita (acquired immunodeficiency syndrome: AIDS) è una condizione morbosa che colpisce in prevalenza giovani adulti, donne e bambini. Le manifestazioni cliniche sono costituite da infezioni opportunistiche e da insolite forme di tumori maligni dovuti a compromissione dell immunità cellulomediata. 17

18 Che cos è l AIDS? È uno stato patologico in cui si ha la riduzione delle funzioni del sistema immunitario la cui causa non è congenita ma dipende da cause esterne. Il virus H.I.V. è la causa dell immunodeficienza acquisita Sindrome: insieme di segni e sintomi di malattia ImmunoDeficienza: danno al sistema immunitario, che diventa incapace di difendersi dalle infezioni Acquisita: per distinguerla dalle I.D. congenite Danno al Sistema Immunitario Immunodeficienza Comparsa di gravi Infezioni Eziologia La malattia è dovuta a HIV (human immunodeficiency virus), un retrovirus appartenenente alla sottofamiglia Lentivirinae. Due sierotipi: HIV1 e HIV2. Tre geni strutturali: gag, codifica le componenti strutturali del virus, pol, codifica gli enzimi virali, env, codifica le proteine dell involucro. 18

19 Eziologia Patogenesi 19

20 Epidemiologia L epidemia è originata nell Africa equatoriale, zona in cui il virus era endemico fino agli anni cinquanta. Da qui si è diffusa negli anni 70 nei Caraibi e in alcune aree metropolitane degli USA e del Nord Europa. Attualmente, gli scambi commerciali e turistici e l uso di emoderivati infetti hanno contribuito alla diffusione della malattia in tutto il mondo. Diffusione di HIV nel mondo 20

21 Epidemiologia Mentre il 48% delle segnalazioni provengono dalle Americhe, il 12% dall Europa, il 4% dall Asia, lo 0,5% dall Oceania ed il restante 36% dall Africa, è più verosimile che almeno i due terzi dei casi di malattia oggi stimati siano africani. Adults and children estimated to be living with HIV/AIDS as of end 2010 North America million Caribbean Latin America million Western Europe North Africa & Middle South East Sub-Saharan Africa million Eastern Europe & Central Asia million East Asia & Pacific million & South-East Asia million Australia & New Zealand Total: million 21

22 Estimated number of adults and children newly infected with HIV during 2010 North America Caribbean Latin America Western Europe North Africa & Middle East Sub-Saharan Africa million Eastern Europe & Central Asia East Asia & Pacific South & South-East Asia million Australia & New Zealand Total: million Estimated adult and child deaths from HIV/AIDS during 2010 North America Caribbean Western Europe North Africa & Middle East Eastern Europe & Central Asia East Asia & Pacific South & South-East Asia Latin America Sub-Saharan Africa million Australia & New Zealand <100 Total: million 22

23 Epidemiologia L HIV può essere trasmesso per via parenterale con la trasfusione di sangue o di emoderivati infetti [rischio: 90%], oppure con l inoculazione di piccole quantità di sangue infetto attraverso lo scambio di siringhe [ 70%] fra tossicodipendenti. La trasmissione può avvenire attraverso rapporti etero [1-2%] omosessuali [80%]. Concentrazione dell HIV in diversi liquidi biologici Sangue 100 % Liquido seminale 75 % Secreto vaginale 50 % Saliva Urine Sudore Lacrime < 1 % 23

24 Epidemiologia Una donna sieropositiva può trasmettere l infezione al figlio durante la gravidanza, al momento del parto o dopo la nascita con l allattamento. La probabilità di trasmissione maternofetale è alta in Africa (35%) e più bassa in Europa e negli USA (14%). Epidemiologia Nei paesi industrializzati, la malattia ha incidenza elevata nei maschi (85%), di età compresa fra i 15 ed i 49 anni, con comportamenti a rischio: omo e bisessuali (70%), tossicodipendenti (15-20%). Sempre più frequente è la trasmissione attraverso rapporti eterosessuali (15%). 24

25 Epidemiologia Nel mondo, la malattia si trasmette principalmente attraverso rapporti eterosessuali: in Africa, il 7,4% dei soggetti sessualmente attivi è sieropositivo, in Asia e Africa il 70% delle prostitute è sieropositivo. Epidemiologia In Italia, al 31 Marzo 2004 sono stati notificati casi cumulativi di AIDS. Di questi, 640 (1,54%) sono casi pediatrici di età inferiore a 13 anni. Nel nostro Paese, l AIDS presenta caratteristiche peculiari di diffusione fra i tossicodipendenti. Tra i paesi industrializzati, l Italia si distingue per l elevato numero di casi di AIDS pediatrici (nati da madre sieropositiva) e per la prevalente percentuale di casi di trasmissione attraverso rapporti eterosessuali. 25

26 Casi di AIDS in Italia per semestre di diagnosi, corretti per ritardo di notifica e tasso annuale di incidenza al 30 giugno 2010 Casi diagnosticati: Casi corretti per ritardo di notifica: Italia: Prevalenza delle infezioni da HBV, HCV and HIV Infezione Popolazione Soggetti O.S. generale ospedalizzati HBV 1-2% 2% 2% HCV 3-16% 4% 2% HIV 0.1% 1% < 0.1% (ISS: Consensus Conference on HIV, HBV e HCV, 1999) 26

27 Probabilità di trasmissione dell infezione da HIV-1 dopo singola esposizione Tipo di esposizione Probabilità di trasmissione Esposizione percutanea 0,3% 0,2-0,5% Esposizione mucosa 0,09% 0,006-0,5% IC Esposizione di cute intatta <0,09% Relazione tra tipo di esposizione e rischio di infezione Tipo di esposizione Rischio di infezione Ferita profonda (causa di sanguinamento spontaneo) per puntura con ago cavo utilizzato per prelievo di materiale a rischio Qualsiasi contaminazione con materiale di laboratorio contenente virus concentrato Ferita (causa di sanguinamento spontaneo) con ago o altro tagliente contaminato da materiale biologico a rischio Contaminazione evidente di ferita recente e aperta o di congiuntiva alto alto medio medio 27

28 Relazione tra tipo di esposizione e rischio di infezione Tipo di esposizione Rischio di infezione Ferita superficiale (che non causa sanguinamento spontaneo) Contaminazione di ferita rimarginata o di altre mucose basso basso Contaminazione di vasta area cutanea e/o con contatto prolungato basso Contaminazione di cute integra (non prolungata, non vasta) o ferita con oggetti non visibilmente contaminati non dimostrato Fattori associati ad un rischio aumentato di trasmissione dell infezione da HIV a seguito di esposizione occupazionale Tipo di esposizione: Ferita profonda (spontaneamente sanguinante) Puntura con ago cavo utilizzato per prelievo Presenza di sangue in quantità visibile sulla superficie del presidio implicato nell incidente Contaminazione congiuntivale massiva Qualsiasi esposizione ad HIV concentrato Caratteristiche del paziente fonte: Paziente in fase terminale Paziente con infezione acuta Paziente con valori di HIV RNA elevato (CDC, MMWR, June 29, 2001, Vol. 50, No. RR-11 28

29 Il rischio di infezione occupazionale (R inf.) può essere calcolato in base alla seguente formula : R inf. = P x F x E dove: P = probabilità di contatto con un paziente fonte infetto F = frequenza di esposizione E = efficacia di trasmissione Esposizione a sangue o materiali biologici potenzialmente infettanti Immediatamente dopo l incidente: Per lesioni cutanee: Favorire il sanguinamento Lavaggio vigoroso del sito della lesione per alcuni minuti con acqua corrente e sapone e successiva disinfezione con soluzione di clorocomposto (es: amuchina) o iodofori (es: iodopovidone in soluzione acquosa) Per contaminazioni mucose: Irrigazione possibilmente per 15 minuti con acqua corrente o soluzione fisiologica 29

30 Profilassi Non esiste alcuna forma di immunoprofilassi attiva, l unica possibilità è la prevenzione dei comportamenti a rischio e l utilizzo del condom in caso di rapporti sessuali con persone non perfettamente conosciute. In caso di infezione già contratta, la prevenzione delle complicanze passa attraverso la multichemioterapia antiretrovirale. HIV e offerta della Profilassi Post-Esposizione (PPE) Dal momento che la maggior parte delle esposizioni occupazionali ad HIV non determina la trasmissione dell infezione, la potenziale tossicità della PPE deve essere attentamente presa in considerazione nell offrirla. Deve essere offerta per ogni esposizione a rischio di infezione da HIV, intendendo come candidati alla PPE gli operatori sanitari che riportino un incidente a rischio con materiale biologico proveniente da pazienti con infezione accertata da HIV. La PPE, può essere offerta, sulla base di una valutazione caso per caso. E sconsigliata nelle esposizioni occupazionali che non rispondono ai criteri sopra riportati 30

31 Dopo quanto tempo si sviluppa l AIDS In assenza di terapia antivirale 31

32 Prevenzione della trasmissione dei patogeni trasmissibili con il sangue nelle strutture ospedaliere Identificare il rischio Migliorare l organizzazione del lavoro Organizzare programmi di educazione sanitaria per gli O.S. Seguire le precauzioni per il controllo delle infezioni su tutti i liquidi potenzialmente infettanti Usare i dispositivi di sicurezza Monitorare il grado di aderenza alle misure preventive Precauzioni Standard e Precauzioni basate sulla via di trasmissione Precauzioni Standard: devono essere usate su tutti i pazienti, indipendentemente dalla diagnosi o dal presunto stato di infezione Precauzioni basate sulla via di trasmissione: devono essere usate sui pazienti dei quali si conosce o si sospetta l infezione o la colonizzazione da parte di agenti trasmissibili per via aerea o per contatto diretto 32

33 Precauzioni standard Cosa? 1) Disinfezione delle mani 2) Guanti 3) Maschera, occhiali protettivi, camice protettivo 4) Disinfezione (superfici, materiale) 5) Protezione contro le ferite Quando? 1) Prima e dopo il contatto con un paziente, dopo qualsiasi contatto con liquidi biologici (con o senza guanti) 2) Prima di ogni contatto con liquidi biologici, mucose e ferite 3) In caso di attività che presentano un rischio d'esposizione a liquidi biologici 4) Contaminazione dell'ambiente circostante il paziente 5) In caso di manipolazioni con strumentario tagliente o appuntito In caso di sospetto clinico o di diagnosi confermata di un'infezione trasmissibile per aerosol, mediante goccioline o per contatto diretto, devono essere applicate alcune misure addizionali. Precauzioni Standard Si applicano a: sangue tutti i fluidi corporei, secreti ed escreti, eccetto il sudore, prescindendo dalla commistione con sangue visibile, cute non integra, mucose Riguardano: tutti i pazienti ospedalizzati indipendentemente dalla diagnosi o dalla presunta infezione 33

34 Dispositivi di Protezione Individuale Qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciarne la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento o accessorio destinato a tale scopo Il lavoratore è obbligato ad utilizzare correttamente tali dispositivi, ad averne cura e a non apportarvi modifiche, segnalando difetti od inconvenienti specifici Dispositivi personali di sicurezza Protezione degli occhi e del viso - occhiali, visiere - schermi facciali Protezione delle mani - guanti Protezione delle vie respiratorie Altri mezzi di protezione personale - abbigliamento ed indumenti anche monouso - cuffie - sovrascarpe 34

35 PRINCIPI ESSENZIALI PER PREVENIRE L ESPOSIZIONE AD AGENTI TRASMESSI CON IL SANGUE ED ALTRI LIQUIDI BIOLOGICI Identificare il rischio Migliorare le attività lavorative Isolare i materiali potenzialmente infetti Proteggere l individuo Monitorare la compliance 35