Trattamenti farmacologici e qualità della vita (QoL) in pazienti affetti da demenze degenerative

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1 Trattamenti farmacologici e qualità della vita (QoL) in pazienti affetti da demenze degenerative Gabriele CARBONE Centro Demenze Unità Alzheimer Italian Hospital Group Guidonia (Roma) Fiuggi,

2 Demenze e Qualità della vita Definizione La qualità di vita (QoL) è un concetto multidimensionale che include la condizione di benessere e racchiude aspetti oggettivi e soggettivi 1. In letteratura esistono varie definizioni che risentono della dipendenza dal contesto e dall orientamento concettuale di chi l ha stabilita (medico, bioetico, psicosociale). 1 Logsdon RG, Gibbons LE, McCurry SM, et al Assessing Changes in Quality of Life in Alzheimer s Disease. Proceedings of the 9th International Conference on Alzheimer s Disease and related disorders. Philadelphia, USA.

3 Demenze e Qualità della vita Definizione Esistono poi delle differenze nella valutazione della QoL a seconda che venga valutata dai pazienti stessi, dai caregivers e da modelli teorici. I caregivers infatti focalizzano la loro attenzione su gran parte degli aspetti che i pazienti considerano importanti ma, aspetti come: la situazione finanziaria, il concetto di autodeterminazione, il senso di utilità e del senso della vita, occupano gli ultimi posti di questa ipotetica classifica stilata dai caregivers mentre per i pazienti sono di fondamentale importanza 2. 2 Rabins PV Measuring Quality of Life in persons with dementia. Intern Psychogeriatr 12:

4 Demenze e Qualità della vita Definizione Possono essere utilizzati essenzialmente due classi di strumenti per la valutazione della QoL: 1. Diretti: Autovalutazione del paziente 2. Indiretti: Valutazione della QoL da parte del caregiver Osservazione diretta di comportamenti considerati correlati alle QoL eseguita da professionisti non coinvolti emotivamente.

5 Demenze e Qualità della vita Definizione Volendo comunque utilizzare una definizione sintetica la si può definire come: la percezione soggettiva del benessere, inteso come la minor differenza possibile fra le aspettative e le necessità percepite dalla persona e la sua condizione contingente * Quindi si può affermare che la valutazione della propria QoL si basa sulla capacità di esprimere un giudizio soggettivo e varia al variare dello stadio di vita in cui si trova l individuo. *Testa MA, Simonson DC. Current concepts: assessment of quality-of-life outcomes. N Engl J Med 1996

6 Demenze e Qualità della vita La possibilità di valutare la QoL in modo affidabile permette di avere uno strumento: 1. Di screening e monitoraggio nel singolo individuo di problemi psicologici e sociali inerenti alla malattia e al suo trattamento; 2. Per studi di popolazione sulla percezione di problematiche inerenti lo stato di salute; 3. Di misura di outcomes nei servizi socio-sanitari; 4. Per analisi costo-beneficio degli interventi socioassistenziali; 5. Di valutazione di efficacia di nuovi trattamenti farmacologici; 6. Per lo sviluppo di linee guida; 7. Per decisioni riguardanti gli stadi terminali di malattia e le cure palliative; 8. Per sostenere un dibattito etico sulla allocazione di risorse per la cura di patologie cronico-degenerative a largo impatto sociale quali appunto sono le demenze.

7 Demenze degenerative e Qualità della vita (QoL) Le demenze, rappresentano infatti la quarta causa di morte negli ultra65enni. La prevalenza aumenta con l età ed è maggiore nel sesso femminile (5,3% Uomini e 7,2% Donne >65aa), specie per la malattia di Alzheimer. Sono una delle cause più importanti di disabilità e di peggioramento della QoL nella popolazione anziana tanto da essere indicate come una emergenza socio assistenziale. Con l età vi è un aumento quasi esponenziale della prevalenza, che passa dall 1.2% tra i 65 e i 69 anni a 3.5% fra 70 e 74 anni, fino a superare il 20% fra 80 e 84 anni The ILSA study group 1997

8 Demenze e Qualità della vita (QoL) Proprio a causa della: 1. Natura degenerativa e progressiva. 2. Del lungo decorso. 3. Delle esigenze diverse nelle varie fasi di malattia. 4. Dell impossibilità di modificarne l evoluzione. L obiettivo di offrire una buona QoL al paziente demente ed al suo caregiver è di fatto considerato, da una percentuale sempre più crescente di ricercatori, come unico outcome che si può conseguire, sia con interventi farmacologici che farmacologici, in ogni stadio della malattia.* Di conseguenza la QoL diventa un strumento centrale per descrivere l appropriatezza degli interventi socio-assistenziali alla stregua della valutazione dei BPSD e dei disturbi cognitivi in risposta ai trattamenti farmacologici e non farmacologici. *Bianchetti A, Trabucchi M. Clinical aspects of Alzheimer s disease. Aging (Milano) 2001

9 Demenze e Qualità della vita La definizione stessa di QoL pone però dei limiti per una sua affidabile utilizzazione da parte di pazienti dementi nelle varie fasi di malattia derivanti dalla: 1. relativa inattendibilità del giudizio critico soggettivo già nelle fasi precoci di malattia (anosognosia, disturbo dell umore); 2. progressive difficoltà ad interagire con il mondo esterno; 3. perdita della comunicazione verbale, sostituita progressivamente dalla comunicazione non verbale; 4. impossibilità di ottenere informazioni sul loro vissuto negli stadi più avanzati.

10 Demenze e Qualità della vita L autovalutazione della propria QoL da parte del paziente demente è quindi un compito complesso perché coinvolge numerosi aspetti della cognitività che in questi pazienti sono compromessi. Tant é che, gli studi finora compiuti*, non sono riusciti a determinare l entità del declino cognitivo ancora compatibile ad esprimere un valido giudizio sulla propria QoL. Il paziente demente, che manifesta difficoltà di comunicazione fin dalle fasi iniziali della malattia, perde infatti progressivamente la capacità di comprendere il mondo esterno fino a raggiungere uno stadio tale di declino cognitivo in cui nessun tipo di valutazione introspettiva del proprio vissuto è più possibile. * Fletcher AE, Dickinson EJ, Philip I. Review: Auditmeasures: quality of life instruments for everyday use with elderly patients. Age Ageing 1992.

11 Demenze e Qualità della vita Per questo motivo alcuni autori* ritengono che solo negli stadi molto precoci di questa malattia è possibile esprimere un valido giudizio soggettivo della propria QoL. Nelle fasi più avanzate la QoL viene invece ricavata da una valutazione complessiva del paziente (comportamento e reazioni alle sollecitazioni ambientali). * Selai CE, Trimble MR. Assesing quality of life in dementia. Aging & Mental Health 1999; 3(2):

12 Demenze e Qualità della vita Anche l intervista al caregiver, senz altro importante per completare quanto potrebbe non avere espresso il paziente sulla propria QoL, introduce la percezione operata da un soggetto che, per quanto vicino, è comunque esterno al vissuto del paziente che filtra attraverso la propria opinione. Infatti la valutazione della QoL del paziente giudicata dal caregiver è peggiore rispetto a quella che il paziente dà di se stesso ed è associata ad un maggiore carico assistenziale del caregiver ed a sintomi depressivi del paziente*. * Sands LP, Ferreira P, Stewart AL, et al What explains differences between dementia patients and their caregivers ratings of patients quality of life? Am J Geriatr Psychiatry 12:

13 Demenze e Qualità della vita La necessità di ottenere comunque una affidabile valutazione della QoL nelle varie fasi della malattia, ha portato allo sviluppo, negli ultimi anni, di strumenti oggettivi di valutazione della QoL del demente. In particolare l osservazione diretta eseguita professionisti che non siano emotivamente coinvolti è particolarmente indicata nei soggetti affetti da una forma di demenza di grado grave. Questi indicatori pur permettendo una buona valutazione oggettiva di molti aspetti che concorrono alla definizione di QoL, non contemplano in nessun modo la percezione soggettiva.

14 Demenze farmaci e Qualità della vita Per queste considerazioni, come è stato evidenziato anche in una recente rewiew*, nei trials clinici randomizzati (RCTs) effettuati per verificare gli effetti dei trattamenti farmacologici sulla QoL con le uniche molecole registrate per la demenza di Alzheimer (Ache-I e memantina), sono stati utilizzati strumenti che permettono di valutare, solo in modo indiretto, aspetti che concorrono a migliorarla ma che di fatto nulla ci dicono sulla percezione soggettiva del benessere che, per definizione, risulta imprescindibile per giudicarla. *Scholzel-Dorembos CJ et al. Alzheimer Dis Asss Disor. Apr-Jun 2007

15 Farmaci approvati per la Demenza di Alzheimer Nome Commerciale Principio attivo Anno di approvazione Indicazioni Meccanismo d azione Ebixa Axura Memantina 2003 Moderatamente severo e severo Antagonista rec. NMDA x glutammato Reminyl Galantamina 2001 Lievi e moderati Inibitore Acetilcolinesterasi Exelon Prometax Rivastigmina 2000 Lievi e moderati Inibitore Acetilcolinesterasi Aricepr Memac Donepezil 1996 Lievi e moderati Inibitore Acetilcolinesterasi Cognex Tacrina 1993 Lievi e moderati Inibitore Acetilcolinesterasi Lieve: 21-26; Moderato: 10-20; Severo: <10 Moderatamente severo: 10-14;

16 Demenze, farmaci e Qualità della Vita (QoL) Per valutare l efficacia del trattamento farmacologico sono stati quindi monitorati alcuni aspetti oggettivi della QoL come: 1. le funzioni cognitive 2. le AVQ Mentre non sono stati invece valutati aspetti come: 3. l istituzionalizzazione 4. i ricoveri, i costi extra ospedalieri 5. le visite mediche 6. gli eventi avversi

17 Ache-I e QoL Dagli RCTs pubblicati emerge una modesta efficacia nel migliorare transitoriamente i disturbi cognitivi e funzionali. Sintetizzando 2 metanalisi possiamo affermare che: 1.Gli Ache-I in pazienti con MA producono modificazioni statisticamente significativi sia su strumenti di valutazione globale (scala CIBIC plus o la scala GCI), sia su scale cognitive (ad es. la ADAS-cog). In particolare, nel gruppo trattato con Ache-I : 1. circa il 9% in più di pazienti presenta un miglioramento rispetto al placebo nella scale CIBIC-Plus. Ciò significa che per ottenere un miglioramento clinico globale di qualsiasi entità in 1 nuovo paziente è necessario trattare 12 pazienti con Ache-I. 2. circa un 8% in più di pazienti sviluppa eventi avversi. Ciò significa che ogni 12 pazienti trattati con Ache-I si avrà 1 nuovo paziente con effetti avversi.

18 Ache-I e QoL Restano però ancora da chiarire le ricadute su esiti clinicamente e socialmente rilevanti quali: 1. la progressione della disabilità, 2. la istituzionalizzazione, 3. i sintomi comportamentali o psicologici, 4. il tempo dedicato dai caregivers, 5. la salute psicofisica di familiari, 6. i costi assistenziali e sanitari.

19 Ache-I e QoL In particolare: Donepezil non ha dimostrato di migliorare questi outcome*. Rivastigmina e Galantamina non sono stati studiati relativamente a questi parametri. Inoltre: Non esiste la dimostrazione che l interruzione del trattamento con Ache-I sia pericoloso. Infine: Gli Ache-I causano effetti avversi di tipo colinergico che possono portare ad una sospensione del trattamento. *Courtney C et al. Long-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer s disease (AD2000): randomized double-blind trial. Lancet 2004; 363:

20 Memantina e QoL Nella fase avanzata della MA, non è stato dimostrato che memantina migliori gli outcome che dovrebbero incidere sulla QoL del paziente. NICE* 2007: Memantine is not recommended as a treatment option for patients with moderately severe to severe Alzheimer s disease except as part of well designed clinical studies (*National Institute for Health and Clinical Excellence, revisione agosto 2007)

21 Ache-I e QoL I risultati del progetto italiano CRONOS, studio di coorte prospettico di sorveglianza post marketing su scala nazionale, confermano che la risposta alla terapia farmacologica con gli Ache-I è modesta. Le caratteristiche dello studio non prevedevano però il monitoraggio di esiti clinicamente e socialmente rilevanti quali: 1. Il rischio di istituzionalizzazione 2. La progressione della disabilità 3. Il carico assistenziale dei caregivers

22 Farmaci per i BPSD* e QoL Dagli studi pubblicati emerge che: Le terapie farmacologiche non risultano particolarmente efficaci nella gestione dei sintomi neuropsichiatrici della demenza. In particolare l uso degli antipsicotici atipici non è supportato da sufficienti studi che consentano di delineare un chiaro profilo rischio-beneficio nei pazienti affetti da BPSD, oltre che una superiorità di efficacia e sicurezza rispetto ai neurolettici tipici. * BPSD: Behavioral and psycological symptoms of Dementia

23 Farmaci per i BPSD e QoL I loro effetti positivi sono inoltre complicati da un maggiore rischio di eventi avversi cerebrovascolari acuti rispetto al placebo. Le stesse considerazioni dovrebbero essere fatte per altri fattori di rischio per malattie cardiovascolari come ipertensione, insufficienza cardiaca, infarto o ischemia del miocardio, diabete, fibrillazione atriale e fumo.

24 Farmaci per i BPSD e QoL Non vi sono inoltre dati sufficienti a dimostrare differenze nel rischio di mortalità o eventi cerebrovascolari tra i diversi antipsicotici di seconda generazione o tra gli antipsicotici di seconda e quelli di prima generazione. Sono pertanto indispensabili ulteriori studi in merito prima che l utilizzo di queste molecole venga ulteriormente incentivato.

25 CONCLUSIONI Ad oggi, le demenze degenerative rimangono patologie gravi per le quali non è disponibile una terapia farmacologica che si sia dimostrata capace di incidere in modo significativo su aspetti della QoL clinicamente e socialmente rilevanti, come: 1. la progressione della disabilità, 2. la istituzionalizzazione, 3. i sintomi comportamentali o psicologici, 4. il tempo dedicato dai caregivers, 5. la salute psicofisica di familiari, 6. i costi assistenziali e sanitari. a parte una modesta efficacia nel migliorare transitoriamente i disturbi cognitivi e funzionali.

26 Grazie per l attenzione