ISTRUZIONE DI P.O. PER LA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA

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1 Rev.: 1 Pag. 1/14 ISTRUZIONE DI P.O. PER LA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA REV. DATA AUTORIZZAZIONI REDATTO VERIFICATO APPROVATO U.O. D.S.O. PT Direttore Medico del PO di Pistoia

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3 Rev.: 1 Pag. 3/14 1. SCOPO Lo scopo di questa procedura di puntualizzare, per il P.O. di Pistoia, alcune modalità operative collegate alla fase di conservazione, archiviazione e rilascio, più dettagliatamente descritte nella Procedura Aziendale P.A.DS.02. In particolare si vuole garantire: corretta e completa compilazione della documentazione clinica; corretta conservazione della stessa da parte del personale preposto in reparto; corretta archiviazione presso l archivio centrale o struttura organizzativa; corrette modalità di rilascio semplificandone l acquisizione; garanzia di tutela dei dati personali. 2. DOCUMENTAZIONE SANITARIA MATERIALE: l archivio delle Cartelle Cliniche presenta le seguenti caratteristiche: Faldone> Cartella Referti> Pronto Soccorso Registri movimento pazienti> in cartoncino spesso di misura variabile Registri operatori> cartoncino spesso con 50 fogli interni FALDONE: contenitore, riposto negli scaffali in ordine progressivo, in cui vengono riposte le cartelle cliniche. Sul dorso sono contrassegnati anno ed estremi del numero di unità in esso contenute. I faldoni sono disposti in ordine sequenziale progressivo crescente, su base annua. CARTELLA CLINICA: atto in cui il Sanitario annota la diagnosi, l andamento della malattia, i medicamenti somministrati, le terapie e gli interventi praticati, l esito della cura e la durata della degenza dell utente. REGISTRO OPERATORIO: documento, costituito da più pagine, su ciascuna delle quali vengono annotati i dati anagrafici del paziente che viene sottoposto ad intervento chirurgico, la data di esecuzione dell intervento medesimo, i nomi dei componenti l equipe chirurgica, i nomi del personale di sala, la diagnosi di ingresso del paziente, il tipo di intervento (elezione o urgenza), l identificazione dell eventuale materiale protesico utilizzato, i tempi di inizio e termine intervento, la lettura identificativa della sala, il tipo di anestesia utilizzata e la descrizione puntuale dell intervanto stesso. La compilazione spetta in parte all infermiere di sala ed in parte al medico chirurgo operatore.

4 Rev.: 1 Pag. 4/14 DOCUMENTAZIONE SANITARIA: documenti cartacei relativi ad attività sanitaria svolta a favore di un utente in regime ambulatoriale e/o di ricovero ordinario o diurno presso i Presidi dell Azienda USL n. 3 di Pistoia CONSERVAZIONE: azioni rivolte alla tenuta della documentazione sanitaria all interno della struttura organizzativa durante l utilizzo della stessa. ARCHIVIAZIONE: azioni rivolte alla tenuta della documentazione sanitaria all interno o all esterno della struttura organizzativa, oltre il periodo di utilizzo della stessa. CONSULTAZIONE: la, una volta trasferita nell archivio centrale, può essere consultata da medici appartenenti alla Struttura per finalità epidemiologico-statistiche o di studio, previa presentazione di specifica richiesta al Direttore Medico di Presidio. Per le altre definizioni di interesse si rimanda alla Procedura Aziendale P.A.D APPLICABILITA La presente procedura deve essere applicata da tutto il personale preposto, sia presso le strutture organizzative di utilizzo della documentazione sia presso l archivio centrale. Le fasi di gestione della, oggetto della presente istruzione operativa, sono: Conservazione Archiviazione 4. MODALITA OPERATIVE GENERALI 4.1 CONSERVAZIONE In questa fase si vuole garantire il rapido accesso alla documentazione da parte dell equipe assistenziale e la conservazione della nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati sensibili e della riservatezza. La conservazione deve avvenire con le seguenti modalità: In un luogo accessibile soltanto agli aventi diritto In un armadio o carrello chiuso. Inoltre la conservazione della Cartella Clinica in reparto deve avvenire nel rispetto del segreto professionale e della riservatezza;

5 Rev.: 1 Pag. 5/14 Per favorire la continuità dell assistenza durante il ricovero, alcuni intercalari possono rimanere al letto del paziente, purché adeguatamente protetti dalla vista di coloro che non ne hanno diritto; Tutti gli esami, referti, consulenze esterne relative alle attività di ricovero o di prestazioni ambulatoriali, devono essere conservati in un unico raccoglitore all interno della struttura organizzativa. 4.2 ARCHIVIAZIONE In questa fase si vuole garantire la conservazione del documento nel tempo nella sua integrità per facilitare l accesso in qualsiasi momento da parte dell utente, oltre alla tutela dei dati in esso contenuti. Il luogo di archiviazione deve essere accessibile solo agli operatori responsabili della archiviazione; Il luogo deve possedere caratteristiche tali da non consentire il deterioramento del documento; La documentazione deve essere archiviata in modo da rendere agevole la consultazione; Il Direttore Medico del P.O. vigila sull archivio centrale, sulla sua funzionalità e il grado di efficienza.

6 Rev.: 1 Pag. 6/14 5. MODALITA OPERATIVE RELATIVE AL PRESIDIO OSPEDALIERO DI (ALLEGATO 1) 5.1. LA CARTELLA CLINICA 5.1.a) compilazione e conservazione (vedi anche circolare della Direzione Sanitaria di Presidio prot. n. 70/14 2 del 05/01/20 00) IL DIRETTORE DELL U.O. è responsabile della regolare compilazione della Cartella Clinica e della sua conservazione. La cartella può essere consultata dal paziente e, su sua delega, dal Medico di Medicina Generale con l assistenza del Direttore dell U.O. o altro Medico da lui delegato; La cartella può essere conservata in reparto dopo la dimissione del paziente, per un massimo di 20 giorni. IL PERSONALE MEDICO, qualora il paziente sia ricoverato, può richiede copia/e della cartella/e che ha necessità di consultare utilizzando specifico modulo IL PERSONALE INFERMIERISTICO: E responsabile della corretta trascrizione in Cartella Clinica dei parametri vitali e di altre registrazioni di competenza ed è corresponsabile, insieme al Direttore dell U.O., della corretta conservazione fino alla consegna all archivio centrale. Quando il paziente si deve recare all esterno dell U.O. per l esecuzione di esami strumentali o visite specialistiche, la cartella clinica viene consegnata al personale addetto al trasferimento inserita in raccoglitore chiuso; Quando il paziente si deve recare presso altri Presidi o presso altre Aziende Sanitarie per l esecuzione di esami strumentali, la cartella può essere affidata al Medico dell Ambulanza o al personale volontario dell ambulanza in busta chiusa sigillata e controfirmata dal medico inviante; Al momento della dimissione del paziente il/la Coordinatore Infermieristico o suo delegato invia la scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.) all Ufficio Accettazione per gli adempimenti del caso e per la successiva trasmissione al settore DRG;

7 Rev.: 1 Pag. 7/14 Verifica la completezza della Cartella clinica (presenza di tutti i referti, firma del Direttore U.O., scheda S.D.O. timbrata dall Ufficio competente, Cartella o Scheda Infermieristica); Invia la Cartella Clinica in archivio Centrale, previa compilazione del modello predisposto, tramite Personale della Squadra dei Trasporti. 5.1.b) archiviazione IL PERSONALE DELL ARCHIVIO CENTRALE (Microfilm): prende in carico dal personale della squadra trasporti le cartelle cliniche accompagnate dal modello predisposto e specifico; controfirma il modello di cui sopra, trattiene la copia dello stesso e restituisce l originale al personale della squadra dei trasporti che lo consegna al reparto interessato; Qualora la cartella giunta all archivio centrale risultasse incompleta, il personale del Microfilm rinvia in reparto la medesima cartella corredata del modello B. Il personale dell archivio procede all archiviazione seguendo le fasi di lavoro di seguito elencate e descritte: 1) Controllo cartelle e reinserimento: L addetto a tale servizio controlla una per una ogni cartella pervenute dai singoli Setting: Prende il movimento del giorno interessato e quindi tutte le cartelle dei pazienti di quel giorno che devono essere archiviati e ne verifica l esattezza nominativi con le schede DRG; Per ogni paziente, verifica la correttezza di: data di ingresso, dimissione, diagnosi e firma del Responsabile del Setting; Identifica ogni cartella spuntata con un codice colore e le reinserisce nei vari movimenti giornalieri, spuntando ognuna di esse; numera progressivamente le cartelle relative al giorno. 2) Catalogazione: L operatore addetto svolge le seguenti attività: Controlla e spunta tutte le Cartelle Cliniche del movimento giornaliero;

8 Rev.: 1 Pag. 8/14 Dispone le singole Cartelle Cliniche in ordine alfabetico come da rapportino ; Data ogni Cartella Clinica con numerazione progressiva annuale; Inserisce tutte le Cartelle Cliniche in appositi faldoni, dove viene riportato: il numero delle Cartelle, l anno e il numero del faldone; A scadenze prestabilite si fa carico di inviare i documenti all archivio centrale aziendale; La numerazione precedentemente disposta, viene, in un secondo momento, inserita anche in un software, per ogni nominativo corrispondente al numero della Cartella Clinica. 5.1.c) Rilascio Per le modalità operative e la modulistica, si rimanda alla Procedura per le richiesta ed il rilascio di copie delle Cartelle Cliniche, referti diagnostici e altra Documentazione Sanitaria LA CARTELLA DI DIALISI Il Personale Medico è responsabile della corretta e completa compilazione della cartella. Il Personale Infermieristico è responsabile, insieme al Direttore dell U.O.: Della conservazione della Cartella Dialitica nel rispetto della riservatezza dei dati secondo la normativa sul trattamento dei dati sensibili; Della archiviazione in un locale del reparto accessibile solo agli aventi diritto, in un armadio/schedario chiuso a chiave per ordine alfabetico e per anno per la durata di 20 anni dall ultima seduta dialitica; Della distruzione (dopo 20 anni dall ultima seduta dialitica) secondo le modalità descritte nel Massimario di scarto degli archivi degli Enti Sanitari della Sovrintendenza Archivistica per la Toscana. Su richiesta dell interessato può essere rilasciata copia della cartella di Dialisi secondo le modalità ( vedi schede ambulatoriali.) 5.3. I REFERTI I Referti vengono inviati con cadenza bimestrale al Microfilm, il quale si fa carico della conservazione, archiviazione e rilascio.

9 Rev.: 1 Pag. 9/14 Nello specifico, i Referti: Non possiedono numerazione; Dalla data di ingresso e dal nominativo è possibile risalire al Referto; Vengono inviati alla Ditta appaltatrice del servizio con le stesse modalità e assieme alle Cartelle Cliniche I REGISTRI OPERATORI I Registri Operatori vengono inviati, con cadenza bimestrale, dal Blocco Operatorio al Microfilm, il quale si fa carico della conservazione, archiviazione e rilascio. Nello specifico, i Registri Operatori: Non possiedono numerazione; Dalla data di ingresso e dal nominativo è possibile risalire al Registro Operatorio; Vengono inviati alla Ditta appaltatrice del servizio con le stesse modalità e assieme alle Cartelle Cliniche OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA Entro il giorno 10 di ogni mese, tutta la Documentazione Sanitaria del mese precedente, viene inviata dal Pronto Soccorso al Microfilm, il quale si fa carico della conservazione, archiviazione e rilascio. Nello specifico, le Osservazioni Brevi Intensive: la numerazione progressiva viene assegnata direttamente dal programma informatico in uso al Pronto Soccorso e riportata sulla pratica d accesso al momento del ricovero; la ricerca si effettua estrapolando il numero attraverso il nominativo inserito nel programma informatico usato dal Pronto Soccorso; Vengono inviati alla Ditta appaltatrice del servizio con le stesse modalità e assieme alle Cartelle Cliniche IL REFERTO AUTOPTICO Le modalità di compilazione, conservazione, archiviazione e rilascio sono analoghe a quelle necessarie per la Cartella Clinica.

10 Rev.: 1 Pag. 10/14 6. RESPONSABILITA DELL INTERPRETAZIONE La responsabilità dell interpretazione delle modalità operative applicate nel Presidio Ospedaliero di Pistoia sono di pertinenza del Direttore Medico del P.O. di Pistoia. 7. DOCUMENTI RICHIAMATI O COLLEGATI Circolare della Direzione di Presidio Prot. N. 70/14 2 del (presente in Direzione Sanitaria); Massimario di scarto per gli archivi degli Enti Sanitari della Sovrintendenza Archivistica per la Toscana (allegare); Cass.Pen. sez.v del Cass.Pen. sez.v Cass. Pen. Sez. VI Cass. Pen. Sez. V Art C.C. Cass. Pen Cass. Pen. Sezz. Unite Cass. Pen Art. 357 C.P. Art. 358 C.P. Codice Deontologico Medico approvato dal Consiglio Nazionale F.N.O.M.C.E.O. del art. 23 D.P.R. 128/69 D.P.R. 129/69 artt. 1,2,3, Art. 24 D.M D.L. 257/91 D.P.R. 14/3/ artt. 1,4,6. Cass. Pen. Sez V e Cass. Pen. Sez V Cass. Pen. Sez V Cass. Pen. Sez IV Cass. Pen. Sez VI Cass. Pen: sez V Art. 476 del C.P. Art C.C. Art. 259 C.C. Art. 622 C.P. Art. 326 C.P. Legge art 95 R.D n artt. 17 e 18 Legge 194 del Legge Regione Toscana 36/1983

11 Rev.: 1 Pag. 11/14 Regio Decreto 30/9/1938, n L 4 gennaio 1968, n 15. Norme sulla documentazione amministrativa e sulla legalizzazione e autenticazione di firme. DPR 27/3/1969, n 128. Ordinamento interno dei servizi ospedalieri. DPCM del 11/9/1974. Norme per la fotoriproduzione sostitutiva dei documenti di archivio e di altri atti delle pubbliche amministrazioni. DPCM del 27/6/1986. Determinazione dei requisiti tecnici sulle case di cura private. Circolare Ministero Funzione Pubblica del 20/12/1988, n Istruzioni per l applicazione della legge 4 gennaio 1968, n 15, recante Norme sulla documentazione amministrativa e sulla legalizzazione e autenticazione di firme. Legge Regione Toscana 1/6/1983, n 36. Norme per l a salvaguardia dei diritti dell utente dei servizi delle Unità Sanitarie Locali. DPR 20/10/1998, n 403 Regolamento di attuazione in materia di semplificazione delle certificazioni amministrative. 8. DISTRIBUZIONE La presente procedura è conservata e aggiornata dal Direttore Sanitario di Presidio e distribuita ai seguenti responsabili: Direttori di tutte le UU.OO. e sezioni del Presidio Ospedaliero; Coordinatori Infermieristici UU.OO. e sezioni del Presidio Ospedaliero; Personale operante presso l Archivio Centrale dello Stabilimento Ospedaliero di Pistoia; Personale amministrativo deputato alla gestione della documentazione sanitaria operante presso lo Stabilimento Ospedaliero di San Marcello Pistoiese.

12 Rev.: 1 Pag. 12/14 MODELLO A Alla Direzione Sanitaria di Presidio Archivio Cartelle cliniche Oggetto: consegna all archivio clinico di cartelle cliniche dei pazienti ricoverati nel Presidio Ospedaliero di Pistoia e dimessi da questa U.O. Cognome e Nome Ricoverato il Dimesso il L operatore dell archivio Firma Coord. Infermieristico U.O. Firma

13 Rev.: 1 Pag. 13/14 Modello B All U.O. di Oggetto Invio Cartella Clinica incompleta. Si invia unita alla presente in data Le \ a cartella incompleta del \ i pazienti ricoverati nel Presidio Ospedaliero di Pistoia e dimessi da codesta U.O. Cognome e nome ricoverato il dimesso il Il Coord. Infermieristico Firma L operatore dell Archivio Firma

14 Rev.: 1 Pag. 14/14 MODELLO C Azienda U.S.L. 3 ZONA U.O. Data Si richiede la fotocopia della Cartella Clinica relativa al \ la Sig.\ a nato \ a il Già ricoverato il dimesso il Attualmente ricoverato in questo reparto dal. IL RESPONSABILE DELLA U.O. Parte riservata all ufficio La richiesta pervenuta il Evasa in data. Note L addetto /a all archivio