PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PDTA_005 Tumori Testa-Collo

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1 A.O.S.Croce e Carle Cuneo Dott. Raffaele Vitiello Dott. Walter Lerda PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PDTA_005 Tumori Testa-Collo Dott. Alessandro Garibaldi Direttore Sanitario di Presidio f.f Data di emissione: anno 2013 Data ultima revisione: 16/12/2016 Revisione n. 03 Dott.ssa Paola Malvasio Direttore Sanitario d Azienda Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico- Facciale Stesura Verifica/Approvazione Emissione INDICE Titolo Capitolo/Paragrafo Capitolo/ Paragrafo 1 TITOLO INTRODUZIONE PAROLE CHIAVE CODICE DI DIAGNOSI CODICE DI PROCEDURA TERMINOLOGIA, DEFINIZIONI, ABBREVIAZIONI 5 2 STATO DI REVISIONE 5 3 AGGIORNAMENTO 5 4 OBIETTIVI 5 5 AMBITO DI APPLICAZIONE 5 6 CRITERI DI SCELTA CRITERI DI INCLUSIONE CRITERI DI ESCLUSIONE 6 7 DESCRIZIONE DELLE FASI E DELLE ATTIVITA RISORSE DISPONIBILI CAS GIC FASE AMBULATORIALE Reclutamento del paziente Presa in carico del paziente e stadiazione Profili di stadiazione DEFINIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO:DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO 11 (GIC) 7.4 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS:PERCORSO CHIRURGICO Paziente candidato ad intervento chirurgico:attività a carico del CPRC e del Day 14 Service Paziente candidato ad intervento chirurgico:attività a carico del reparto di degenza PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO NELLA STRUTTURA DI RADIOTERAPIA PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO NELLA STRUTTURA DI ONCOLOGIA DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC) POST -TRATTAMENTI FOLLOW-UP PAZIENTE CON MALATTIA RECIDIVATA/METASTATICA NON SUSCETTIBILE DI 21 TERAPIA LOCO-REGIONALE 7.10 DIAGRAMMA DI FLUSSO 22 Pagi na Pagina 1 di 23

2 8 DEFINIZIONE DI REQUISITI, INDICATORI E STANDARD 23 9 BIBLIOGRAFIA DOCUMENTI ALLEGATI ELENCO DI DISTRIBUZIONE 23 GIG TUMORI TESTA-COLLO Coordinatore: Dr. Raffaele VITIELLO Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico- Facciale PDTA DI PERTINENZA DEL GIC: Tumori testa-collo COMPOSIZIONE GIC: NUCLEO PERMANENTE (PREVISTA DA D.G.R N ) Disciplina/Struttura Referente Firma Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico- Facciale Chirurgia Maxillo-Facciale Radioterapia Oncologia Anatomia Patologica Radiodiagnostica Infermiere GIC Dr. Raffaele VITIELLO (titolare) Dr. Walter LERDA (sostituto) Dr. Marco BERNARDI (titolare) Dr.ssa Maria Cristina SPADA (sostituto) Dr. Riccardo VIGNA TAGLIANTI (titolare) Dr.ssa Anna Maria MERLOTTI (sostituto) Dr.ssa Nerina DENARO (titolare) Dr. Marco MERLANO (sostituto) Dr. Andrea CAMPIONE (titolare) Dr.ssa Grazia SCIANCALEPORE (sostituto) Dr. Alberto TALENTI (titolare) Dr. Gabriele GALLARATO (sostituto) Paola GALLARATO Pagina 2 di 23

3 COMPOSIZIONE GIC: MEMBRI DI SUPPORTO (PREVISTA DA D.G.R N ) Figure mediche, chirurgiche e professionali chiamate all occorrenza Disciplina/Struttura Referente Firma Chirurgia Plastica Dietetica e Nutrizione Clinica Gastroenterologo o Chirurgo Generale (posizionamento gastrostomie,sng e relativa gestione/supporto) Algologia Cure Palliative (Attiva convenzione con ASL CN1) Medicina Nucleare Laboratorio Analisi, Chimico, Cliniche e Microbiologia Dr. Alberto RIVAROSSA Dr. Giuseppe MALFI (titolare) Dr.ssa Maria Cristina DA PONT (sostituto) Dr. Aldo MANCA Dr. Davide GERBONI Dr. Pietro LA CIURA Dr.ssa Simona PEANO Dr.ssa Antonella MAFFE (titolare) Dr.ssa Silvana UNGARI (sostituto) Il documento è stato elaborato con la collaborazione della dott.ssa Antonella Dutto e della dott.ssa Rosso Manuela della Funzione Qualità ed Accreditamento Aziendale. Pagina 3 di 23

4 1. TITOLO PDTA Tumori Testa-Collo Nel documento si intendono per tumori Testa-Collo quelli che originano dalle seguenti sedi anatomiche: cavo orale, orofaringe, ipofaringe, laringe, rinofaringe, cavità nasali e seni paranasali, ghiandole salivari. Sono inoltre trattate le metastasi linfonodali cervicali da tumore a sede primitiva ignota. 1.1 INTRODUZIONE All interno dell AO S. Croce e Carle è possibile identificare un percorso che, in conformità alle linee guida nazionali e internazionali, orienta le scelte cliniche, garantisce l accesso alle prestazioni necessarie e l esecuzione rapida dell iter diagnostico e terapeutico. Per PDTA si intende una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni, ambulatoriali e/o di ricovero, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per la patologia in oggetto. Presso l Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle sono disponibili le competenze professionali e le tecnologie necessarie per la gestione dei pazienti con neoplasie testa-collo. In particolare sono presenti la SC di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico- Facciale, la SC Chirurgia Maxillo- Facciale, la SC Radioterapia e la SC Oncologia. Collaborano in modo determinante le strutture diagnostiche (SC Radiologia, SC Medicina Nucleare, SC Laboratorio Analisi e Biologia Molecolare, SC Anatomia Patologica) e altre strutture di supporto (in particolare la SC Dietetica e Nutrizione Clinica, SS Algologia, le Cure Palliative). E attivo, inoltre, il Centro Accoglienza e Servizi. Agli attori descritti vanno aggiunti il Medico di Medicina Generale e le equipe infermieristiche delle diverse strutture che hanno ruoli assistenziali di grande rilievo. 1.2 PAROLE CHIAVE PDTA, vie aereo digestive superiori, tumore, otorinolaringoiatria, oncologia, Rete Oncologica Piemonte e Valle D Aosta 1.3 CODICE DI DIAGNOSI Codice Diagnosi Carcinoma del cavo orale/orofaringe/ghiandole salivari 161 Carcinoma della Laringe 160 Carcinoma delle cavità nasali e seni paranasali Metastasi linfonodali cervicali da sede primitiva ignota 1.4 CODICE DI PROCEDURA Codice Procedura Orbitomaxillectomia 21.3 Asportazione lesione naso Interventi sui seni paranasali Interventi su gengiva 25 Interventi su lingua 26.3 Scialoadenectomia 27.3 Asportazione palato osseo Asportazione lesione labbro Tonsillectomia Laringectomia parziale 30 Asportazione laringe Pagina 4 di 23

5 31.1- Tacheostomia Asportazione linfonodi cervicali profondi 40.4 Asportazione radicale linfonodi cervicali 76.6 Osteotomia mascella/mandibola 86.7 Impianti di lembipeduncolanti/liberi 1.5 TERMINOLOGIA, DEFINIZIONI, ABBREVIAZIONI Termine, Definizione Abbreviazione VADS Vie Aero-Digestive Superiori ORL Otorinolaringoiatria PS Pronto Soccorso MMG Medico di Medicina Generale CAS Centro Accoglienza Servizi GIC Gruppo Interdisciplinare di Cure RT Radioterapia CPRC Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici Drenaggio L-C Drenaggio Latero-Cervicale 2 STATO DI REVISIONE Si tratta della revisione 03. Le modifiche apportate riguardano: - l aggiornamento dei contenuti clinici rispetto alle più recenti evidenze di letteratura nazionale ed internazionale - la contestualizzazione aziendale del modello organizzativo del Centro Accoglienza e Servizi (CAS) e dei Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC) quali strumenti di governo e controllo dei Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali per i pazienti oncologici. 3 AGGIORNAMENTO Per l aggiornamento del PDTA far pervenire eventuali proposte di modifica al Coordinatore del GdL/GIC. 4 OBIETTIVI Gli obiettivi del PDTA sono i seguenti: - formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione del paziente con sospetta neoplasia delle Vie Aereo Digestive Superiori al fine di assicurare una continuità assistenziale, efficiente ed efficace, in coerenza con le linee guida regionali, nazionali e internazionali basate sulle prove di evidenza e in sintonia con le più recenti acquisizioni della ricerca scientifica; - ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativi favorendo la tempestività nella diagnosi, nella terapia e nell accesso al supporto psico-sociale; - migliorare l approccio al/la paziente sotto l aspetto comunicativo per garantire un flusso omogeneo di informazioni mettendo i bisogni del/la paziente al centro dell attenzione; - ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l identificazione di indicatori di processo e di esito nonché la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati. 5 AMBITO DI APPLICAZIONE Il presente PDTA si applica a tutti i pazienti con sospetto clinico o diagnosi certa di tumore delle Vie Aero-Digestive Superiori, dal momento dell ingresso in Azienda fino alla fase di follow-up posttrattamento compresi eventuali percorsi di cure palliative e/o di fine vita. Pagina 5 di 23

6 6 CRITERI DI SCELTA 6.1 CRITERI DI INCLUSIONE - Sospetto di tumore delle vie aereo digestive superiori; - Diagnosi certa di tumore delle vie aereo digestive superiori. 6.2 CRITERI DI ESCLUSIONE Non rientrano nel percorso i pazienti che non presentano le caratteristiche descritte nei criteri di inclusione. 7 DESCRIZIONE DELLE FASI E DELLE ATTIVITA 7.1 RISORSE DISPONIBILI 1. Centro Accoglienza e Servizi 2. Gruppo Interdisciplinare e Cure 3. Diagnosi e Stadiazione: Radiologia, Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico Facciale,Chirurgia Maxillofacciale, Medicina Nucleare, Anatomia Patologica 4 Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico- Facciale 5. Chirurgia Maxillo- Facciale 6 Oncologia 7. Laboratorio Analisi 8. Radioterapia 9. Dietologia 10. Cure Palliative 11. Terapia Antalgica 12. Follow-up CAS Il Centro Accoglienza e Servizi offre al paziente con elevato sospetto o diagnosi certa di neoplasia delle VADS un servizio di accoglienza e informazione relativa al suo percorso diagnostico e terapeutico, ai servizi erogati presso l Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle e i relativi tempi di attesa. Il paziente giunge al CAS inviato dal Medico di Medicina Generale, dagli ambulatori specialistici ospedalieri (otorinolaringoiatria, ambulatorio di II Livello Masse del Collo) oppure dal PS. Si esegue: - presa in carico del paziente con compilazione delle schede infermieristiche del CAS, rilevamento di eventuali disagi sociali e psicologici e conseguente coinvolgimento dell Assistente Sociale e del Servizio di Psicologia, valutazione dello stato nutrizionale e del dolore con eventuale prenotazione di visita dietologica (ambulatorio dedicato al paziente oncologico ogni martedì), algologica e compilazione scheda G8 se paziente di età 80 anni; - controllo dell avvenuta attivazione dell esenzione organizzazione e prenotazione degli esami di stadiazione su agende dedicate, contatto con il paziente che viene istruito all esecuzione degli esami radiologici (si esegue anche il prelievo degli ematici necessari all esecuzione degli esami radiologici (es. creatinina e egfr per TAC con mdc); verifica della esecuzione degli stessi nei giorni stabiliti - collaborazione con le strutture di Day Service e Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici. Pagina 6 di 23

7 - presentazione del caso al Gruppo Interdisciplinare Cure al completamento degli esami di stadiazione; - mantenimento dei contatti con i CAS territoriali sia per la presa in carico che per la continuità assistenziale. Il percorso CAS del paziente viene monitorato attraverso un programma informatico dedicato GIC L esigenza di coordinamento tra Specialisti è rilevante in questa patologia per il carattere multidisciplinare dell iter diagnostico e terapeutico. Come per altri tumori, quindi, è necessaria la creazione di appositi Gruppi Interdisciplinari di Cure a cui afferiscano periodicamente specialisti di diverse discipline che discutano della situazione clinica del paziente in modo mirato e collaborino tra loro nel tempo per garantire al paziente le migliori cure disponibili mirate alle sue necessità, nonché la continuità assistenziale nella malattia. Gli Specialisti del tumore delle VADS dell AO. S. Croce e Carle di Cuneo (Otorinolaringoiatra di riferimento, Chirurgo Maxillo-Facciale, Radioterapista, Oncologo, Radiologo dedicato), si riuniscono nell ambito del GIC tumori testa-collo settimanalmente; altri Specialisti, quali l Anatomo-Patologo ed il Radiologo, sono presenti su richiesta in casi specifici. Il Medico delle Cure Palliative (comune agli altri GIC) è presente in Azienda due volte alla settimana per consulenze e viene contattato quando necessario. I casi che accedono al GIC vengono portati in discussione dai singoli Specialisti, previa segnalazione al CAS via mail inviata almeno il giorno precedente; gli operatori del CAS successivamente provvedono a prenotare i pazienti su IE-CUP. Ad ogni riunione, quindi, è disponibile una lista dei casi da discutere, con segnalata la eventuale necessità della presenza dello Specialista che partecipa al GIC solo su chiamata. Durante la discussione multidisciplinare si prende visione degli esami strumentali di stadiazione eseguiti dal paziente e si prendono decisioni sulle possibilità curative o palliative degli eventuali trattamenti sulla base dello stato di malattia, l età e le comorbidità. Il paziente può essere nuovamente rivalutato e possono essere fornite indicazioni per approfondimenti diagnostici mediante ulteriori accertamenti, effettuabili tramite il CAS. Vengono inoltre ridiscussi i casi dopo trattamento chirurgico, radioterapico o chemioterapico. Per ogni caso clinico viene compilata la cartella informatizzata GIC del paziente e viene rilasciato un referto di visita GIC in PDF, che può essere consultato on line dai vari Specialisti e verrà allegato alla cartella clinica del paziente, se ricoverato, o alla documentazione del CAS. Il caso può essere ridiscusso alla luce di nuovi eventi o all insorgenza di nuova sintomatologia in modo da elaborare una strategia terapeutica continuativa nel tempo e la cartella informatizzata viene aggiornata se il caso viene discusso più volte. In sede di discussione GIC viene individuato il case manager che si farà carico di comunicare l esito al paziente. In taluni casi è possibile che il paziente sia presente alla visita GIC; se non presente viene contattato dal case manager e gli vene dato un appuntamento successivo in cui vengono consegnate le auto impegnative per eventuali visite oncologiche e/o radioterapiche per l avvio dei trattamenti oppure, se è necessario l intervento chirurgico viene compilata la proposta di ricovero con indicazione al paziente che verrà contatto dal CPRC per eseguire le indagini/visite preoperatorie. 7.2 FASE AMBULATORIALE Reclutamento del paziente Attori principali: Chirurgo ORL, Chirurgo Maxillo- Facciale, Urgentista Attività: Il reclutamento del paziente può avvenire attraverso i seguenti canali: Pagina 7 di 23

8 1. Ambulatorio specialistico ospedaliero (Otorinolaringoiatria, Masse del collo; Chirurgia Maxillo-Facciale): il paziente giunge in ambulatorio inviato dal Medico di Medicina Generale o da altri specialisti presenti sul territorio per segni/sintomi specifici riconducibili al sospetto di neoplasia. 2 Reparto: il paziente è ricoverato presso un Reparto dell Ospedale S. Croce e Carle e viene valutato in regime di consulenza. 3 Pronto Soccorso ospedaliero: il paziente giunge in regime di urgenza con sintomi ingravescenti. L accesso all ambulatorio specialistico può avvenire previa prenotazione ottenuta: presentandosi con impegnativa del MMG o auto impegnativa predisposta da medico specialista presso: o il COP dell Ospedale S. Croce dal lunedì al venerdì h o Il COP dell Ospedale A. Carle dal lunedì al venerdì h telefonando al Call Center Unificato numero tel h , munito di impegnativa del MMG o auto impegnativa predisposta da medico specialista Presa in carico del paziente e stadiazione Attori principali: Chirurgo ORL, Chirurgo Maxillo-Facciale, Personale infermieristico ed amministrativo del CAS Attività: In caso si evidenzino segni/sintomi sospetti per neoplasia sarà cura dello specialista ospedaliero ORL effettuare la visita, che prevede la raccolta dell anamnesi, l esame obiettivo comprendente la valutazione fibroendoscopica e l acquisizione di documentazione fotografica e video relativa al caso clinico, utile per le successive valutazioni, per le visite collegiali eventualmente in assenza del paziente e per il confronto nell ambito del follow up. In caso di forte sospetto di neoplasia delle VADS, il paziente è segnalato al CAS (tramite refertazione della visita ORL-CAS sull applicativo OPERA) e avviato a stadiazione secondo profili di diagnosi e stadiazione definiti (paragrafo ) che comprendono la biopsia in A.L. o in narcosi, o, nel caso di massa del collo, l effettuazione di un agoaspirato. In questa fase del percorso, qualora si ritenesse indicato effettuare la biopsia in narcosi, il caso viene segnalato al Centro di Programmazione Ricoveri Chirurgici. Gli esami di stadiazione vengono prenotati dal Personale del CAS, con impegnative compilate dallo Specialista e con agende dedicate. Lo specialista ORL durante la visita CAS richiede l esenzione 048. In caso di sospetto lieve di neoplasia delle VADS lo specialista ORL provvede alla prescrizione di eventuali ulteriori indagini diagnostiche; qualora si concretizzi il sospetto o ci si trovi nell eventualità di una diagnosi istologica positiva per neoplasia delle VADS il paziente verrà segnalato al CAS mediante le modalità descritte precedentemente. Una volta giunti alla diagnosi istologica di neoplasia maligna, lo specialista effettuata la visita ORL-CAS, richiede l esenzione 048 e comunica il referto istologico al paziente. Il personale del CAS. provvede all inserimento del paziente nella programmazione della valutazione del Gruppo Interdisciplinare Cure (GIC. testa-collo) Profili di stadiazione 1.CARCINOMA DEL CAVO ORALE A livello del cavo orale si riconoscono le seguenti sottosedi: labbro inferiore e superiore, gengive inferiore e superiore, pavimento orale anteriore e laterale, lingua mobile (2/3 anteriori), guance, trigono retromolare e palato duro. Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica, generalmente completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia, della diagnostica per immagini, in cui la MRI ha un ruolo predominante, della TC torace con Pagina 8 di 23

9 mdc se clinicamente indicato e della PET per gli stadi III (selezionati) e IV, del bilancio nutrizionale e di eventuali altri esami sulla base delle indicazioni cliniche. Per la peculiarità della sede anatomica la stadiazione della malattia deve essere completata da una visita odontoiatrica e da una ortopantomografia (allegato A tabella A1). Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) (allegato A tabella A2) e la stadiazione (allegato A tabella A3). 2.CARCINOMI DELL OROFARINGE A livello dell orofaringe si riconoscono le seguenti sottosedi: base lingua (1/3 posteriore lingua, che comprende la plica faringo-epiglottica e la plica glosso-epiglottica), palato molle, tonsilla palatina e parete faringea posteriore e laterale. Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica, completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia (eventualmente in narcosi), della diagnostica per immagini, in cui la MRI ha un ruolo predominante, dalla PET o TC torace con mdc per gli stadi avanzati, dal bilancio nutrizionale e da eventuali altri esami se clinicamente indicati. La visita odontoiatrica può essere utile se finalizzata a un eventuale bonifica dentaria ai fini dell irradiazione. E raccomandabile la determinazione di HPV, utile ai fini prognostici. Non esiste al momento un kit standard per la determinazione dell HPV. La presenza di HPV in immunoistochimica è fortemente predittiva della presenza di HPV nel tumore; l analisi di mrna può essere utile nei casi dubbi (allegato B tabella B1). Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) (allegato B tabella B2) e la stadiazione (allegato B tabella B3). 3.CARCINOMI DELL IPOFARINGE A livello dell ipofaringe si riconoscono 3 sottosedi: seni piriformi, parete posteriore e area retro cricoidea. Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica, completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia in narcosi, della diagnostica per immagini (MRI, TC anche del torace), dalla PET per gli stadi avanzati, dal bilancio nutrizionale. Poiché non sono infrequenti le lesioni sincrone a carico delle vie digestive superiori, è indicato completare la stadiazione eseguendo una valutazione endoscopica dell esofago (esofagoscopia con tubo rigido o con fibroscopio) (allegato C tabella C1). Altri esami e accertamenti, come la valutazione di fonazione e deglutizione, devono essere presi in considerazione se clinicamente indicato. Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) (allegato C tabella C2) e la stadiazione (allegato C tabella C3). 4.CARCINOMI DELLA LARINGE La suddivisione della laringe in 3 regioni, sopraglottica, glottica e sottoglottica, è importante non soltanto dal punto di vista descrittivo, ma soprattutto per le implicazioni diagnostiche e terapeutiche, in relazione in maniera particolare con il diverso pattern di diffusione linfatica di malattia. Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, cruciale è il ruolo della laringoscopia con fibre ottiche, eventualmente completata in casi selezionati dalla laringostroboscopia per meglio valutare la motilità cordale. Si procede quindi alla biopsia in narcosi, mentre la TC del collo con mdc fornisce informazioni sulla estensione della malattia nelle porzioni intra- e paralaringee. La MRI presenta una sensibilità maggiore nella valutazione dello spazio Pagina 9 di 23

10 paraglottico e dell infiltrazione cartilaginea, pur avendo come limiti gli artefatti da movimento e i tempi di acquisizione. Non sono infrequenti le lesioni sincrone polmonari, per cui è indicato completare lo studio con una TC del torace (allegato D tabella D1). Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) (allegato D tabelle da D2 a D4) e la stadiazione (allegato D tabella D5). 5.CARCINOMI DEL RINOFARINGE Dal punto di vista istopatologico, sono comprese solo le forme derivanti dall epitelio mucoso squamocellulare: carcinoma non cheratinizzante (differenziato o indifferenziato), carcinoma spino cellulare cheratinizzante, carcinoma spino cellulare basaloide. Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, essa si avvale della visita clinica, completata dalla fibroscopia delle vie aero-digestive superiori, della biopsia, della diagnostica per immagini (MRI > TC), dalla PET negli stadi avanzati, dal bilancio nutrizionale, dalla visita odontoiatrica (allegato E tabella E1). Va preso in considerazione il dosaggio sierico del DNA per l EBV. Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) (allegato E tabella E2) e la stadiazione (allegato E tabella E3). 6. CARCINOMI DELLE CAVITA NASALI E DEI SENI PARANASALI Dal punto di vista istopatologico, fanno parte di questo gruppo i carcinomi squamocellulari, il carcinoma linfoepiteliale, il carcinoma indifferenziato, il carcinoma di ghiandola salivare e i carcinomi neuroendocrini. Per quanto riguarda la stadiazione clinica e strumentale, è necessaria una visita clinica ORL, completata dalla fibroscopia, della biopsia, della diagnostica per immagini (MRI e/o TC) e dall RX torace, o dalla TC torace se clinicamente indicato. Nelle forme più aggressive è consigliata una stadiazione mediante PET-TC (allegato F tabella F1). Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) (allegato F tabelle F2 e F3) e la stadiazione (allegato F tabella F4). 7.CARCINOMI DELLE GHIANDOLE SALIVARI I tumori delle ghiandole salivari sono caratterizzati da una ampia eterogeneità istologica, e sono classificati in base al gradi di aggressività, considerando ad alto grado il carcinoma adenoideocistico, il mucoepidermoide ad alto grado, l adenocarcinoma, il salivary duct, l oncocitico, il carcinoma ex-adenoma pleomorfo invasivo, il sarcomatoide, il carcinoma spino cellulare, il carcinoma a piccole cellule, quello a grandi cellule, il carcinoma linfoepiteliale (allegato G tabella G4) Per il primo inquadramento diagnostico, l ecografia è l esame di prima scelta, associata a una agobiopsia. TC e MRI sono esami complementari per estendere la stadiazione. Nelle forme più aggressive è consigliata una stadiazione mediante PET-TC. La TC torace va effettuata se clinicamente indicato (allegato G tabella G1). Il corretto inquadramento diagnostico della malattia consente di definirne la classificazione sulla base dei criteri stabili dalla TNM classification (UICC/AICC 7 edizione) (allegato G tabella G2) e la stadiazione (allegato G tabella G3). 8.METASTASI LINFONODALI CERVICALI DA SEDE PRIMITIVA IGNOTA In un paziente che si presenti con un linfadenopatia cervicale il primo accertamento richiesto è una visita specialistica ORL, che preveda l esame di tutte le vie aero-digestive superiori con Pagina 10 di 23

11 fibroscopia, e l analisi della cute e degli annessi cutanei della testa e del collo, oltre a un attenta raccolta anamnestica. Può essere utile associare in visita collegiale una valutazione ematologica. In questo caso il paziente viene indirizzato nell Ambulatorio Masse del Collo. In caso di negatività di tutte le precedenti valutazioni, si dovrà procedere a un agoaspirato con ago sottile sotto guida ecografica (FNAB), eventualmente ripetibile in caso di risultati non dirimenti. In caso di diagnosi di mts da carcinoma squamocellulare si procederà con una TC-PET, e a successive biopsie mirate (se emergono focalità evidenti) o random. L esecuzione di TC o MRI testa-collo-torace completa la stadiazione della malattia. Ulteriori indagini potranno essere richieste sulla base degli esiti del percorso diagnostico (FBS, EGDS). In casi selezionati, per orientare la strategia terapeutica, è raccomandata la ricerca dei marcatori HPV e EBV sull adenopatia mts (Allegato H tabella H1). Altri esami (fibrobroncoscopia, EGDS..) possono essere effettuati se clinicamente indicati. 7.3 DEFINIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO: DISCUSSIONE PLURICOLLEGIALE DEL CASO (GIC) Attori principali:componenti del GIC Attività: Viene proposto al paziente il trattamento ritenuto più idoneo, in accordo con le linee guida fornite in bibliografia a seconda della sede di malattia e della stadiazione clinica (tab. A4-6, B4-6, C4-6, D6-14, E4, F5-6, G5-6, H2). Il paziente verrà perciò avviato o al trattamento chirurgico, che potrà coinvolgere specialisti di altre discipline, o a un trattamento radio- e/o chemioterapico. Una volta conclusa la fase terapeutica iniziale, verrà nuovamente rivalutato mediante visita GIC per eventuali ulteriori trattamenti o per essere inserito in un percorso di follow up, in accordo con la sede e le modalità di trattamento (tab. A7-8, B7-8, C7-8, D15-16, E5-6, F7-8, G7, H3-4). 1.CARCINOMA DEL CAVO ORALE Per quanto riguarda il trattamento (allegato A tabelle da A4 a A6), la chirurgia e la radioterapia (RT) sono le due modalità principali, usate in alternativa o in associazione. La decisione terapeutica viene presa in occasione di una visita collegiale del GIC non appena disponibile la diagnosi istologica, e condivisa con il paziente durante la visita collegiale oppure in separata sede a cura del case-manager (esponente del GIC di riferimento, che cura personalmente la relazione con il paziente). Essa deve dipendere da molti fattori correlati allo stadio del T e dell N e alle caratteristiche del paziente (comorbidità, stato sociale, scelte personali). L obiettivo della chirurgia è quello di ottenere la radicalità di exeresi (R0), riservando ad altre terapie un eventuale ruolo di salvataggio. Per il trattamento di tumori T1 e T2 piccoli (< 3 cm) la chirurgia, quando non comporti conseguenze funzionali significative, rimane il trattamento di scelta. Nel caso di T2 > 3 cm il trattamento di scelta rimane quello chirurgico, ma andrà prevista, fin dall inizio della programmazione terapeutica, l associazione con RT adiuvante, con o senza chemioterapia (CT) (allegato A tabella A4). Nei casi di T avanzato operabile (T3 e T4) la chirurgia resta il trattamento di elezione, seguita da RT con o senza CT concomitante a seconda dei fattori di rischio (allegato A tabella 5). Nelle neoplasie avanzate non operabili il trattamento di scelta è la terapia concomitante RT-CT, se le condizioni del paziente lo consentono (allegato A tabella A6). Pagina 11 di 23

12 Il trattamento del collo N0 deve tenere conto di fattori legati al T primitivo (sede, profondità di invasione < o > di 3-4 mm), al paziente (accesso al follow up) e alla modalità di trattamento scelta per il T primitivo. La tecnica del linfonodo sentinella, da alcuni considerata utile per personalizzare l estensione di una neck-dissection (ND) profilattica, non è ancora standardizzata e deve essere considerata investigazionale. Nei casi N+ è necessaria una ND che comprenda i livelli dal I a V (evitabile quest ultimo se le mts non coinvolgono i livelli III e IV). Se il T è operabile in monoblocco con N può essere utilizzata la chirurgia (radical neck dissection eventualmente modificata), seguita da RT esclusiva o trattamento concomitante. 2. CARCINOMI DELL OROFARINGE Per quanto riguarda il trattamento (allegato B tabelle da B4 a B6), la chirurgia e la RT sono le due modalità principali, usate in alternativa o in associazione, ed eventualmente integrate dalla CT. La decisione terapeutica viene presa in occasione di una visita collegiale del GIC non appena disponibile la diagnosi istologica, e condivisa con il paziente durante la visita collegiale oppure in separata sede a cura del case-manager (esponente del GIC di riferimento, che cura personalmente la relazione con il paziente). Per le lesioni più piccole (T1) sono possibili interventi chirurgici limitati. Nel caso di neoplasie in stadio avanzato gli interventi possono portare a conseguenze funzionali che dipendono dalla sede del T. Nelle lesioni a sede laterale (loggia tonsillare, ponte amigdalo-glosso), le demolizioni prevedono in genere accessi transmandibolari e fasi ricostruttive talvolta complesse, con possibili conseguenze estetiche e funzionali su masticazione e deglutizione. Nelle sedi posteriori mediane (base lingua, vallecule glossoepiglottiche) il frequente coinvolgimento di strutture laringee può comportare interventi di laringectomia parziale, subtotale o totale, con conseguenti disturbi della funzione deglutitoria e fonatoria. Nella maggior parte dei casi si rende necessaria la ND, monolaterale nelle lesioni laterali e bilaterale nelle lesioni mediane. Potrà essere presa in considerazione, sulla base della disponibilità strumentale e delle curve di apprendimento, la chirurgia robotica transorale (TORS), che ha dimostrato in diversi studi buoni risultati in termini di rispetto della funzione, controllo della malattia e rimodulazione dei trattamenti integrati adiuvanti. Nei T1-T2 può essere presa in considerazione la RT, che è terapia di elezione nei tumori della parete posteriore. Negli stadi più avanzati la RT, associata alla CT, mantiene un ruolo come preservazione d organo. La RT post-operatoria associata a CT è indicata nei casi ad alto rischio di ricaduta dopo l intervento. 3. CARCINOMI DELL IPOFARINGE Per quanto riguarda il trattamento (allegato C tabelle da C4 a C6), i risultati ottenuti con chirurgia o RT nelle lesioni iniziali (stadio I e II), peraltro non frequenti, sono sovrapponibili, essendo preferibile la RT per il minore impatto funzionale (allegato C tabella C4). Nelle lesioni in stadio III e IV operabili la chirurgia seguita dalla RT, concomitante o meno con la CT a seconda dei fattori di rischio, è il trattamento di scelta (allegato C tabella C5). La RT e PCT concomitanti possono avere un ruolo in termini di conservazione d organo, con probabilità di controllo locale e sopravvivenza sovrapponibili alla chirurgia. Nelle forme non operabili il trattamento RT CT è quello di prima scelta. 4. CARCINOMI DELLA LARINGE Pagina 12 di 23

13 Per quanto riguarda il trattamento (allegato D tabelle da D6 a D14), in linea generale le lesioni in stadio iniziale (stadio I e II) possono essere trattate con chirurgia o RT; Negli stadi avanzati la chirurgia prevede la laringectomia totale e la CT RT può rappresentare un alternativa per la preservazione d organo, con l eccezione dei casi di invasione massiva della cartilagine tiroidea o della base della lingua > 1 cm in cui la chirurgia demolitiva rappresenta il trattamento di scelta. In molti casi vi è indicazione, in presenza di fattori di rischio, alla RT post-operatoria. LARINGE SOPRAGLOTTICA (allegato D tabelle da D6 a D8): le lesioni in stadio I e II possono essere trattate con chirurgia conservativa (endoscopica, open o robotica) o con RT. Nei casi di insuccesso con RT, il recupero chirurgico può essere ancora conservativo, se indicato. In caso di margini R1 è preferibile una radicalizzazione chirurgica, se con ragionevole certezza di radicalità, e in alternativa RT. Nei margini close è indicato un follow up stretto o in alternativa una RT postoperatoria. Nei tumori avanzati l indicazione è chirurgica (subtotale nei T3, totale nei T4) + RT. Si può ricorrere a trattamento CT RT e riservare la chirurgia al salvataggio dei fallimenti. In caso di malattie non operabili per patologie concomitanti o non resecabili, o in caso di rifiuto del paziente, la CT RT o la RT restano l unica possibilità di terapia. In quei pazienti in cui potrebbe essere indicata una chirurgia conservativa, ma in cui è preventivabile un successivo trattamento CT RT adiuvante, si dovrebbe considerare una strategia di preservazione d organo per il rischio di sequele funzionali tardive post-operatorie. LARINGE GLOTTICA (allegato D tabelle da D9 a D11): radioterapia esclusiva e chirurgia laser ottengono gli stessi risultati nei T1. La cordectomia endoscopica laser è impiegata nel controllo locale di malattia negli stadi I e II; la radioterapia è preferibile quando vi è interessamento della commessura anteriore o della laringe sottoglottica. Il margine di exeresi chirurgica accettato è di 1 mm, mentre in caso di margini positivi è sempre indicato un secondo trattamento, RT o re- CH. I tumori avanzati della laringe glottica possono essere trattati con chirurgia (laringectomia subtotale nei T3, totale nei T4) + RT o CT RT postoperatoria. E possibile ricorrere al trattamento CT RT e limitare la chirurgia al trattamento dei fallimenti. LARINGE SOTTOGLOTTICA (allegato D tabelle da D12 a D14): la RT è indicata negli stadi I e II, mentre negli stadi avanzati è indicato il trattamento chirurgico + RT postoperatoria. Nei tumori T3N0 può essere utilizzata una strategia di preservazione d organo con CT RT. 5. CARCINOMI DEL RINOFARINGE La radioterapia (IMRT) è il trattamento di scelta con potenzialità curative per tutti gli stadi di malattia (allegato E tabella E4). La chirurgia è limitata al ruolo di salvataggio in caso di residui linfonodali, o in caso di recidive. Negli stadi I è indicato il solo trattamento radiante; Negli stadi II studi recenti hanno dimostrato un beneficio a favore del trattamento CT RT rispetto alla sola RT; Negli stadi III e IV a-b il trattamento è CT RT. In caso di risposta parziale su N è indicata la ripresa chirurgica mediante neck dissection. 6. CARCINOMI DELLE CAVITA NASALI E DEI SENI PARANASALI Negli stadi iniziali il trattamento chirurgico rappresenta la prima scelta. Nei pazienti non operabili e nelle neoplasie non resecabili la RT è il trattamento di scelta, mantenendo un potenziale curativo. La CT ha un ruolo potenziale, specie se utilizzata in concomitanza con RT. Pagina 13 di 23

14 La RT post-operatoria trova indicazione in presenza di fattori di rischio: margini positivi o close, tumore avanzato (T3, T4). In considerazione dell elevato rischio di recidiva, la RT trova indicazione sempre dopo chirurgia per tumori del seno etmoidale (allegato F tabelle 5 e 6). 7 CARCINOMI DELLE GHIANDOLE SALIVARI (allegato G tabelle G5 e G6) Il trattamento di prima scelta è la chirurgia. Nei T1 T2 è indicata una parotidectomia esofaciale o totale con preservazione del VII. Nei tumori ad alto grado o profondi è indicata una parotidectomia totale con preservazione del VII. Se è presente una infiltrazione macroscopica del nervo, il VII va sacrificato. Possono essere necessarie resezioni ossee (osso temporale, mandibola). Una ND selettiva o un trattamento RT va eseguito in caso di tumori ad alto grado o con diametro maggiore o uguale a 4 cm. La RT post-operatoria trova indicazione in caso di tumori del lobo profondo, lesioni avanzate, R1 o R2 dopo chirurgia, tumori G3-G4, infiltrazione ossea o connettivale, diffusione perineurale, mts linfonodali, rottura capsulare, exeresi di recidiva locale dopo pregressa chirurgia. I T1-T2 a istotipo favorevole sono trattati con la sola chirurgia. Nei carcinomi adenoideo-cistico e duttale è raccomandata la RT post-operatoria indipendentemente dallo stadio. La RT esclusiva può essere indicata in caso di lesioni non resecabili o, a scopo palliativo, in caso di mts a distanza. In caso di malattia recidivata o comparsa di mts vanno prese ancora in considerazione la chirurgia e la RT. Per le situazioni non suscettibili di trattamento chirurgico o RT può essere presa in considerazione la CT, che andrebbe utilizzata soltanto in caso di franca progressione o nei pazienti sintomatici. 8.METASTASI LINFONODALI CERVICALI DA SEDE PRIMITIVA IGNOTA (allegato H tabella H2) In linea generale, in caso di mts da carcinoma squamoso l indicazione è per una dissezione del collo (livelli I-V), seguita da RT con o senza CT in caso di estensione extracapsulare. In caso di carcinoma indifferenziato si procederà a dissezione del collo (livelli I-V) seguita da RT con o senza CT, o in alternativa a CT RT. In caso di adenocarcinoma è indicata la dissezione del collo con parotidectomia se clinicamente indicato + RT postoperatoria. Se viene eseguita una dissezione del collo e lo stadio è favorevole (N1 senza estensione extracapsulare) la RT postoperatoria può essere omessa, se è possibile un follow up intensivo, e riservata al trattamento dell eventuale comparsa del T. In caso di stadi avanzati di N la RT postoperatoria è obbligatoria, eventualmente associata a CT (sempre in caso di estensione extracapsulare). L associazione CT RT può essere la prima scelta in caso di mts di ca indifferenziato. L evidenza di marcatori virali nelle mts può indirizzare a limitare il campo di irradiazione postoperatoria (HPV + = orofaringe, EBV + = rinofaringe). 7.4 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO CHIRURGICO Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del CPRC e del Day Service Attori principali:personale CPRC e Day Service, Chirurgo ORL Attività: Al termine della visita GIC e del colloquio con il paziente il chirurgo ORL compila la proposta di ricovero che viene trasmessa al CPRC; Pagina 14 di 23

15 Il CPRC, se necessario provvede al completamento di eventuali esami necessari alla chirurgia, contatta il paziente e lo convoca per eseguire gli esami preoperatori; In previsione di intervento chirurgico, per i pazienti già affetti o a rischio di malnutrizione (calo ponderale involontario superiore al 5% negli ultimi 3 mesi, riduzione dell alimentazione per nausea, iporessia, disfagia), viene programmata una valutazione dietologica ed impostata una immunonutrizione almeno 5-10 giorni prima dell atto chirurgico; In Day Service il paziente viene sottoposto agli esami preoperatori (ematochimici e strumentali in previsione dell anestesia), alla valutazione anestesiologica e ad eventuali visite specialistiche; In Day Service il chirurgo ORL compila la cartella clinica acquisisce il consenso informato alla atto chirurgico ed alla trasfusione di derivati ematici; Il personale del CPRC, in collaborazione con il chirurgo stabilisce la data del ricovero e la comunica al paziente fornendo indicazioni sulla preparazione all intervento (preparazione farmacologica, fisica,ecc ) Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del Reparto di degenza Responsabile:Chirurgo ORL, Infermiere Attività: Il paziente viene ricoverato il giorno precedente all intervento; all atto del ricovero si procede alla compilazione della cartella infermieristica, si completa la scheda aziendale di rilevazione rischio cadute. Si posiziona inoltre il braccialetto identificativo che accompagnerà il paziente per tutto il suo percorso ospedaliero Il paziente viene quindi sottoposto a posizionamento di catetere venoso centrale (CVC) se necessario e al prelievo per Type Screen. Vengono attuate la prevenzione della trombosi venosa profonda e la profilassi antibiotica seguendo le linee di indirizzo aziendali. Il giorno dell intervento si procede alla preparazione del paziente mediante tricotomia, eventuale posizionamento di calze elastiche antitrombotiche, rimozione di monili e protesi, che avviene nel rispetto delle indicazioni aziendali in vigore e in relazione all orario definito dell intervento. Contestualmente si procede alla compilazione della check-list pre-operatoria che proseguirà nelle fasi successive del percorso chirurgico. La procedura chirurgica viene espletata secondo i criteri precedentemente elencati. Viene quindi eseguito l intervento rispettando i criteri oncologici precedentemente elencati. Al termine dell intervento, il paziente viene generalmente osservato presso la Recovery Room del Blocco Operatorio per stabilizzare le condizioni generali. Dopo alcune ore il paziente può rientrare nel reparto di degenza o in Rianimazione in casi selezionati. Viene quindi descritto l atto operatorio nel quale dovranno essere riportati i seguenti aspetti: 1) la sede della lesione primitiva; 2) il tipo di neck dissection eventualmente eseguita 3) il tipo dell eventuale ricostruzione chirurgica eseguita 4) la descrizione di eventuali procedure chirurgiche associate Terminato l intervento chirurgico viene eseguita la preparazione su banco delle stazioni linfonodali asportate. Queste verranno inviate eventualmente separatamente, in appositi contenitori, al servizio di Anatomia Patologica. Decorso post-operatorio: Una volta che il paziente viene accompagnato nella struttura di degenza si provvede a: verifica terapia prescritta; Pagina 15 di 23

16 monitoraggio pressione arteriosa, frequenza cardiaca e saturazione O2; controllo e verifica corretto funzionamento dei drenaggi chirurgici; controllo e gestione del SNG (qualora presente); richiesta di visita dietologica per avvio di nutrizione parenterale a partire dalla prima giornata post-operatoria; richiesta di esami ematochimici di controllo da eseguirsi in prima giornata postoperatoria; controllo corretto funzionamento dell analgesia in collaborazione con gli anestesisti del blocco operatorio. Nei giorni successivi e in assenza di particolari problematiche è previsto: rimozione del drenaggio L-C in seconda- quarta giornata post-operatoria, ripresa alimentazione per os con dieta personalizzata sotto il controllo dietologico e dietistico a partire dalla nona-dodicesima giornata post-operatoria; successiva rimozione del SNG se presente; incremento graduale dell alimentazione per os secondo tollerabilità del pazienti nei giorni successivi e sotto monitoraggio dietistico; dimissione in base all andamento clinico; programmazione discussione interdisciplinare del caso clinico appena disponibile esame istologico definitivo per impostazione iter successivo. 7.5 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO NELLA STRUTTURA DI RADIOTERAPIA Attori principali: Radioterapista, Infermiere, Tecnico Sanitario di Radiologia Medica (TRSM), Fisico Sanitario La Struttura di Radioterapia è situata presso il CENTRO ALTE ENERGIE (CAE) presente presso l ospedale Santa Croce, blocco B. La segreteria è aperta da lunedì a venerdì dalle ore 8 alle 13 e dalle alle 16 (tel 0171/641327). Attività: La radioterapia viene erogata secondo il percorso indicato nel Documento di Descrizione dei Processi della Struttura Complessa di Radioterapia e coinvolge figure professionali diverse. Le attività principali svolte in Radioterapia sono: - la prima visita (medico radioterapista/infermiere ); - la simulazione (radioterapista/trsm); - la delineazione ( radioterapista,trsm); - il calcolo della dose (fisico sanitario/radioterapista); - l esecuzione del trattamento(trsm); - i controlli di qualità (fisico sanitario/trsm/radioterapista ); - le visite di controllo in corso e al termine del trattamento (radioterapista /infermiere); - le visite di follow up (radioterapista /infermiere). Nel percorso suddetto intervengono il personale amministrativo della segreteria (accoglienza del paziente, gestione delle liste di attesa, prenotazione delle visite) e quello ausiliario OSS (trasferimenti dei pazienti interni). Sono disponibili due acceleratori lineari che erogano trattamenti con fotoni X MV. Pagina 16 di 23

17 Le sedute ai pazienti vengono eseguite dalle 7.30 alle 17,30 secondo un orario prestabilito per ogni paziente, dal lunedì al venerdì (tel / ) con frazionamento convenzionale o ipofrazionamento, in base a finalità del trattamento. I Tempi di attesa per prestazioni ambulatoriali per radioterapia sono: -prima visita: 7 giorni; -prestazioni di radioterapia : 24 giorni; I pazienti ricoverati hanno priorità 1 : la prima visita è eseguita entro 24 ore dalla richiesta e l'inizio della radioterapia per trattamenti palliativi avviene entro pochi giorni. Modalità di prenotazione e di esecuzione della prima visita La prima visita viene prenotata sul sistema CUP dal personale amministrativo di segreteria su richiesta del medico curante/specialista o del CAS dopo decisione del GIC. Alla prima visita il medico radioterapista, informa il paziente verbalmente e con copia scritta su indicazioni alla radioterapia e su effetti avversi acuti e cronici radioindotti, predispone il percorso del paziente sul sistema informatico ARIA VARIAN per la prenotazione della simulazione e del trattamento secondo codici di priorità definiti in base a stato clinico del paziente. La simulazione, previa firma del consenso scritto da parte del paziente, viene eseguita in un secondo momento con TAC dedicata dal medico radioterapista e dal TRSM. Prescrizione del trattamento radioterapico Successivamente il radioterapista esegue la delineazione dei volumi di trattamento e degli organi critici (per questi ultimi può essere coadiuvato da TRSM ) e definisce la prescrizione del trattamento. Il fisico sanitario esegue il calcolo della dose con tecnica 3D o, in casi selezionati, con tecnica IMRT volumetrica e predispone il piano di cura, personalizzato nel principio della ottimizzazione, che deve essere accettato e firmato dal radioterapista e inviato al coordinatore per programmare l inizio del trattamento radioterapico. Inizio ed erogazione del trattamento radioterapico Il coordinatore chiama telefonicamente il paziente per iniziare la radioterapia e concorda un orario definito. Sono previsti controlli di qualità prima e durante il trattamento radiante. La radioterapia viene erogata prevalentemente in regime ambulatoriale, se le condizioni generali del paziente lo consentono. Sono possibili accessi in Day Hospital (medico/infermiere) per terapie di supporto necessarie in corso di radioterapia. 7.6 PAZIENTE CON TUMORE DELLE VADS: PERCORSO NELLA STRUTTURA DI ONCOLOGIA Attori principali: Oncologo, Infermiere Day Hospital Oncologico (DH) Il Day Hospital di Oncologia è situato al piano terra del Presidio Carle dell A.O. S. Croce e Carle Orari: Segreteria: TEL. 0171/ Attività: Programmazione e Prenotazione del trattamento Il trattamento medico viene proposto dall oncologo durante la visita ambulatoriale; il paziente firma il consenso cartaceo e viene prenotato in Day Hospital tramite la compilazione da parte dell Oncologo della proposta di ricovero (dati anagrafici, classe di priorità, tipo di prestazione); il modulo cartaceo di prenotazione viene consegnato alla segreteria del DH Oncologia unitamente alla cartella oncologica. Il personale del DH provvede ad effettuare la programmazione dei trattamenti prescritti con prenotazione su agenda elettronica (programma DOSSIER), contatta il paziente Pagina 17 di 23

18 telefonicamente comunicando la data e la fascia oraria per l accesso alla prestazione. Se necessario viene attivato il servizio di mediazione culturale aziendale. Su indicazione dell oncologo referente, in base alla complessità terapeutica, alcuni casi clinici sono discussi collegialmente durante la riunione giornaliera di equipe. All interno del Servizio di Oncologia è prevista la condivisione e l aggiornamento periodico degli alberi decisionali relativi ai singoli tumori a tutta l equipe medica e infermieristica, compresi i protocolli sperimentali attivi. Accettazione del paziente Il giorno stabilito il paziente accede alla segreteria ubicata all ingresso del DAY hospital. Se la prestazione viene erogata in regime di DH, al primo accesso viene effettuata l accettazione amministrativa e stampata la scheda SDO. Per le terapie erogate in regime ambulatoriale l accettazione amministrativa avviene al momento dell inserimento della prima prenotazione per esecuzione terapia. Con l accettazione amministrativa è stampata la scheda frontespizio/sdo che viene conservata sino al termine delle prestazioni previste. Prestazioni erogate in DH Medico Oncologo: Valutazione clinica del paziente e degli esami ematici eseguiti, rilevazione delle tossicità, aggiornamento della cartella oncologica ; Prescrizione del trattamento e compilazione della richiesta del farmaco su programma informatico Dossier Prescrizione di prestazioni terapeutiche complementari: un Medico Oncologo è dedicato a valutare i pazienti che accedono al DH per tossicità correlate al trattamento in corso e prescrive terapie di supporto, quali trasfusione di sangue, integrazione di elettroliti, antibiotici ev, supporto nutrizionale,.) Può richiedere, inoltre, accertamenti radiologici e consulenze. Prenotazione su Dossier della data del successivo accesso in DH. Al termine della visita medica, il paziente attende la chiamata dell infermiere per l inizio della terapia. Nel caso in cui non sia necessaria la visita medica (ad esempio per trattamenti distribuiti su più giorni consecutivi) il paziente viene chiamato direttamente per l inizio della terapia. Personale Infermieristico: Informazione relativa ai servizi offerti mediante la presentazione dell opuscolo informa pazienti e i principali effetti avversi della terapia chemioterapica; Suggerimenti su linee di comportamento generali e suggerimenti riguardanti le abitudini di vita (dieta,igiene personale,attività fisica,attività lavorativa,hobbies,relazioni interpersonali, precauzioni personali); Esecuzione di prelievo venoso per controlli ematochimici pre-trattamento; Valutazione del patrimonio venoso del paziente. Se necessario il posizionamento del CVC il medico del DH compila la proposta di ricovero. Il Personale Infermieristico prenota telefonicamente il CVC in Angiografia (posti dedicati il lun,mart,merc e giov), comunica la data al paziente e inserisce l appuntamento su Dossier Assistenza al paziente durante la somministrazione del farmaco. Segnalazione di casi al Servizio di Psicologia Conclusione delle prestazioni Al termine delle prestazioni, se l iter terapeutico non è concluso, il personale infermieristico ricorda al paziente la data dell accesso successivo mediante la consultazione del cartellino appuntamento paziente. Pagina 18 di 23