Introduzione. Dr Fabrizio Bianchi. Sezione Epidemiologia, Istituto Fisiologia Clinica CNR

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1 Introduzione Dr Fabrizio Bianchi Sezione Epidemiologia, Istituto Fisiologia Clinica CNR

2 EPIDEMIOLOGIA E COMUNICAZIONE

3 EPIDEMIOLOGIA E COMUNICAZIONE

4 EPIDEMIOLOGIA E COMUNICAZIONE Malformazioni e tumori. A Gela la resa dei conti QuickTimeª e un decompressore (Non compresso) sono necessari pertiff visualizzare Il sogno quest'immagine. dell uomo medio. Negli anni 50 lavorare al petrolchimico di Gela era il sogno di qualsiasi uomo. Il sogno dell uomo medio si è convertito in un incubo giovedì 23 novembre 2006,

5 EPIDEMIOLOGIA E COMUNICAZIONE

6 Epidemiologia ambientale Disciplina che studia gli effetti sulla salute di esposizioni non volontarie ad agenti inquinanti presenti nelle varie matrici ambientali: aria, acqua, suolo e rifiuti, nonché alla radioattività ambientale e alle radiazioni non ionizzanti

7 Le esposizioni studiate dall epidemiologia ambientale sono generalmente: diffuse potenzialmente implicate nell insorgenza di patologie a eziologia multifattoriale associate a incrementi moderati del rischio relativo (Bertollini et al. 1994, Steenland & Savitz 1997, Rothman & Greenland 1998)

8 VALUTAZIONE DEI RISULTATI DI STUDI EPIDEMIOLOGICI Basata su criteri di causalità

9 VALUTAZIONE DEI RISULTATI DI STUDI EPIDEMIOLOGICI Criteri di causalità - Criteri di Bradford Hill (1965) Forza dell associazione (un elevato rischio relativo è verosimilmente meno spiegabile da bias) Consistenza (in differenti popolazioni in differenti circostanze) Specificità (causa singola effetto singolo) Temporalità (la causa precede l effetto) Gradiente biologico (presenza di un effetto dose-risposta) Plausibilità biologica (conoscenza di meccanismi biologici) Coerenza (tra tipi diversi di evidenza) Evidenza sperimentale (con variazione del solo fattore d interesse) Analogia (tra risultati simili)

10 VALUTAZIONE DEI RISULTATI DI STUDI EPIDEMIOLOGICI Criteri di causalità - Criteri di Bradford Hill (1965) A distanza di quasi 40 anni questi criteri sono tutt oggi largamente condivisi ed utilizzati, sebbene le modalità di utilizzo siano dibattute, in quanto viene ritenuto che alcuni non siano strettamente necessari e siano più da utilizzare come linee guida nell assegnare la forza dell evidenza (1). (1) Rothman KJ and Greenland S. Hill s Criteria for Causality. In Gail MH, Benichou J. Encyclopaedia of Epidemiologic Methods. Wiley Reference Series in Biostatistics

11 VALUTAZIONE DEI RISULTATI DI STUDI EPIDEMIOLOGICI USO DEGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI NELLA GESTIONE DEL RISCHIO I criteri di causalità non sono di solito utilizzati nè dal pubblico nè dai media, e molto raramente anche dai decisori e spesso anche dagli stessi scienziati. Gli studi che appaiono in letteratura sono utilizzati come ammonimenti, sia da parte di chi vuole dimostrare la loro inutilità (enfasi sui bias e limiti), sia da chi vuole enfatizzare la loro causalità (non considerazione di bias e limitazioni).

12 VALUTAZIONE DEI RISULTATI DI STUDI EPIDEMIOLOGICI USO DEGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI NELLA GESTIONE DEL RISCHIO Ambedue gli atteggiamenti non fanno i conti con la natura stessa dei risultati di uno studio osservazionale singolo, che necessita di essere sottoposto ai criteri di causalità. La contraddizione reale risiede nel fatto che le decisioni circa un nuovo impianto o attività deve essere presa subito e non attendere l accordo con i criteri di causalità.

13 VALUTAZIONE DEI RISULTATI DI STUDI EPIDEMIOLOGICI USO DEGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI NELLA GESTIONE DEL RISCHIO Per decisioni sulla localizzazione, il tipo di impianto, le misure di salvagurdia, etc. vengono richiesti risultati certi, mentre gli studi epidemiologici forniscono risultati con margini di incertezza (più o meno ampi secondo le condizioni osservazionali). Ciò è insito nella natura stessa delle scienze osservazionali (Hume)

14 VALUTAZIONE DEI RISULTATI DI STUDI EPIDEMIOLOGICI USO DEGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI NELLA GESTIONE DEL RISCHIO Problema centrale dell uso della valutazione del rischio per la gestione del rischio e sposta la riflessione verso l adozione del principio di precauzione. Le comunità sono oggi più attente a vivere in un ambiente salubre, ove i rischi sono conosciuti o ipotizzati, misurati e valutati e c è un generale accordo sulla loro tollerabilità. D altra parte in contemporanea si è assistito ad una crescita della intolleranza verso il rischio involontario.

15 VALUTAZIONE DEI RISULTATI DI STUDI EPIDEMIOLOGICI USO DEGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI NELLA GESTIONE DEL RISCHIO Prepararsi al dibattito sull accettabilità del rischio e sul chi deve sostenerlo. La ricerca e la sorveglianza sull impatto sulla salute di attività umane a rischio hanno un ruolo rilevante in questo dibattito. Qualche contributo -->

16 EPIDEMIOLOGIA DEI FATTORI DI RISCHIO EPIDEMIOLOGIA DEI GRUPPI A RISCHIO Come magistralmente argomentato da Geoffrey Rose oltre decennio addietro (Rose G, The Strategy of Preventive Medicine, Oxford University Press, 1992), c è la necessità di non perdere un riferimento chiave per affrontare il problema dei FR: un FR è un concetto probabilistico che attiene ad un aggregato di individui e non, immediatamente, al livello individuale. D altra parte la conoscenza dei FR appare fondamentale se si vogliono cercare azioni collettive per la diminuzione dei FR nella popolazione.

17 Il tema è quanto mai d attualità nella nostra società, caratterizzata da crescita di autonomia e di libertà personali individualismo crescente modificazioni culturali, sociali, economiche forte attinenza con il sistema sanitario l accentuazione dell individualità richiama una maggiore attenzione sulle scelte mirate a cambiamenti personali (es. comportamenti e stili di vita) a sfavore di una strategia di interventi preventivi e di medicina comunitaria.

18 Questo risulta ancor più evidente se si considera la facilità di impatto con l individuo a fronte delle difficoltà di azioni collettive, spesso anche portatrici di interessi contrapposti (Mechanic D, The social context of health and disease and choices among health interventions, Brandt A, Rozin P, Morality and Health, New York N.Y. Routledge 1997, )

19 Profili e stime previsionali del rischio sono ottenibili per brevi periodi o per l attesa di vita, sulla base di modelli usualmente semplici, spesso troppo semplici per rappresentare la complessità dei molteplici fattori che agiscono e interagiscono, altre volte complicati o complicatissimi (es. test genetici). La privatizzazione del rischio, rende difficile il trasferimento delle stime quantitative ottenute su grandi numeri in parametri attendibili e utili per il singolo individuo, che specie quando si tratta di operare decisioni è abituato ad una logica dicotomica (rischio si o no, terapia da fare o meno). Rockhill B. The Privatization of Risk, Am J Pub Health, 2001, 91(3)

20 Importanti conseguenze per strategie di prevenzione modelli di rischio accurati nella predizione del singolo individuo, ma anche FR con un buon potere discriminante tra soggetti con e senza la malattia la nozione di potere di discriminazione strettamente legata alla forza dell associazione tra FR e malattia e dipende dalla distribuzione del FR nella popolazione. --> FR deboli a livello individuale ma con una grande importanza a livello di popolazione, poiché molto diffusi in essa.

21 Sviluppando le argomentazioni in tema di FR per la malattia coronarica, Geoffrey Rose evidenziava la necessità di distinguere tra le cause dell incidenza di malattia e le cause dei casi individuali di malattia - Rose G, Strategy of prevention: lessons from carsiovascular disease, Br Med J (Clin Res Ed), 1981, Rose G, Sick individuals and sick poipulations, Int J Epidemiol, 1985,

22 La separazione tra cause dei casi individuali e cause dell incidenza nella popolazione è la principale distinzione tra medicina clinica e sanità pubblica necessità di una strategia efficace nei confronti dei FR tesa ad avvicinare i due mondi DUE NOZIONI 1. la rimozione/controllo di FR non si trasferisce meccanicamente nell evitare la malattia a livello individuale 2. ruolo chiave del livello individuale per qualsiasi intervento di prevenzione e sanità pubblica.

23 occorre una strategia bi-centrata sull ambiente e sull individuo, evitando di considerare l individuo come il solo locus del rischio, in modo da non caricarlo di tutta la responsabilità della propria malattia (individualizzazione della colpa) e della relativa riduzione del rischio (individualizzazione della prevenzione)

24 L equazione FR = causa di casi individuali di malattia genera un duplice pericolo: crea a livello individuale un binomio troppo stretto tra controllare i FR e evitare la malattia crescente distacco dai determinanti sociali della malattia, con conseguente calo di attenzione sulle potenzialità delle politiche preventive a livello di comunità. La comunicazione del rischio a livello individuale e collettivo è uno dei punti che necessitano di maggior sviluppo.

25 DUE approcci possibili approccio utilitaristico approccio egualitario due scenari ben diversi in termini teorici e operativi!

26 IN EPIDEMIOLOGIA AMBIENTALE SI HA A CHE FARE CON SITUAZIONI, SOLITAMENTE, CARATTERIZZATE DA RISCHI BASSI O AL PIU MODERATI, OCCORRE CONSAPEVOLEZZA DEL METODO, RIGORE NELLA CONDUZIONE DEGLI STUDI, CORAGGIO NELL ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA --> etica della consapevolezza e della responsabilità MA ANCHE DETERMINAZIONE NEL DIFENDERE I RISULTATI DI PROPRI STUDI E DI ALTRI (problema della revisione delle evidenze disponibili) Vineis P. Difficulty to detect effects of low-level exposure, but there have been important successes in the field. The challenge of low levels of exposure.prev Med. 2007;44(2):107-8.

27 Qualche indirizzo necessità di: usare la massima cautela nell interpretazione dei risultati (specie di studi con finalità diverse) à importanza delle rassegne peer reviewed, delle metanalisi, utilizzare disegni di studio adeguati alla complessità dell ipotesi da testare, divulgare all opinione pubblica in modo ragionevole e comprensibile fornire ai decisori informazioni utili ad una migliore valutazione dei rischi basata su tutte le evidenze disponibili, comprensive di raccomandazioni sul piano preventivo o precauzionale e sulle conseguenze del fare e del non fare (misure di impatto) ogni agire, e naturalmente anche, secondo le circostanze, il nonagire, significa nelle sue conseguenze una presa di posizione in favore di determinati valori, e perciò il che è oggi così volentieri dimenticato di regola contro altri. (M. Weber, Il metodo delle scienze storico-sociali, Einaudi, Torino 1981)