L ESAME AUDIOMETRICO NELL ADULTO NON COLLABORANTE

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1 L ESAME AUDIOMETRICO NELL ADULTO NON COLLABORANTE RICERCA DELLA SOGLIA UDITIVA: METODI E TECNICHE AUDIOMETRISTA R. RUBERTO Quando si parla di adulto non collaborante si ha a che fare con un paziente complesso, ci rivolgiamo ad una popolazione di pazienti estremamente eterogenea sia sotto il profilo clinico che audiologico la cui diagnosi, o rilevazione di soglia pongono problemi di non facile soluzione. Tra queste: Bambini con età o grado di maturità inadeguati Pazienti con perdita uditiva non organica ( simulazione ed esagerazione, ipoacusie funzionali in adulti e bambini ) Pazienti oligofrenici e pazienti affetti da patologie di competenza neuropsichiatria ( di natura e gravità variabili ) Pazienti affetti da malattie neurodegenerative Pazienti affetti da sindrome depressiva Pazienti collaboranti ma affetti da acufeni intensi Pazienti stranieri con scarsa conoscenza della lingua italiana Per una precoce e corretta definizione della soglia uditiva ci si basa sull adozione di protocolli diagnostico-strumentali che prevedono il ricorso ad una serie di prove di audiometria soggettiva ed oggettiva. Le prove di audiometria soggettiva possono essere adottate nel caso in cui ci si trova davanti a pazienti stranieri o affetti da deficit cognitivi, e indipendentemente dalla loro età possono essere utilizzate decisamente prove di audiometria infantili; diversamente dalle prove di audiometria soggettiva, quelle oggettive si caratterizzano proprio nel poter essere eseguite anche in assenza di collaborazione da parte del soggetto in esame. Quando ci si trova davanti a pazienti adulti dove si sospetta una simulazione, si procederà in questo caso al rilevamento della soglia mediante test per le sordità simulate anch esse suddivise in prove di audiometria soggettiva e oggettiva. Di seguito riporteremo una rappresentazione sintetica sulle prove di audiometria soggettiva ed oggettiva da eseguire nel momento in cui ci si trova davanti ad un paziente adulto con deficit cognitivi, mentre l attenzione maggiore sarà rivolta a quel paziente adulto collaborante ma nello stesso tempo complesso dove la ricerca della soglia uditiva può essere un problema.

2 TECNICHE DI AUDIOMETRIA SOGGETTIVA ED OGGETTIVA PAZIENTI ADULTI NON COLLABORANTI CON DEFICIT COGNITIVI Ci troviamo davanti dei pazienti difficili dove le normali metodiche di audiometria soggettiva per adulto non trovano applicazione, non si può pretendere di mettere tale paziente in cabina ed avere una piena collaborazione per rilevare una soglia uditiva. Come detto in precedenza le metodiche audiometriche applicabili in questi casi sono quelle utilizzate in audiometria infantile: IMPEDENZOMETRIA CON RICERCA DELLA SOGLIA DEL RIFLESSO STAPEDIALE VRA (Visual Reinforcement Audiometry) IMMAGINI DI SUPPORTO PER DETEZIONE E DISCRIMINAZIONE TEOAE (emissioni otoacustiche evocate da transienti) DPOAE (prodotti di distorsione otoacustici) ABR PER RICERCA DI SOGLIA ASSR (Auditory Steady State Responses) Apporremo dei limiti alla spiegazione della singola metodica. E importante invece sapere che alcune di queste metodiche quali VRA, ABR in soglia risultano essere fondamentali per una valutazione audiologica molto vicina a quella reale. Queste tecniche, opportunamente modificate, consentono il condizionamento del soggetto evitando così il ricorso a quel materiale verbale solitamente non accessibile al paziente complesso. E da tenere in considerazione che questa tipologia di pazienti, affetti da sordità, segue già un follow-up audiologico, è già in possesso di una diagnosi; le metodiche a disposizione serviranno a mantenere monitorata la soglia uditiva al fine di una eventuale regolazione sul guadagno protesico. Ovviamente le metodiche descritte sono efficaci anche per la rilevazione della soglia audiometria in pazienti adulti con deficit cognitivi che per la prima volta sono sottoposti ad una valutazione audiologica.

3 L operatore che esegue gli esami deve essere esperto, in grado di riconoscere una risposta che è diversa da paziente a paziente e che nelle metodiche soggettive può manifestarsi anche con un semplice movimento della testa o degli occhi, deve inoltre saper riconoscere le varie componenti presenti nelle metodiche oggettive distinguendoli da eventuali artefatti. PAZIENTI ADULTI COLLABORANTI COMPLESSI E POTENZIALI SIMULATORI In questo contesto ci si trova davanti a pazienti apparentemente collaboranti, pazienti che verranno poi definiti complessi a causa della enorme difficoltà di ricerca della soglia uditiva, potenziali simulatori. La motivazione di simulazione o accentuazione del deficit uditivo è rappresentata dalla richiesta di un indennizzo (INAIL o altro) o di un cambiamento di una mansione lavorativa. Nasce quindi la necessità di avere a disposizione dei test di audiometria oggettiva, cioè di prove audiometriche che consentano di definire lo stato della funzione uditiva indipendentemente dalle risposte fornite dall esaminato. Il sospetto di scarsa collaborazione o simulazione viene formulato dall esperienza e sensibilità dell esaminatore che più di ogni altro è in grado di percepire. TEST DI AUDIOMETRIA SOGGETTIVA Nel caso in cui si sospetti la non collaborazione se si desidera dimostrare semplicemente la simulazione possono essere utilizzati i seguenti test: - tecnica delle soglie ripetute: non è altro che la ripetizione della soglia uditiva a distanza di tempo nella stessa giornata o in giornate diverse. Lo scopo dell esame è quello di evidenziare delle soglie diverse, l esaminatore che esegue l esame deve essere sicuro della soglia che decide utilizzare come buona. Durante l esecuzione dell esame bisogna seguire alcuni accorgimenti utili: modificare la tecnica 10 db up/5 db down in db up/5 db down; inviare lo stimolo alternativamente ai due orecchi a livelli prossimi alla soglia rispettando pause prolungate; scompaginare la normale sequenza di presentazione dei toni giocando sulla diversa sensazione di loudness provocata dalle diverse frequenze. Si può integrare l esame con un audiometria vocale al fine di verificare la congruità tra tonale e vocale;

4 - test di Lombard: il soggetto viene invitato a leggere un brano; durante la lettura viene inviato un suono che, se percepito, automaticamente induce il soggetto ad aumentare il volume della propria voce; la simulazione è dimostrata se l intensità del suono che induce una modificazione del volume della voce è inferiore alla soglia determinata mediante audiometria; - test di Azzi: il soggetto viene invitato a leggere un brano mentre la propria voce viene rinviata in cuffia con uno sfasamento temporale; la percezione della propria voce sfasata rende impossibile il proseguimento della lettura; la simulazione è dimostrata se la voce rinviata ha un intensità inferiore a quella della soglia audiometrica; - test di Stenger: In caso di ipoacusia monolaterale non organica, il test di Stenger modificato si è rivelato efficace nell approssimare la soglia reale dell orecchio preteso sordo. Inviando un tono all orecchio migliore di db SL e lo stesso tono ad intensità crescente nell orecchio peggiore, si chiede al paziente di lateralizzare lo stimolo. Quando l intensità SL dell orecchio peggiore sovrasterà quella dell altro orecchio, il paziente negherà di percepire lo stimolo. La soglia audiometrica sarà quindi pari a: db HL Au peggiore = (db au peggiore db au migliore) + db HL au migliore; TEST DI AUDIOMETRIA OGGETTIVA Tali test si basano principalmente sullo studio dei potenziali evocati uditivi ABR, emissioni otoacustiche da prodotti di distorsione PDOAE, dalle auditory steady state responses ASSR. - i potenziali evocati uditivi del tronco encefalico ABR sono costituiti da cinque onde positive che compaiono nei primi 10 ms dalla stimolazione e rappresentano l attività della via uditiva; sono i più utilizzati in ambito clinico trovando applicazione nella diagnosi di malattie neurologiche del tronco cerebrale, nella diagnosi delle sordità infantili e del neurinoma dell acustico. Sono utilizzati per ricerca della soglia anche quando ci si trova davanti a pazienti non collaboranti, la risposta è affidabile e attendibile con sostanziale assenza di falsi negativi, permettono di rilevare l indice di soglia, ossia la onda V sino a circa 20/30 db HL. Le frequenze testate sono concentrate sui 2 e 4 KHz, infatti lo stimolo utilizzato è il click che possiede questo range frequenziale. - I Prodotti di Distorsione Otoacustici (PDOAE) sono toni continui emessi dalla coclea in seguito all invio di una stimolazione acustica costituita da due toni puri (frequenze primarie) denominati f1 f2, le cui caratteristiche frequenziali sono funzione matematica dei suoni primari (f1-f2; 2f1-f2; 2f2-f1). Il più ampio (50 db circa al di sotto dei toni primari) dei PD fisiologici si ottiene ad

5 una frequenza pari a 2f1-f2 (cosiddetti toni di differenza cubica.). L osservazione che i PD diminuiscono di intensità o scompaiono in caso di lesioni cocleari superiori a 35/40 db suggerisce che questa metodica potrebbe essere in grado di fornire informazioni oggettive e dotate di buona specificità frequenziale sullo stato funzionale della coclea (Smurzynski et al., 1990). Boege e Janssen, Gorga et al, Schmuziger et al sostengono invece che l accuratezza nella predizione di soglia non è uniformemente distribuita nello spettro tonale, risultando scadente per le frequenze gravi; concordano nel ritenere che l impiego di questa tecnica offra, al momento, un vantaggio limitato. - -ASSR: Le Auditory Steady State Response (ASSR) costituiscono una tecnica di registrazione dei potenziali evocati uditivi che consente di coniugare stimolazioni sonore ad elevata intensità alla specificità frequenziale. Le ASSR sono evocate da toni continui (carriers) - normalmente da 0,5 a 4 khz modulati in frequenza e/o in ampiezza secondo paradigmi variabili. La risposta è data da un onda complessa legata da un preciso rapporto di fase all inviluppo dello stimolo. La detezione della risposta è automatica e assume come criterio di identificazione la concordanza di fase allo stimolo inviato del 95% o del 99%. Gli studi effettuati hanno valutato la possibilità di ottenere la ricostruzione di una soglia tonale attendibile utilizzando diversi stimoli frequenziali, si è trovata una maggiore correlazione sulle frequenze clinicamente più utili; un ulteriore limite è costituito dalla variabilità intraindividuale a 500 Hz; lo stimolo utilizzato non è adeguato a provocare una scarica nueronale sincrona specie sui 500 Hz. In conclusione anche se l utilizzo delle metodiche elettrofisiologiche presenta dei limiti nella ricostruzione della soglia sulle frequenze gravi, rimangono tutt oggi la metodica più idonea e affidabile nella ricerca della soglia uditiva in quei soggetti dove non è possibile ottenere una valida collaborazione sia per un incapacità del tutto involontaria (deficit cognitivi) sia per la volontà ad alterare le risposte.