Insufficienza cortico - surrenalica primitiva (ICSP, Morbo di Addison)

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1 Insufficienza cortico - surrenalica primitiva (ICSP, Morbo di Addison) Deficit di produzione di glicocorticoidi, androgeni e/o mineralcorticoidi conseguente al danneggiamento, distruzione o alterata funzione delle cellule cortico-surrenaliche producenti steroidi e non riconducibile a difetti enzimatici della steroidogenesi

2 Prevalenza dell ICSP nella popolazione generale 110 per milione (Kong MF., Clin Endocrinol. 1994) UK 117 per milione (Laureti et al, J Clin Endocrinol & Metab 1999) Italia 140 per milione (Lovas & Husebye, Clin Endocrinol. 2002) Norvegia

3 Cause di ICSP Morbo di Addison Autoimmune % Tubercolosi % Adrenoleucodistrofia X - linked % (dei maschi) Forme rare 2-5 %

4 Principali segni e sintomi di insufficienza cortico - surrenalica Sintomi (frequenza) Astenia (90-100%) Anoressia (90%) Dolori addominali (70%) Mialgie (70-90%) Turbe neuropsichiche (50%)

5 Principali segni e sintomi di insufficienza cortico - surrenalica Sintomi (frequenza) Vomito (30%) Diarrea (30%) Ipersensibilità agli odori e sapori (30%) Tendenza ad assumere cibi più salati (20%) Cefalea (20%)

6 Principali segni e sintomi di insufficienza cortico - surrenalica Segni (frequenza) Melanodermia (90-100%) Dimagrimento (90%) Ipotensione arteriosa (70%) Amenorrea secondaria (30%) Riduzione peli pubici ed ascellari (20 30%)

7 Test funzionali nell insufficienza cortico - surrenalica primitiva (ICSP) Normale ICSP CORTISOLO (µg/dl) Basale ACTH test Basale (250 µg) 6-24 > < 3 Nessun aumento o picco < 20 ACTH (pg/ml) > 100 Modificato da Oelkers W, NEJM 1997 e da Cooper & Stewart, NEJM 2003

8 REPERTI DI LABORATORIO Morbo di Addison Alterazioni degli elettroliti: Iponatriemia Iperkaliemia Ipercalcemia Iperazotemia Anemia Eosinofilia Iper-reninemia, ACTH elevato Cortisolemia, aldosterone bassi

9 ELEMENTI CLINICI E DI LABORATORIO SUGGESTIVI DI UNA CRISI SURRENALICA Morbo di Addison Disidratazione, ipotensione, o shock Nausea e vomito con storia di perdita di peso e anoressia Dolore addominale ( addome acuto?) Ipoglicemia non spiegabile Febbre non spiegabile Iperpigmentazione o vitiligine Presenza di altre malattie endocrine autoimmuni (ipotiroidismo, ipogonadismo) Iponatriemia, iperkaliemia, iperazotemia

10 Cause di ICSP Morbo di Addison Autoimmune % Tubercolosi % Adrenoleucodistrofia X - linked % (dei maschi) Forme rare 2-5 %

11 ICSP autoimmune Caratterizzata dalla presenza di un infiltrato linfomonocitario che causa la distruzione del cortico - surrene con conseguente atrofia ghiandolare. Il processo autoimmune anti - surrene è accompagnato dalla comparsa di autoanticorpi (ACA), dimostrabili tramite IIF su sezioni criostatiche di corticosurrene

12 Autoanticorpi anti - corteccia surrenalica (ACA) determinati tramite immunofluorescenza indiretta su sezioni criostatiche di surrene

13 ICSP autoimmune Morbo di Addison L enzima 21 - idrossilasi è il principale autoantigene cortico - surrenalico Winqvist O et al. Lancet, 1992; Bednarek J et al. FEBS, 1992

14 Autoanticorpi anti - cellule steroidee nel morbo di Addison 21OHAb ACA StCA 17aOHAb sccab 85-90% 80-90% 15-25% 10-15% 10-15% Falorni & Laureti, 2000; Perniola R et al, 2001; Falorni et al, 2002

15 Cause di ICSP Morbo di Addison Autoimmune % Tubercolosi % Adrenoleucodistrofia X - linked % (dei maschi) Forme rare 2-5 %

16 ICSP post - tubercolare Morbo di Addison Localizzazione post - primaria (diffusione linfoematogena) al corticosurrene Limphocytic infiltrate Caseous necrosis of granuloma Frequente cointeressamento dell apparato uro - genitale.

17 Cause di ICSP Morbo di Addison Autoimmune % Tubercolosi % Adrenoleucodistrofia X - linked % (dei maschi) Forme rare 2-5 %

18 L ALD è una malattia genetica che colpisce circa 1 su maschi. E causata da mutazioni del gene dell ALD Protein, localizzato su Xq28.

19 L alterato funzionamento del VLCFA - CoA sintetasi, conseguente alla mutazione dell ALDp, determina una riduzione della ossidazione degli acidi grassi a catena molto lunga e quindi un aumento delle concentrazioni plasmatiche di VLCFA

20 Esame Gas cromatografico

21 Fenotipi ALD - X - LINKED Morbo di Addison FENOTIPO % Forma cerebrale del bambino 37 Forma cerebrale dell adolescente 7 Adrenomieloneuropatia (AMN) 32 ICSP isolata 14 Asintomatici 7

22 Cause di ICSP Morbo di Addison Autoimmune % Tubercolosi % Adrenoleucodistrofia X - linked % (dei maschi) Forme rare 2-5 %

23 Cause genetiche di ICSP Morbo di Addison Malattia Resistenza familiare all ACTH Deficienza familiare di glucocorticoidi Sindrome della Tripla A Gene (cromosoma) Gene ACTHr (18p11) AAAS (12q13)

24 Sarcoidosi Amiloidosi Altre cause di ICSP Micosi (paracoccidiomicosi, istoplasmosi, blastomicosi) Metastasi di tumori non surrenalici Infezione da Cytomegalovirus o Micobatteri atipici in pazienti con AIDS

25 Altre cause di ICSP Emorragie da setticemia meningococcica (sindrome di Waterhouse - Friedrichsen) o da infezione da Pseudomonas aeruginosa o da terapia anticoagulante Sindrome da anticorpi anti - fosfolipidi Farmaci e tossici (ketoconazolo, mitotane, paraquat)

26 Terapia dell ICSP Morbo di Addison Terapia sostitutiva Terapia di supporto Terapia di emergenza Terapia eziologica

27 Terapia dell ICSP Principali glucorticoidi per uso clinico Idrocortisone Prednisolone Metilprednisolone Deflazacort Betametasone Desametasone Cortisone acetato Prednisone Triamcinolone Deflazacort Parametasone

28 Terapia sostitutiva dell ICSP Morbo di Addison Basal production rate di cortisolo mg/m /die Dose sostitutiva di cortisolo pari a mg/m /die fornisce un adeguato quantitativo di cortisolo bioattivo a livello cellulare

29 Terapia sostitutiva dell ICSP (Glucocorticoidi) Cortisone acetato mg/die ripartita in 2 o 3 somministrazioni per os oppure Idrocortisone mg/die ripartita in 2 o 3 somministrazioni per os

30 Terapia sostitutiva dell ICSP (Mineralcorticoidi) 9 - alfa - fluoridrocortisone (fludrocortisone) mg os. al giorno o a giorni alterni

31 Monitoraggio della terapia sostitutiva dell ICSP ACTH plasmatico (utile soprattutto per evitare il sovradosaggio della terapia sostitutiva) Cortisolemia ( min. dopo l assunzione di cortone o idrocortisone)

32 Monitoraggio della terapia sostitutiva dell ICSP Cortisoluria delle 24/h Attività reninica plasmatica (PRA), Na+, K+ DHEA - S (per valutare la necessità di terapia sostitutiva, soprattutto nel sesso femminile)

33 Terapia di emergenza dell ICSP Morbo di Addison Idrocortisone 100 mg (ev o im) seguita da infusione di mg di idrocortisone al dì (es. 100 mg endovena ogni 6 ore) Correggere ipovolemia (soluzione salina) Correggere ipoglicemia (glucosata)

34 Terapia di supporto dell ICSP Morbo di Addison Raddoppiare la dose standard se: febbre, chirurgia minore, stress. In caso di vomito praticare terapia parenterale (idrocortisone 100 mg al dì endovena o intramuscolare)