Università degli Studi di Genova Corso di Laurea in Scienze Biologiche

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2 LE INFEZIONI IN AMBIENTE OSPEDALIERO Premessa Le problematiche relative alle Infezioni Ospedaliere furono identificate già dalla metà dell 800 quando Ignaz Philipp Semmelweiss (Buda, Ungheria, Vienna, 1865), medico ungherese, dimostrò efficacemente che il mancato rispetto di elementari norme igieniche all interno di un ospedale, da parte del personale addetto, poteva rappresentare un rischio da non sottovalutare per la salute dei pazienti. Egli notò infatti che le donne che partorivano per strada correvano il rischio di sepsi puerperale ed avevano una mortalità molto più bassa rispetto a quelle che partorivano sotto assistenza medica; un tipo di febbre particolarmente violenta, riconosciuta successivamente come puerperale, era inspiegabilmente la causa principale dei decessi di migliaia di madri soprattutto nei grandi Ospedali. Semmelweiss, in seguito ad attente osservazioni e ad una serie di coincidenze fortuite, giunse alla conclusione che tale febbre era probabilmente di origine infettiva e che gli agenti patogeni venivano trasmessi dagli stessi medici e dagli studenti di medicina, i quali, prima di assistere le donne partorienti, effettuavano pratiche di dissezione dei cadaveri nelle Sale Autoptiche. Per verificare la sua semplice ipotesi, Le infezioni in Ambiente Ospedaliero 4

3 Semmelweis ordinò che tutte le persone del suo reparto si lavassero bene le mani con una banale soluzione disinfettante (cloruro di calcio) prima di qualsiasi contatto con le pazienti. Tale direttiva portò ad una drastica riduzione dei decessi. I dati raccolti furono molto eloquenti: nell'anno 1846 morirono ben 459 puerpere su 4010 ricoverate (più dell 11%); nel 1847, con l adozione del lavaggio delle mani con cloruro di calcio, morirono 176 pazienti ricoverate su 3490 (appena il 5%); l'anno successivo, proseguendo la pratica del lavaggio, su ricoveri i decessi scesero ad appena 45 (poco più dell'1%). Nonostante tali risultati, quantomeno da verificare, Semmelweiss venne aspramente contestato e successivamente anche espulso dal suo Ospedale di Budapest. Egli lavorò in altri ospedali dove continuò ad istituire gli stessi standard di pulizia riscuotendo sempre gli stessi risultati e cioè una drastica riduzione delle morti in corsia, ma ciononostante la rivolta dei suoi colleghi non si placò. I tempi non erano maturi per capire tutta la portata dell intuizione del giovane medico che fu osteggiato e combattuto tanto da fargli perdere la ragione. Il medico dalle "mani pulite" venne perseguitato e subì ogni sorta di angheria, dalla perdita del posto sino all'internamento in manicomio dove subì anche gravi maltrattamenti. Infine fu vittima egli stesso del morbo contro il quale aveva tanto combattuto: infatti morì di setticemia per una ferita ad un dito. (1) Le infezioni in Ambiente Ospedaliero 5

4 In seguito a questi risultati, numerosi altri medici documentarono come il ricovero in ospedale potesse effettivamente comportare un rischio elevato per il paziente di contrarre una patologia infettiva. Successivamente, i progressi conseguiti nell'ambito della batteriologia ed immunologia, la scoperta e la successiva introduzione sul mercato degli antibiotici negli anni '40, contribuirono ad alimentare l'illusione che le Infezioni Ospedaliere potessero essere definitivamente eradicate. Al contrario, le Infezioni Ospedaliere hanno continuato a rappresentare una tra le più frequenti "complicanze" ospedaliere ed il loro manifestarsi, in assenza di programmi di controllo, risulta tuttora in continuo aumento. Ciò è attribuibile, verosimilmente, alla progressiva introduzione di nuove tecnologie sanitarie nell'assistenza ospedaliera, che, da una parte, hanno consentito la sopravvivenza di pazienti immunocompromessi altamente suscettibili a tutte le infezioni, anche quelle sostenute da patogeni comunemente opportunisti, dall'altra hanno però creato nuove vie di accesso a microrganismi potenzialmente patogeni in distretti del corpo umano normalmente sterili. Inoltre il largo uso di antibiotici a scopo profilattico o terapeutico ha pesantemente condizionato la nascita di ceppi antibiotico-resistenti. Infine è importante considerare che l'insorgenza di una complicanza infettiva in un paziente ricoverato comporta costi sia in termini di salute sia in termini economici per il paziente e per l'ospedale: il paziente deve Le infezioni in Ambiente Ospedaliero 6

5 sopportare una patologia infettiva aggiunta alla sua patologia di base, le eventuali conseguenze di questa in termini di disabilità temporanea o permanente, le eventuali spese di assistenza domiciliare, la perdita di giornate di lavoro o addirittura il decesso; l'ospedale deve sostenere i costi dell'eventuale prolungamento della degenza, degli esami diagnostici e degli interventi terapeutici aggiuntivi. (2) Le infezioni in Ambiente Ospedaliero 7

6 Definizione Si definiscono Infezioni Ospedaliere (I.O.), le infezioni che insorgono durante il ricovero in ospedale o, in alcuni casi, dopo che il paziente è stato dimesso e che non erano manifeste clinicamente né in incubazione né al momento dell'ammissione. Tutte le infezioni già presenti al momento del ricovero (con un quadro clinico manifesto o in incubazione) vengono, invece, considerate acquisite in comunità (infezioni comunitarie), ad eccezione di quelle correlabili ad un precedente ricovero ospedaliero. I pazienti rappresentano certamente la popolazione a maggior rischio di infezione ospedaliera, anche se altre figure possono comunque contrarre, anche se meno frequentemente, un' infezione in ospedale: il personale ospedaliero, il personale volontario di assistenza, gli studenti, i tirocinanti. Queste infezioni vengono classificate come occupazionali, termine con il quale s' intende un infezione sicuramente acquisita sul luogo di lavoro (corsia ospedaliera, laboratorio, sala operatoria, ecc.), il cui periodo di incubazione corrisponde all'intervallo di tempo intercorso tra l'esposizione all'agente responsabile e la comparsa della malattia. Per le infezioni nei neonati sono stati adottati criteri particolari: vengono, infatti, definite comunitarie le infezioni acquisite per via transplacentare (es. Herpes simplex, rosolia, toxoplasmosi, Cytomegalovirus e sifilide) ed insorte entro 48 ore dal parto. Vengono, invece, considerate ospedaliere Le infezioni in Ambiente Ospedaliero 8

7 le infezioni acquisite durante il passaggio attraverso il canale del parto e le infezioni che insorgono dopo 48 ore dalla nascita. In questi ultimi anni però tale concetto è stato rivisto e ampliato per cui oggi con il termine IO, sia scientificamente sia operativamente, si intende un campo più vasto che include tutte le infezioni correlate a processi assistenziali (ICPA), anche non strettamente ospedalieri, e sempre la prevenzione del rischio biologico per il personale sanitario. (2) Le infezioni in Ambiente Ospedaliero 9

8 Prevenzione Dalla letteratura risulta che il 5-8% dei ricoverati sviluppa una infezione ospedaliera e che l 1% di questi muore per l infezione. (3) Le infezioni ospedaliere sono, almeno in parte, prevenibili. L'adozione di pratiche assistenziali "sicure", che sono state dimostrate essere in grado di prevenire o comunque controllare la trasmissione di infezioni, comporta la riduzione del 35% almeno della frequenza di queste complicanze. Per questo motivo, le infezioni ospedaliere rappresentano un indicatore della qualità dell'assistenza prestata in ospedale. La prevenzione della maggior parte delle infezioni ospedaliere, che comprendono sia quelle acquisite dai malati sia quelle acquisite dagli operatori sanitari, non richiede sistemi complicati e raffinati, ma necessita solo dell osservanza di norme e precauzioni standard. Le misure di controllo, dimostratesi efficaci nella prevenzione del rischio infettivo negli operatori, nei degenti e nei visitatori, comprendono semplici comportamenti, come il lavaggio frequente delle mani, l uso di adeguati dispositivi di protezione individuale, la corretta gestione e lo smaltimento dei materiali potenzialmente contaminati. Tali precauzioni possono essere divise in due categorie: - nella prima, la più importante, sono contenute le precauzioni destinate all assistenza di tutti i malati, indipendentemente dalla diagnosi o dal Le infezioni in Ambiente Ospedaliero 10

9 presunto stato infettivo. L attuazione di queste precauzioni, dette Precauzioni Standard, rappresenta la strategia primaria per un controllo delle infezioni ospedaliere; - nella seconda sono contenute le precauzioni destinate soltanto all assistenza di malati specifici. Queste precauzioni addizionali, rivolte alle vie di trasmissione, sono da utilizzare per i malati noti o sospetti di essere infetti o colonizzati da patogeni epidemiologicamente importanti che possono essere trasmessi attraverso la via aerea, con goccioline (droplet) o per contatto. (2) Le infezioni in Ambiente Ospedaliero 11