Endocardite PRINCIPI FONDAMENTALI

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1 14 00 Endocardite PRINCIPI FONDAMENTALI VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA Vegetazioni valvolari Ecocardiografia transtoracica (TTE) Ecocardiografia transesofagea (TEE) Accuratezza diagnostica dell ecocardiografia per la diagnosi delle vegetazioni valvolari Disfunzione valvolare causata dall endocardite Altri reperti ecocardiografici Diagnosi di ascesso paravalvolare e di fistola intracardiaca LIMITI E CONSIDERAZIONI TECNICHE Vegetazioni attive ed endocardite guarita Endocardite trombotica non batterica Diagnosi di vegetazioni valvolari e sottostante malattia valvolare Endocardite della valvola protesica e dei dispositivi intracardiaci UTILITÀ CLINICA Sospetta endocardite Valutazione clinica cardiaca del paziente affetto da endocardite LETTURE CONSIGLIATE L PRINCIPI FONDAMENTALI

2 390 Capitolo 14 Endocardite - - VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA Vegetazioni valvolari Ecocardiografia transtoracica (TTE) TABEL 14-1 Criteri modificati di Duke per endocardite infettiva Criteri patologici Microorganismi: dimostrati dalla coltura del tessuto della vegetazione, o in una vegetazione che ha embolizzato o in un ascesso intracardiaco Lesioni patologiche: vegetazioni o ascessi intracardiaci, confermati da un infezione attiva all istologia Criteri clinici Endocardite certa: Endocardite possibile: Criteri maggiori Emocolture positive per endocardite infettiva 2 criteri maggiori oppure 1 criterio maggiore e 3 criteri minori, oppure 5 criteri minori 1 criterio maggiore più 1 criterio minore, oppure 3 criteri minori M icroorganismi tipici di un endocardite infettiva in due emocolture diverse: streptococco viridans*, Staphylococcus aureus, Staphylococcus bovis, gruppo HACEK, o enterococchi, in assenza di un focolaio primario oppure E mocolture persistentemente positive, definite come riscontro di un microorganismo tipico per endocardite infettiva oppure emocolture ottenute da più di 12 ore di distanza, oppure tutte e tre o la maggioranza di quattro o più emocolture ottenute da siti diversi con la prima e l ultima ad almeno un ora di distanza Emocoltura positiva per Coxiella burnetii o titolo anticorpale anti-fase 1 IgG >1:800 Evidente coinvolgimento endocardico Ecocardiogramma positivo per endocardite infettiva M assa intracardiaca oscillante, sulla valvola o sulle strutture di supporto o nel percorso di un jet di rigurgito, o sul materiale protesico, in assenza di una spiegazione anatomica alternativa, oppure ascesso, oppure nuovo riscontro di parziale deiscenza di una protesi valvolare, oppure Rigurgito valvolare di nuovo riscontro (aumento o modificazione non sufficiente di un preesistente soffio) Criteri minori Predisposizione: malattia cardiaca predisponente o uso di droghe per via endovenosa Febbre >38,0 C (100,4 F) Fenomeni vascolari: emboli in arterie maggiori, infarti polmonari settici, aneurismi micotici, emorragia intracranica, emorragia congiuntivale, lesioni di Janeway Fenomeni immunologici: glomerulonefriti, noduli di Osler, macchie di Roth, fattore reumatoide Evidenza microbiologica: emocoltura positiva in assenza di criteri maggiori come specificato in precedenza o evidenza sierologica di infezione attiva con organismi compatibili con endocardite infettiva HACEK, Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp. e Kingella kingae; IgG, immunoglobuline G. (Tratto da: Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 96: , With a modification by Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al: Proposed modification to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 30: , 2000.) *Sono compresi i ceppi varianti nutrizionali. Si esclude una singola coltura positiva per stafilococchi coagulasi negativi e organismi che non causano endocardite.

3 Endocardite Capitolo TABEL 14-2 Diagnosi di endocardite: correlazioni cliniche ed ecocardiografiche Definizione Punti chiave Valore diagnostico Limiti Vegetazioni valvolari Distruzione del lembo valvolare Ascesso Aneurisma o pseudoaneurisma Fistola Deiscenza della protesi valvolare Massa adesa al lembo con movimento indipendente. Peggioramento o nuova insorgenza di rigurgito. Area infetta adiacente alla valvola, in particolare l anulus aortico o mitralico. Dilatazione localizzata del lembo valvolare, del seno aortico, o della fibrosa intervalvolare aortica e mitralica (aneurisma) o rottura contenuta (pseudoaneurisma). Comunicazione anomala fra le camere cardiache o i grandi vasi. Distacco (parziale) della protesi valvolare dal tessuto anulare. Uso di finestre acustiche e piani di immagine multipli. Angolo fra le sezioni standard. Uso di un trasduttore a elevata frequenza e modalità zoom. Approccio standard Doppler per la diagnosi e la quantificazione della disfunzione valvolare. Multiple finestre acustiche e immagini planari. Angolo fra le visioni standard. Modalità zoom. Esaminare il bordo anomalo dei lembi valvolari, dei seni aortici, o lo spazio fra la base del lembo mitralico anteriore e la radice aortica. Esaminare la regione para-aortica alla ricerca di ecodensità aumentata. Applicare il color-doppler per esaminare il flusso in queste regioni. Un ascesso aortico paravalvolare può rompersi all interno del, del RA o del tratto di efflusso del RV. Esaminare la presenza di eccessivo movimento ( a dondolo ) della protesi valvolare (>20 ). Le vegetazioni hanno un elevata specificità per la diagnosi di endocardite. La TEE è più sensibile della TTE per la diagnosi di vegetazioni. Disfunzione valvolare in associazione a vegetazione è diagnostica per endocardite. La TEE è molto più sensibile della TTE per la diagnosi di ascessi paravalvolari. I riscontri ecografici dell aneurisma o dello pseudoaneurisma sono accurati e possono essere utili per le decisioni cliniche. Il riscontro al color-doppler di flusso anomalo in associazione con il Doppler pulsato o continuo per definire la fluidodinamica è diagnostico per la presenza di fistola. La deiscenza valvolare si associa di solito a grave rigurgito paravalvolare. Masse non infette, vegetazioni guarite e artefatti possono essere confusi con vegetazioni attive. Devono essere considerate altre cause di disfunzione valvolare. Con valvole mitraliche protesiche la TEE è essenziale per la valutazione della funzione valvolare in presenza di sospetta endocardite. Ascessi cardiaci possono apparire ecodensi ed ecolucenti. La TEE è spesso necessaria per una diagnosi accurata. La distruzione tissutale completa è difficilmente valutabile con l imaging. Il movimento a dondolo della valvola è diagnostico ma raramente è visto.

4 392 Capitolo 14 Endocardite ValVola aortica - Vegetazione sulla valvola mitralica Diastole Sistole AR Figura 14-1 Rappresentazione schematica di una vegetazione valvolare aortica. Una massa mobile di forma irregolare è adesa al lato ven- AR, Vegetazione sulla valvola mitralica Diastole Sistole MR Figura 14-2 Rappresentazione schematica di una vegetazione valvolare mitralica. Una massa mobile di forma irregolare è adesa al lato atriale MR

5 Endocardite Capitolo TABEL 14-3 Accuratezza della diagnosi ecocardiografica delle vegetazioni valvolari (studi selezionati) Eco transtoracica Eco transesofagea Primo autore e anno Criteri di inclusione (normativa di riferimento) N di valvole Percentuale di protesi Sensibilità Specificità Sensibilità Specificità Mugge 1989 Jaffe 1990 Burger 1991 Shively 1991 Pedersen 1991 Daniel 1993 Sochowski 1993 Shapiro 1994 Endocardite certa + chirurgia o autopsia Endocardite certa + chirurgia o autopsia Sospetta endocardite e outcome clinico Sospetta endocardite e outcome clinico Sospetta endocardite e outcome clinico Protesi valvolare con conferma chirurgica di endocardite Sospetta endocardite con iniziale studio TTE negativo 91 23% 53/91 (58%) 38 16% 38/44 (86%) /39 (90%) 6 18% 7/16 (44%) 82/91 (90%) 61/62 (98%) 49/50 (98%) 24 42% 5/10 (50%) 13/14 (93%) % 12/33 (36%) 15/16 (94%) 10/10 (100%) 27/33 (82%) 50/50 (100%) 14/14 (100%) 65 12% Valore predittivo negativo = 56/65 (86%) Sospetta endocardite 68 23/34 (68%) 31/34 (91%) 33/34 (97%) 31/34 (91%) (Tratto da Mugge et al: J Am Coll Cardiol 14: , 1989; Jaffe et al: J Am Coll Cardiol 15: , 1990; Burger et al: Angiology 42: , 1991; Shiveley et al: J Am Coll Cardiol 18: , 1991; Pedersen et al: Chest 100: , 1991; Daniel et al: Am J Cardiol 71: , 1993; Sochowski, et al: J Am Coll Cardiol 21: , 1993; Shapiro et al: Chest 105:377, 1994.) - escrescenza di Lambl Figura 14-3 Vegetazione valvolare aortica. ecodensa (freccia) a livello aortico, adesa al lembo posteriore del lembo valvolare in sistole, - in corrispondenza del movimento valvolare, ele-

6 394 Capitolo 14 Endocardite - - ValVola mitrale Figura 14-4 Escrescenza di Lambl ValVola tricuspide. Staphylococcus aureus Diastole Sistole Figura 14-5 Vegetazione della valvola mitrale. Immagini caratteristiche di vegetazioni valvolari (frecce adese al lato atriale dei lembi mitralici anteriori e posteriori (sinistra destra

7 Endocardite Capitolo A B Figura 14-6 Illustrazione TEE di una vegetazione mitralica. freccia servato (A)(B) mostra che la vegetazione (freccia di colore azzurro infezione degli elettrodi dei pacemaker Afflusso del RV PSAX RV RV RV RA RA RA Figura 14-7 Vegetazione della valvola tricuspide Staphylococcus aureus sinistrafreccia (centro frecciadestra attraverso la valvola in sistole (freccia

8 396 Capitolo 14 Endocardite - Ecografia transesofagea (TEE) V Figura 14-8 Vegetazione e rigurgito della valvola aortica.sinistra a destra frecce Figura 14-9 Vegetazione della valvola aortica alla TEE.sinistra) mostra destra (freccia cortafrecce

9 Endocardite Capitolo versus Accuratezza diagnostica dell ecocardiografia per la diagnosi delle vegetazioni valvolari Figura Endocardite fungina. Imaging TTE (sinistra) e TEE (destra vegetazione (freccia frecce

10 398 Capitolo 14 Endocardite Figura Perforazione del lembo mitralico. Staphylococcus aureussinistra (destra RA Figura Infezione delle derivazioni dei pacemaker. freccia) nel Disfunzione valvolare causata dall endocardite

11 Endocardite Capitolo Altri reperti ecocardiografici - - Diagnosi di ascesso paravalvolare e di fistola intracardiaca A B Figura Ascesso paravalvolare. A frecce B

12 400 Capitolo 14 Endocardite A B Figura Endocardite aortica con coinvolgimento mitralico. A, Endocardite della valvola aortica con coinvolgimento della base del lembo anteriore colore azzurro B freccia bianca TABEL 14-4 Accuratezza della diagnosi ecocardiografica di ascesso paravalvolare Ecografia transtoracica Ecografia transesofagea Primo autore e anno Criteri di inclusione N di valvole Percentuale di protesi Sensibilità Specificità Sensibilità Specificità Daniel 1991 Jaffe 1990 Karalis 1992 Endocardite alla chirurgia o all autopsia Endocardite alla chirurgia o all autopsia Endocardite alla chirurgia o all autopsia % 13/46 (28%) 90/91 (99%) 40/46 (87%) 7 5/7 (71%) 55 46% 13/24 (54%) 24/24 (100%) 87/91 (96%) (Tratto da Daniel et al: N Engl J Med 324: , 1991; Jaffe et al: J Am Coll Cardiol 15: , 1990; Karalis et al: Circulation 86: , 1992.)

13 Endocardite Capitolo Figura Distruzione valvolare causata da endocardite. A B, Una - freccia A B S D Figura Rigurgito aortico grave. sinistrafrecce addominale prossimale (destra

14 402 Capitolo 14 Endocardite Ascesso Figura di ispessimento parietale fra la parete aortica e il lembo anteriore della mitrale (in alto a sinistra in basso a sinistra) in basso a destrarvot, tratto RVOT RVOT RVOT LIMITI E CONSIDERAZIONI TECNICHE Vegetazioni attive ed endocardite guarita - - -

15 Endocardite Capitolo Endocardite trombotica non batterica Diagnosi di vegetazioni valvolari e sottostante malattia valvolare Figura Endocardite trombotica non batterica (NBTE). frecce Endocardite della valvola protesica e dei dispositivi intracardiaci

16 404 Capitolo 14 Endocardite Figura Ascesso dell anulus protesico mitralico. tesi valvolare dotata di stent mostrano in proie- a sinistra (frecce piccole che corto (a destra livello posteriore delle protesi valvolari, con aree frecce in basso) UTILITÀ CLINICA Sospetta endocardite positive likelihood ratio negative likelihood ratio

17 Endocardite Capitolo Figura tracardiache. a sinistra) e le cor- a destra) mostrano che: A - B, Una C - CWD AVR.80 40dB 3. /+1/0/1 PW Depth= 98mm PW Gate= 3.0mm PW Gain= 10dB RVOT PW:2MHz AR HPRF AR m/s A B C Figura Endocardite di una protesi valvolare alla TTE. A (B) - (C)

18 406 Capitolo 14 Endocardite A B Figura Ascesso dell anulus valvolare protesico. A, freccia blu) frecce bianche) valvolari nascondono B RA A B Figura Deiscenza della protesi valvolare. A frecceb

19 Endocardite Capitolo Figura Flow chart sul ruolo dell eco- - negative likelihood ratio Valutazione clinica cardiaca del paziente affetto da endocardite

20 408 Capitolo 14 Endocardite TABEL 14-5 Indicazioni ecocardiografiche nelle endocarditi infettive Endocardite sospetta 1. Riscontro di vegetazioni valvolari (con o senza emocolture positive) 2. Malattia valvolare conosciuta con emocolture positive e TTE non diagnostica 3. Batteriemia da stafilococco senza una fonte conosciuta Endocardite certa Approccio diagnostico TTE TEE TTE 1. Valutazione della dinamica valvolare TTE 2. Riscontro e valutazione delle complicanze TEE (ascesso, perforazione, shunt) 3. Rivalutazione della funzione valvolare TTE o TEE in pazienti ad alto rischio (ad esempio organismi virulenti, deterioramento clinico, febbre persistente o ricorrente, nuovo soffio, batteriemia persistente) Endocardite della protesi valvolare 1. Diagnosi e complicanze TTE e TEE per le protesi valvolari aortiche TEE per le protesi mitraliche 2. Paziente con protesi valvolare TTE; considerare TEE e febbre persistente senza batteriemia o soffio di nuovo riscontro Gestione preoperativa 1. Valutazione preoperatoria nei pazienti con endocardite infettiva nota 2. TEE intraoperatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia valvolare per endocardite infettiva TTE e TEE TEE Opzioni diagnostiche aggiuntive TEE se la qualità dell immagine è subottimale TEE se la qualità dell immagine è subottimale Imaging TC o MR CMR, risonanza magnetica cardiaca; CT, tomografia computerizzata. Figura Meta-analisi sulla relazione fra il rischio di della vegetazione. (Ristampato da: Tischler MD, Vaitkus PT: The ability of vegetation size on echocardiography to predict clinical complications: A meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr 10[5]: , 1997.) Stewart Wong Stafford Buda Lutas Erbel Mugge Jaffe Sanfillipo Hwang POOLED Emboli sistemici 0, Vegetazioni grandi impongono un rischio minore Vegetazioni grandi impongono un rischio maggiore Odds ratio

21 Endocardite Capitolo Staphylococcus aureus - LETTURE CONSIGLIATE Una review sul ruolo attuale paziente con endocardite sospetta o certa. In aggiunta alla letteratura, questo capitolo fornisce informazioni utili sull approccio Si tratta di un capitolo di libro che comprende diagnosi, le complicanze e il trattamento dell endocardite infettiva. Attualmente la prima causa di endocardite è rappresentata dallo tossicodipendenti di lunga data o portatori di device intracardiaci (protesi valvolari, pacemaker o ICD). Circa il 15% dei pazienti affetti da endocardite hanno colture negative. Una review coincisa sull endocardite in particolare sui criteri diagnostici, sull approccio strumentale, sulla terapia antibiotica e sulla gestione delle complicanze. Sono discusse le indicazioni all intervento chirurgico. Una review sull endocardite che comprende clinici seguita da una discussione dettagliata e sulla terapia. In questo studio prospettico è stata considerata una coorte di 2781 pazienti adulti affetti da endocardite che sono stati ricoverati in 58 ospedali di 25 paesi, di 58 anni di età mediana e nella maggior parte dei quali (77%) i sintomi si sono presentati nei primi 30 giorni. Nel 72% dei casi il coinvolgimento era a carico della valvola nativa, il patogeno più frequentemente isolato era lo Staphylococcus aureus (31%) e le valvole più colpite erano l aortica (38%) e la mitralica (41%). Le complicanze comprendevano lo stroke (17%), altre embolizzazioni (23%), lo scompenso cardiaco (32%) e l ascesso intracardiaco (14%). La mortalità intraospedaliera era del 18%. Il ricorso alla chirurgia è stato del 48% e associato a una ridotta mortalità. Si tratta di uno studio autoptico che confronta i reperti acquisiti prima e dopo l introduzione aumentava da 47 a 58 anni, la frequenza delle comorbidità dal 28 al 61% e la frequenza della malattia reumatica era ridotta. Spesso l endocardite coinvolgeva la valvola aortica e mitralica. Circa il 25% dei pazienti non avevano malattie valvolari predisponenti. Questa review comprende anche i casi clinici e le relative illustrazioni. Le raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento dell endocardite infettiva comprendono l esecuzione tempestiva di una TTE in tutti i casi sospetti con successiva TEE nei pazienti con valvole protesiche, devices intracardiaci o TTE positiva. Con TTE non dirimente in presenza di sospetto clinico elevato, la TEE rappresenta un approccio ragionevole. la febbre Q e il criterio maggiore di batteriemia da Staphylococcus aureus è stato cambiato in modo tale da comprendere qualsiasi causa di batteriemia. Una diagnosi di endocardite è soddisfatta in presenza di un criterio maggiore più uno minore, o di tre criteri minori. La La diagnosi di vegetazioni valvolari all imaging TTE è stata migliorata dall imaging armonico. La diagnosi di ascesso paravalvolare è tuttavia spesso misconosciuta alla valutazione TTE, anche con l imaging armonico in confronto alle diagnosi effettuate in TEE.

22 410 Capitolo 14 Endocardite 3D per la diagnosi di vegetazioni valvolari confrontata con l imaging 2D che presentava dell 88%. La presenza di un nodulo mobile si è dimostrata maggiormente accurata dal punto di vista diagnostico rispetto all ispessimento focale e a un irregolare riferimento standard i criteri di Dukes. sulla valutazione dell endocardite del ventricolo destro. Gli autori raccomandano l esecuzione di una TEE in tutti i pazienti con un device intracardiaco e un endocardite possibile. In confronto all endocardite del lato sinistro del cuore, i pazienti con coinvolgimento destro sono spesso consumatori di droghe (29%), presentano fenomeni tromboembolici associati (25%), e hanno una bassa mortalità intraospedaliera (7% vs. 26%). Essa contiene immagini eccellenti anatomiche cardiache destre che possono essere confuse con endocardite (ad esempio, la rete di Chiari, la crista terminalis, la valvola di Eustachio). In 244 pazienti con batteriemia da Staphylococcus aureus, un endocardite è stata diagnosticata nel 22% dei casi. La prevalenza dell endocardite era del 38% nei pazienti con protesi valvolari o devices intracardiaci rispetto e senza device. Gli autori raccomandano batteriemia da Staphylococcus aureus, poiché i di malattia è elevata, e la mortalità a 6 mesi è più alta nei pazienti con endocardite rispetto a quelli senza endocardite (26% versus 15%). In 115 pazienti affetti da endocardite, un ascesso era diagnosticato durante l intervento chirurgico in 44 pazienti (38%). Di questi 44 solo il 21 (48%) degli ascessi sono stati diagnosticati preoperatoriamente all imaging TEE. Risultati falsi negativi alla TEE sono stati spesso relazionati alla localizzazione dell ascesso in corrispondenza della o a causa della deiscenza della valvola protesica. camera cardiaca era del 1,6% in una serie di 4681 adulti affetti da endocardite, dello 0,4% nei consumatori di droga per via endovenosa, dell 1,8% dei rimanenti pazienti con endocardite su valvola nativa e del 3,5% delle endocarditi su protesi valvolari. Solo alla TTE, che raggiungeva il 97% alla a un ascesso originante dai tre seni aortici e si estendeva nelle 4 camere cardiache in uguale proporzione. La mortalità totale nei nonostante l intervento chirurgico nell 87% dei casi. Una review sulle caratteristiche aggiunta alla discussione sull approccio chirurgico e sull importanza di un approccio multidisciplinare alla gestione del paziente. fra la valvola aortica e mitralica è una rara complicanza della chirurgia valvolare. In questa serie di 16 pazienti, 7 pazienti con normale funzione valvolare e nessuna storia di pregressa endocardite ebbero favorevole. Al contrario gli altri 9 pazienti con anamnesi di endocardite furono sottoposti a reintervento per leak paravalvolare residuo o per alto rischio di rottura dello pseudoaneurisma. Le illustrazioni mostrano In 178 pazienti con endocardite, gli eventi embolici si sono manifestati nel 37% con un analisi attenta degli eventi sia clinici che silenti. All analisi multivariata, i soli predittori di eventi embolici erano la lunghezza e la mobilità delle vegetazioni. In 30 pazienti con vegetazioni larghe (>15 mm) e mobili, gli eventi embolici In 217 pazienti con endocardite del cuore sinistro, il 13% ha presentato eventi embolici dopo l inizio della terapia antibiotica (entro due settimane nel 65% dei casi). I fattori di rischio per gli eventi embolici comprendevano un aumento delle dimensioni delle vegetazioni nonostante la terapia antibiotica, il coinvolgimento della valvola mitrale, l infezione da Staphylococcus e fenomeni embolici prima dell inizio della terapia antibiotica. In 384 pazienti consecutivi affetti da nel 34% dei casi totali con un 7,5% che ha presentato fenomeni embolici dopo l inizio della terapia antibiotica. Il rischio totale di eventi embolici era più alto nelle infezioni da S. aureus o da Streptococcus bovis. Una vegetazione larga >1 cm e mobile è un fattore predittivo per eventi embolici indipendente durante terapia antibiotica. Una larghezza >1,5 cm predice inoltre una mortalità maggiore a un anno. L incidenza di stroke in pazienti adulti affetti da endocardite nella prima settimana dopo la diagnosi è del 4,82/1000 pazienti/giorni, ma questo dato si riduce a 1,71/1000 pazienti/giorni dopo una settimana di terapia e continua a ridursi con la prosecuzione della terapia. Di 1437 pazienti, solo 3,1%

23 Endocardite Capitolo ha manifestato stroke. Questi dati suggeriscono che l intervento chirurgico non è appropriato solo per la prevenzione degli eventi embolici. In una serie di 1569 pazienti analizzati alla TEE, le derivazioni dei pacer si visualizzavano nel cuore destro in 125 pazienti. Una massa ecogena era visualizzata adesa alla derivazione del pacer nel 12% di questi pazienti ed era probabilmente causata dall endocardite nel 60% dei casi. Il trattamento confrontava la sola terapia antibiotica (sei casi su nove) o la terapia antibiotica in associazione all asportazione della derivazione (tre casi). Nel 5% dei pazienti con una massa a livello della derivazione senza altri segni evidenti di endocardite, la gestione clinica comprendeva l anticoagulazione o l approccio osservazionale; non ci sono stati eventi avversi in questo sottogruppo di pazienti. Questa review riassume la presentazione clinica, la diagnosi e la gestione dell endocardite delle protesi valvolari. La diagnosi è risultata più complessa dell endocardite su valvola nativa, e la TEE si è resa necessaria in quasi tutti i pazienti per valutare l infezione valvolare protesica perianulare. Gli outcomes clinici sono scarsi, ed è spesso necessario un intervento chirurgico. In 52 pazienti consecutivi con infezione dei device cardiaci, l asportazione percutanea della derivazione è stata effettuata entro 3 giorni dall ospedalizzazione e si associava a ricoveri più brevi e a un aumentata sopravvivenza rispetto ai pazienti un cui l asportazione è stata posposta. Questo riscontro sottolinea l importanza di una Questo studio randomizzato di chirurgia precoce (entro 48 ore dalla diagnosi) per l endocardite del cuore destro con riscontro di disfunzione valvolare grave e di vegetazioni termine della chirurgia precoce (n = 37) rispetto al trattamento convenzionale (n = 39), anche se molti (77%) pazienti appartenenti al gruppo convenzionale furono sottoposti alla chirurgia anche nei primi giorni di ospedalizzazione. Gli endpoint di morte, eventi embolici, endocardite ricorrente a chirurgia precoce rispetto al 28% del gruppo sottoposto a chirurgia tardiva a 0,65, p = 0,02). Un riassunto eccellente sui riscontri endocardite; esso comprende i reperti del lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, sclerodermia e altre connettivopatie. Una review coincisa sui riscontri eritematoso sistemico, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, sclerodermia, polimiosite/dermatomiosite e connettivopatie miste. Una review approfondita sull epidemiologia, clinica, sulla diagnosi, sulla gestione dell endocardite batterica non trombotica. nei pazienti con reperti clinici suggestivi di endocardite. In 559 casi di endocardite certa, la mortalità intraospedaliera era del 17%. I predittori multivariati di mortalità comprendevano lo scompenso cardiaco, l imunosoppressione, i diabete, l endocardite del cuore sinistro, lo shock settico, il coma scale score, l emorragia cerebrale e i livelli di CRP. L infezione da Staphylococcus aureus non apparteneva agli outcome analizzati in questa coorte. In 193 pazienti che hanno presentato in totale circa 203 episodi di endocardite, la mortalità a 6 mesi era del 22% ed era più elevata nei pazienti con controindicazioni all intervento chirurgico (74%), più bassa in quelli trattati con terapia medica senza indicazione chirurgica (7%) e intermedia nel 63% del totale sottoposto a chirurgia (16%). L indicazione chirurgica più comune era lo scompenso cardiaco, il rigurgito valvolare grave, l insuccesso della terapia medica, l estensione paravalvolare e le vegetazioni di grandi dimensioni, quindi con rischio embolico. Le comorbidità che precludevano l intervento chirurgico erano le patologie cardiopolmonari gravi e gli eventi cerebrovascolari. I predittori di mortalità a 6 mesi dall analisi di regressione logistica multivariata erano l età, l agente eziologico, e il gruppo di trattamento. Rispetto al passato, i pazienti con protesi valvolari o con infezioni nosocomiali attualmente sviluppano spesso endocardite e molti pazienti sono soggetti a chirurgia. In uno studio retrospettivo, osservazionale e di coorte, 137 pazienti (di età compresa fra 1 e 62 anni, con media 12 anni) affetti da cardiopatia congenita soddisfavano i criteri Fattori di rischio indipendenti per mortalità comprendevano la dimensione delle vegetazioni >20 mm, l età <1 anno, lo scompenso cardiaco e l infezione da Staphylococcus aureus. L intervento chirurgico era associato a una minore mortalità intraospedaliera. (odds ratio 0,045, 95% CI 0,003 Una review coincisa sul ruolo

24 412 Capitolo 14 Endocardite di endocardite. Negli ultimi 30 anni c è stato dell endocardite delle protesi valvolari e di infezione delle derivazioni dei pacer Questo documento ridiscute la letteratura e presenta le indicazioni fornite dall American Heart Association sulla diagnosi e sulla gestione dell endocardite. Si discute TTE versus la TEE in presenza di un sospetto per endocardite. Si ridiscute inoltre la raccomandata a lungo per la maggior parte dei pazienti con malattia valvolare primaria che si sottopongono a procedure dentarie o endocardite è raccomandata nei pazienti ad alto rischio: protesi valvolari o materiale protesico impiegato durante la riparazione valvolare; pregressa endocardite infettiva; cardiopatie congenite (CHD), cardiopatia con cianosi non corretta (CHD), shunt e condotti palliativi; CHD completamente riparata con materiale protesico o device durante chirurgia o cateterismo nei primi sei mesi postprocedura; CHD riparata con difetti residui nel sito o in corrispondenza di patch o di device protesici (che inibiscono il processo di endotelializzazione); i riceventi di trapianto che sviluppano valvulopatia cardiaca.