HOT TOPICS in ANESTESIA TORACICA III edizione

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Virgilio Bucci
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1 HOT TOPICS in ANESTESIA TORACICA III edizione come ventilo il paziente a rischio con patologia restrittiva (dalla fibrosi polmonare all obesità e/o OSAS) F. Pierconti UOC Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva Dir. Dr.ssa E. Forastiere Roma, 11 dicembre 2015

2 Agenda 1. Il paziente con fibrosi polmonare 2. Il paziente obeso 3. Osas, linee guida Roma, 11 dicembre 2015

3 fibrosi polmonare

4 Fibrosi polmonare fibrosi polmonare è una patologia cronica diffusa e progressiva a eziologia a volte sconosciuta che si manifesta solitamente in soggetti adulti ed è limitata al polmone Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100:

5 Fibrosi polmonare la fibrosi polmonare è caratterizzata da un infiammazione cronica della parete alveolare che tende alla distruzione dell' architettura polmonare con conseguente cicatrizzazione e progressiva fibrosi severa Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100:

6 Fibrosi polmonare vari studi hanno dimostrato che il tempo di sopravvivenza medio di questi pazienti varia da 2 ai 3.5 anni dalla diagnosi Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100:

7 Fibrosi polmonare il trattamento dei pazienti con fibrosi polmonare associato a cancro del polmone è complicato non solo per la prognosi ma anche per l alta morbidità, i frequenti peggioramenti e l alta frequenza di mortalità dopo resezione polmonare Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100:

8 Fibrosi polmonare il peggiornamento postoperatorio della fibrosi polmonare è una delle complicanze fatali dopo la resezione polmonare. La mortalità dopo questa complicazione è molto elevata (80-100%) Omori T, Tajiri M, Baba T et al. Pulmonary resection for lung cancer in patients with idiopathic interstitial pneumonia. Ann Thor Surg 2015; 100:

9 Ann Thor Surg 2015; 100:

10 Fibrosi polmonare Patologia restrittiva: American Thoracic Surgery TLC 70-79% (del predetto) mild restriction 60-69% moderate restriction <60% severe restriction DLCO >80% del predetto normal 60-79% mild reduction 40-59% moderate reduction <40% severe reduction

11 NO toracotomia premedicazione preoperatoria alte concentrazioni di O 2 ventilazione ad alte pressioni OK vats basse concentrazioni di O 2 somministrare O 2 per mantenere sat O 2 > 93% postop utilizzo terapia con steroidi terapia antibiotica postoperatoria ridurre i tempi di olv e di manipolazione del polmone J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136:

12 Risultati e conclusioni: sopravvivenza a 5 anni dopo resezione polmonare con k polmone (I stadio) associato a fp è stato 61.6% rispetto al 83% pazienti senza fp. Fp non è una controindicazione a resezione polmonare per pazienti con k polmone stadio I J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136:

13 La videotoracoscopia è la procedura più sicura per effettuare diagnosi in pazienti affetti da fibrosi polmonare

14 paziente obeso in chirurgia toracica

15 Problematiche in olv nel paziente obeso Visita preop Premedicazione Induzione Intubazione Posizione sul tavolo operatorio Ventilazione Management post op estubazione Ventilazione postop e monitoring

16 Problematiche in olv nel paziente obeso Visita preop Premedicazione Induzione Intubazione Posizione sul tavolo operatorio Ventilazione Management post op estubazione Ventilazione postop e monitoring

17 Visita preop Visita paziente (modifiche anatomiche prime vie aeree) circonferenza del collo > 40 cm comorbidità Definizione di obese BMI < 18.5 underweight 18<25 normalweight 25<30 overweight >30 obese

18 Induzione - intubazione premedicazione sconsigliata anti-trendelemburg monolume vs bilume (FBS) BB posizione laterale sul tavolo operatorio Curr Opin Anaesthesiol 2007, 20:10-14

19 Ventilazione pazienti obesi o Posizione sul tavolo operatorio o Prima dell OLV manovre di recruitment o Utilizzo di PEEP (?) o ml/kg TV (?) VC vs PVC

20 Ventilazione VC Prolungata ventilazione meccanica può provocare overdistenzione alveolare e aumentare la permeabilità alveolo-capillare (VOLOTRAUMA)

21 Ventilazione VC Prolungata ventilazione meccanica può provocare overdistenzione alveolare e aumentare la permeabilità alveolo-capillare (VOLOTRAUMA) rilascio di mediatori proinfiammatori (BIOTRAUMA)

Ventilazione VC Prolungata ventilazione meccanica può provocare overdistenzione alveolare e aumentare la permeabilità alveolo-capillare

22 Ventilazione VC Prolungata ventilazione meccanica può provocare overdistenzione alveolare e aumentare la permeabilità alveolo-capillare (VOLOTRAUMA) rilascio di mediatori proinfiammatori (BIOTRAUMA) e un atelectrauma dovuto alla ciclica apertura e chiusura continua degli alveoli (ATELECTASIA).

23 Ventilazione PVC o Increased alveolar recruitment o Better ventilation perfusion ratio o Lower risk barotrauma 1) A. S. Slutzky. Mechanical ventilation : lessons from the ARDSNet trial Respiratory Research, vol.1, no.2, pp , 2000.

Ventilazione pazienti obesi non si sono osservate differenze VC vs PVC gli ultimi studi incoraggiano l utilizzo intraoperatorio di bassi volumi (TV) per migliorare l

24 Ventilazione pazienti obesi non si sono osservate differenze VC vs PVC gli ultimi studi incoraggiano l utilizzo intraoperatorio di bassi volumi (TV) per migliorare l ossigenzione e la compliance polmonare senza effetti indesiderati fondamentale il ruolo della PEEP e delle manovre di recruitment polmonare Curr Opin Anesthesiol 2015,nov, 28, 1-10

25 TV ml/kg? (4-7 ml/kg) PEEP? ( cm H 2 O) FiO 2 < 80% Manovre di recruitment 40 cm H 2 O per 40

26 Management postoperatorio pazienti obesi o degenza postoperatoria più lunga e aumento incidenze post op o estubazione tracheale strategie o rischi di tromboembolismo, atelectasie e pneumonia maggiori o CPAP- NIV

28 mortalità

29 paziente osas in chirurgia toracica

30 epidemiologia osa OSA sintomatico OSA obstructive sleep apnea polisonnografia 9% 24% anni 24% 50% > 65 anni Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:

31 Gestione vie aeree paziente osas posizionamento del paziente; preferire la posizione ramped all abituale posizione sniffing La ramped position, che si ottiene posizionando spessori sotto le spalle e la testa del paziente allinea il canale uditivo al giugulo sul piano orizzontale, ed è talvolta chiamata HELP (Head-Elevated-Laryngoscopy Position) El-Orbany M, Woehlck H, Salem MR. Head and neck position for direct laryngoscopy. Anesth Analg Jul;113(1):103-9

32 Gestione vie aeree postoperatorio paziente osas Posizione del paziente posizione laterale nel postoperatorio data la spiccata tendenza a collassare delle alte vie aeree in posizione supina. ( ) La posizione a 30 durante tutto il tempo di permanenza in RR e in reparto aumenta la stabilità delle vie aeree superiori. ( ) Ruolo della CPAP La CPAP rimane la terapia più efficace per l OSA ( ). Loadsman JA, Hillman DR. Anaesthesia and sleep apnea. Brit J Anaesth 2001, 86; 2: ( ). Neill AM, Angus SM, Sajkov D, et al. Effects of sleep posture on upper airway stability in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:

33 Paziente OSA? reparto terapia intensiva

34 the American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins. Anesthesiology 2014; 120:00 00

35 Strategie (osa) S. Snoring (durante il sonno) Russa rumorosamente (tanto sonoramente da essere udito attraverso la porta chiusa)? Si No T. Tiredness (durante il giorno) Si sente spesso stanco, affaticato o assonnato durante il giorno? Si No O. Observed apnea Le sono mai stati osservati episodi di apnea durante il sonno? Si No P. Blood Pressure Soffre di ipertensione arteriosa, anche trattata? Si No B. Body Mass Index BMI superiore a 35 kg/m2? Si No A. Age Età superiore a 50 anni? Si No N. Neck circumference Circonferenza del collo > 40 cm? Si No G. Gender Genere maschile? Si No

36 reparto vs terapia intensiva Un evento respiratorio ricorrente in RR si verifica quando in un intervallo di 30 minuti il paziente manifesta: a) apnea 10 (un episodio è necessario per indicare sì), b) bradipnea FR 8 atti/min (tre episodi sono necessari per indicare si),, c) desaturazione < 90% (tre episodi necessari per indicare si). d) Pain sedation mismatch definito come discordanza tra dolore e sedazione per la presenza contemporanea di un elevato score dolore e elevato livello di sedazione Gali B, Whalen FX, Schroeder DR,et al. Identification of patients at risk for postoperative respiratory complications using a preoperative obstructive sleep apnea screening tool and postanesthesia care assessment. Anesthesiology. 2009; 110(4):

37 reparto vs terapia intensiva La scelta andrà commisurata anche alle caratteristiche organizzative di ogni ospedale.

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