Colite collagena Deposizione subepiteliale di collagene (epitelio di rivestimento, micron vs. 2-5 micron nella mucosa normale) meglio evidenziab

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1 Colite collagena Incidenza: 1-2,5 casi x ab Generalmente coinvolge l intero colon, ma in alcuni casi il retto o il colon sinistro possono essere risparmiati M:F = 1:8 Età media-avanzata (media 60 anni) Diarrea cronica acquosa con endoscopia normale La maggior parte dei pazienti rispondono a terapia sintomatica o anti-infiammatoria

2 Colite collagena Deposizione subepiteliale di collagene (epitelio di rivestimento, micron vs. 2-5 micron nella mucosa normale) meglio evidenziabile con la colorazione tricromica Danno epitelio di rivestimento con aumento dei linfociti intraepiteliali Aumento plasmacellule nella lamina propria (spesso superficiale) Occasionali foci di criptite Architettura cripte regolare

3 Colite linfocitaria Incidenza: 3 casi per ab Interessamento di tutto il colon (talora è risparmiata la porzione distale) M:F = 1:1 Età media-avanzata (media 51 anni) Diarrea cronica acquosa con endoscopia normale La maggior parte dei pazienti rispondono a terapia sintomatica o anti-infiammatoria

4 Colite linfocitaria Danno epitelio di rivestimento con aumento dei linfociti intraepiteliali Occasionali foci di criptite Architettura cripte regolare Aumento plasmacellule nella lamina propria (spesso superficiale)

5 Colite ischemica Incidenza: 3 casi x ab. M = F Sede più frequente: flessura splenica, discendente e sigma. Ogni parte del colon può essere colpita, meno spesso il retto La maggior parte dei pazienti hanno > 50 aa, ma anche giovani e bambini possono essere affetti (dipende dalla causa) La sintomatologia dipende dalla gravità e dalla causa. Dolore addominale, diarrea ematica, vomito, febbre Nella maggior parte dei casi si risolve con terapia di supporto, ma il 15-20% dei casi richiedono terapia chirurgica Complicanze: perforazione, peritonite, stenosi

6 Colite ischemica - patologia Macroscopica: ulcere a carta geografica, infarto, pseudomembrane, edema della sottomucosa, stenosi Microscopica: necrosi della mucosa, jalinizzazione della lamina propria con atrofia ghiandolare e atipia rifgenerativa, pseudomembrane, ulcere croniche/stenosi Diagnosi differenziate: Crohn, RCU, colite pseudomembranosa, colite da raggi o da NSAID

7 Colite da raggi (radiation colitis) 5 15% dei pazienti sottoposti a radioterapia pelvica In genere interessa il retto Uomini anziani con ca. della prostata, donne con ca. della cervice Sintomatologia: diarrea, dolore addominale, rettorragia

8 Colite da raggi - patologia Macroscopica: iperemia (acuta); iperemia, ulcere, stenosi, fistole (cronica) Microscopica acuta: aumento apoptosi, riduzione mitosi, atipia rigenerativa, infiltrazione granulocitaria neutrofila cronica: telangectasia capillari della mucosa, sclerosi lamina propria, fibroblasti atipici, atipia cell endoteliali, distorsione delle cripte

9 Colite associata a diverticolosi Colite segmentaria simile alla colite ulcerosa presente nel tratto interessato dalla diverticolosi (sigma) Sintomo principale è la ematochezia Quadro istologico simile alla colite ulcerosa di varia gravità, anche con criptite e ascessi criptici Una variante è simile al Crohn

10 Rettocolite ulcerosa Malattia infiammatoria cronica limitata al colon-retto, con coinvolgimento della mucosa e della sottomucosa Interessamento continuo della parete colica a partire dal retto In una parte dei casi sono presenti manifestazioni sistemiche (poliartrite migrante, spondilite anchilosante, uveite, pericolangite e colangite primitiva sclerosante) Incidenza negli USA, GB e Nord Europa di 4-12 casi/ abitanti, in aumento nelle ultime decadi Più colpito il sesso femminile. Esordio più frequente tra i aa, ma può verificarsi nel bambino o nell adulto e nell anziano

11 Rettocolite ulcerosa Decorso clinico: episodi acuti di durata variabile, seguiti da regressione clinica con ripresa di malattia dopo un periodo asintomatico di mesi o anni Gravità variabile 60% dei pazienti con forma lieve 97% dei pazienti ha almeno una recidiva entro 10 anni nel 30% dei casi si rende necessaria una colectomia entro 3 anni dall esordio per incontrollabilità della malattia Forme fulminanti (megacolon tossico) La complicanza a lungo termine più importante è la insorgenza di carcinoma Il rischio è maggiore nei pazienti con pancolite della durata di almeno 10 anni (20-30 volte rispetto alla popolazione di controllo) Recenti studi indicano tuttavia che la % di progressione a displasia e carcinoma è più bassa di quanto inizialmente ritenuto

12 Malattia di Crohn Può colpire ogni organo del tratto alimentare, anche se le manifestazioni cliniche più importanti si hanno a livello del tenue e del colon Interessamento intestinale nettamente delimitato e transmurale Presenza di granulomi non-necrotizzanti Formazione di fissurazioni e fistole

13 Malattia di Crohn Più frequente nelle nazioni occidentali industrializzate Incidenza annuale 3-10 casi/ abitanti, in aumento Età più frequente alla diagnosi: IIa e IIIa decade, con un secondo picco in VIa e VIIa decade Donne poco più colpite degli uomini Il fumo è un forte fattore di rischio

14 Malattia di Crohn Distribuzione topografica: 40% solo intestino tenue 30% intestino tenue e colon 30% solo colon Skip lesions Manifestazioni cliniche molto variabili Complicanze stenosi, fistole, malassorbimento, marcata perdita di albumina, steatorrea Manifestazioni extraintestinali Poliartrite migrante, spondilite anchilosante, eritema nodoso, colangite primitiva sclerosante (rara)

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17 Inflammatory Bowel Disease

18 2005 Elsevier

19 Differential diagnosis of ulcerative colitis and Crohn s disease

20 Role of mucosal biopsies in Inflammatory Bowel Disease Endoscopic biopsies are critical to the management of patients with IBD and have essentially four functions: Establish the diagnosis of IBD Distinguish UC and CD Determine severity and activity Evaluate complications, i.e., infectious and neoplastic

21 Difficulties in the histologic diagnosis of inflammatory bowel disease UC and CD often exhibit distinctive clinical, radiologic, and pathologic characteristics UC and CD may demonstrate considerable morphologic overlap in endoscopic biopsies UC and CD may also show a variety of unusual histologic patterns Several other types of chronic colitis may show UC- or CD-like features

22 Classic features of ulcerative colitis and Crohn s disease

23 Inflammatory Bowel Disease

24 Ulcerative Colitis - Biopsy Findings Crypt architectural distortion Mucosal chronic inflammation (variable numbers of lymphocytes, plasma cells, neutrophils, eosinophils); basal plasmacytosis Active disease: neutrophils located within crypt epithelium (cryptitis) and crypt lumens (crypt abscesses) Ulcers, pseudopolyps and inflammatory polyps Lymphoid aggregates at the mucosal-submucosal interface Regenerating epithelium with mucin depletion Biopsy fragments from the same topographic area typically show similar findings Inflammation usually more severe distally

25 Ulcerative colitis

26 Active ulcerative colitis

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30 Quiescent ulcerative colitis

31 Quiescent ulcerative colitis: crypt atrophy, distortion and bifurcation

32 Rettocolite ulcerosa - istopatologia Infiammazione Intensa ed omogenea infiltrazione linfo-plasmacellulare che espande ed aumenta lo spessore della lamina propria La densità delle plasmacellule è maggiore nella porzione basale della lamina propria (plasmocitosi basale) Infiltrazione granulocitaria nella lamina propria, criptite ed ascessi criptici Alterazioni architetturali delle cripte Cripte irregolari, ramificate, talora accorciate Danno e rigenerazione epiteliale Ulcere Metaplasia a cellule di Paneth Presenza di numerosi follicoli linfatici iperplastici Fase attiva, fase di risoluzione e fase cronica

33 Malattia di Crohn Caratteristiche istologiche: Infiammazione della mucosa Alterazioni architetturali Metaplasia pilorica Ulcere, fissurazioni Infiammazione transmurale Granulomi Fibrosi Ipertrofia delle fibre nervose e della muscolare Linfangectasie

34 Crohn s colitis

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36 Crohn s disease

37 Crohn s Colitis Biopsy Features Discrete foci of inflammation and architectural changes adjacent to histologically normal crypts Preservation of crypt architecture and goblet cell population despite considerable inflammation Aphthous erosions Ulcerations, fissures, inflammatory polyps Variability of inflammation within a single biopsy and among several biopsy fragments from the same anatomic location Granulomas uncommon and, if present, poorly formed and associated with chronic inflammation Disproportionate submucosal chronic inflammation Terminal ileal involvement: aphthous erosions; distorted and flattened villi; pyloric metaplasia

38 Crohn s disease

39 Crohn s disease: a fissure and granulomatous inflammation

40 Crohn s colitis cryptitis granuloma

41 Crohn s colitis

42 Crohn s disease, aphthous ulcer

43 Entities causing difficulty in the diagnosis and classification of IBD Ulcerative colitis with CD-like features CD with ulcerative colitis-like features Inflammatory bowel disease complicated by infections Chronic recurrent (refractory) pouchitis Unusual pathologic manifestations of other forms of colitis Polyposis disorders that mimic IBD

44 Ulcerative colitis with Crohn s disease-like features Discontinuous disease and rectal sparing Superficial fissuring ulcers Aphthous ulcers Ileal involvement Involvement of the upper gastrointestinal tract Granulomas

45 Discontinuous disease and rectal sparing in UC Mucosal healing in response to topical or per oral medical therapy Initial presentation in pediatric patients Cecal inflammation associated with leftsided UC Inflammation of the vermiform appendix in patients with left-sided UC Discontinous disease in the setting of fulminant UC

46 Crohn s disease with ulcerative colitis-like features The colon is involved in about 50% of CD patients 10-20% of all CD patients have disease limited to the colon CD may involve the mucosa in a UC-like pattern, showing minimal or no submucosal inflammation (superficial colitis) or may show continous disease involving the entire colon (pancolitis), resembling the endoscopic and histologic appearance of UC

47 Unusual pathologic manifestations of other forms of colitis Ischaemic colitis Radiation colitis Microscopic colitis with features of IBD Diverticular disease associated colitis Diversion colitis NSAID-induced colitis mimicking IBD Acute self-limited colitis Other

48 Classification of colorectal mucosa in inflammatory bowel disease Normal Regenerative Indefinite for dysplasia Low-grade dysplasia High-grade dysplasia Invasive adenocarcinoma Dysplasia: Flat (endoscopically undetectable) Raised (endoscopically detectable) (DALM) - adenoma-like - non adenoma-like

49 Displasia in retto-colite ulcerosa Definizione: lesione inequivocabilmente neoplastica contenuta entro la membrana basale E il migliore marker di rischio di carcinoma Presente nel 90% dei pazienti con cancro, sia nella mucosa adiacente che a distanza Focolai isolati, più spesso multipli, talora diffusa Piana o rilevata (dysplasia-associated lesion or mass: DALM) Fattori di rischio più importanti: durata, estensione ed attività della colite (colangite sclerosante, discussa l età e la familiarità per CCR) Diagnosi differenziale con adenomi

50 Regenerative hyperplasia in UC

51 Mucosa indefinite for dysplasia (LGD?) in ulcerative colitis

52 Low-grade dysplasia in UC

53 High-grade dysplasia in UC

55 Dysplasia-associated lesion or mass (DALM)

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58 Displasia in rettocolite ulcerosa Pazienti con RCU dovrebbero essere inseriti in programmi di sorveglianza colonscopica (indicazioni AGA) dopo 8 aa se con pancolite e dopo 15 aa se con colite del colon sn (colonscopia ogni 1-2 aa con biopsie multiple) Incidenza: 5% dopo 10 aa, 25% dopo 20 aa Rischio di CCR aumenta dell 1-2% x anno dopo i primi 10 aa di malattia

60 Displasia in RCU Macroscopica Piana (non evidenziabile alla endoscopia) Rilevata (evidenziabile alla endoscopia) Adenoma-like Nonadenoma-like (>> associazione con ca.) Istologica Mucosa negativa per displasia Mucosa indeterminata per displasia Mucosa positiva per displasia Basso grado Alto grado Problemi: campionamento e variabilità interobserver

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63 Clinical and pathological features of microscopic colitis and IBD

64 Alterazioni architetturali Crypt disarray (lost of parallelism, variation in diameter) Crypt branching and shortening Atrophy (decreased crypt density) Irregular mucosal surface

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