ITALIAN COLLEGE OF FETAL MATERNAL MEDICINE

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1 Tabella raffronto test prenatali Tipo di test Validità Come si esegue Che risultati fornisce AMNIOCENTESI esegue tra la 16 e 18 VILLOCENTESI esegue tra la 10e 12 E un test che ha valore diagnostico. Non sbaglia. Può essere in grado di escludere migliaia di patologie E un test che ha valore diagnostico. Non sbaglia. Può essere in grado di escludere migliaia di patologie Un prelievo di liquido dal sacco amniotico passando attraverso l addome materno. In buone mani è indolore e privo di rischi. Da quando è entrata in uso la profilassi antibiotica è stato dimostrato l effetto paradosso. Le casistiche dimostrano che chi la esegue ha meno rischio di abortire di chi non la esegue. Un prelievo di villi coriali dalla piacentina passando attraverso l addome materno. In buone mani è indolore e privo di rischi. Teoricamente, essendo disponibile con tale tecnica il genoma fetale, offre la potenziale possibilità di indagare tutte le malattie cromosomiche e genetiche oggi note. Bisogna solo cercare di limitare il suo campo di impiego. Le malattie sono oltre ! Troppe ed inutile ricercarle tutte. Oggi, attraverso le tecniche di citogenetica classica si escludono con certezza tutte le cromosomiche (una ventina sono quelle più frequenti) e le maggiori malattie genetiche. Analizzando il DNA fetale è possibile cercarne alcune centinaia, le più frequenti e gravi. Come per l amniocentesi

2 TEST COMBINATO esegue tra la 12 e 14 DNA FETALE SU SANGUE MATERNO Detto NIPS Non Invasive Prenatal Screening esegue dopo la 11 E un test di screening, NON di diagnosi. Ha una validità, intorno al 95%, di individuare un feto a rischio solo di alcune patologie cromosomiche. E un test di screening, NON di diagnosi, ha una validità molto variabile a seconda delle poche patologie che ricerca. Se il risultato viene NEGATIVO vuol dire che è possibile che non ci sia nulla. Se il risultato viene POSITIVO vuol dire che è possibile che il feto sia affetto dalla patologia. Sia in un caso come nell altro, se si vuole poi essere certi, si deve fare la villocentesi o l amniocentesi. Si esegue una accurata ecografia che prende in esame diversi parametri tra i quali lo spessore della nuca, l osso nasale, la frequenza cardiaca e alcuni altri piccoli segni ecografici. Insieme a questo si esegue un prelievo si sangue che ricerca alcune sostanze prodotte dalla placenta e che possono alterarsi in caso di anomalia cromosomica Si esegue un prelievo di sangue materno dai 20 ai 40 cc e, in questo campione si cerca di trovare una minima quantità di DNA del trofoblasto che migra nel compartimento materno. Le cellule del trofoblasto hanno in genere lo stesso DNA del feto. Ma spesso sono alterate (di qui l alta percentuale di falsi positivi del test) Il test combinato è innanzitutto una ottima ecografia. Al sospetto sulla esistenza di una patologia si esegue immediatamente la villocentesi. Le patologie che questa tecnica può screenare sono quelle cromosomiche più frequenti (la sindrome di Down e le trisomie 13 e 18) ma fa aumentare il sospetto di molte altre forme. Il test sembrerebbe più valido solo per la sindrome di Down e meno per la trisomia 18. Poco utile per le altre. I dati sono ancora pochi per stabilire la reale validità di questa metodica.

3 COMMENTO: Le malformazioni fetali hanno una origine genetica, infettiva e multifattoriale (insieme delle prime due con l aggiunta di stimoli ambientali) Molti associano le cause genetiche solo alla sindrome di Down (condizione relativamente frequente ma assolutamente minoritaria se inserita nella percentuale di patologie malconformative). Orientare tutti gli sforzi diagnostici ed economici per conoscere solo se un feto è a rischio di essere portatore della sindrome di Down e, al massimo, di un paio di altre sindromi, non è razionale Si deve pertanto informare con chiarezza che, invece, è oggi possibile scoprire se il feto è portatore di una delle migliaia di anomalie genetiche è possibile farlo. Bisogna altresì informare che non ci sono scorciatoie per avere dati certi sulla salute del nascituro: l unica vera, unica e precisa diagnosi la si ottiene con la ricerca delle alterazioni cromosomiche e genetiche, studiate nel Liquido Amniotico (Amniocentesi) o nei villi coriali (Villocentesi). Bisogna pertanto tenere ben presente quanto segue: a) al momento non esiste nessun test in grado di garantire una diagnosi di certezza di centinaia di patologie cromosomiche o genetiche, se non l'amniocentesi e la villocentesi (1, 2, 3,10 ); b) tutta la letteratura scientifica e le società del settore ritengono che i test di screening accettati e validati, praticamente insostituibili, siano il test combinato (translucenza nucale ed il bi-test) ed altri (es. test integrato ecc..) (4, 5, 6, 18, 19); c) la ricerca del DNA fetale sul sangue materno, detta NIPT (Non Invasive Prenatal Testing) è, da considerarsi un semplice test di screening, piuttosto promettente ma la cui validità è ancora tutta da verificare. La Società Italiana di Genetica Umana ha proposto di modificare l'acronimo NIPT in NIPS (Non Invasive Prenatal Screening) proprio per non generare confusione. Inoltre allo stato attuale dell'arte, questa metodica parrebbe avere, al massimo, affidabilità sovrapponibile ai già esistenti test ti screening e risulta limitata esclusivamente allo screening della sindrome di Down e della Trisomia 18. Dubbi rimangono per la Trisomia 13 e difficoltà per il gran numero di falsi positivi nelle anomalie dei cromosomi sessuali (7, 8, 9, 16, 17); d) i test su sangue materno mostrano particolare rischio di falsi positivi, come normale è attenderci per il fatto che vengono analizzate quote molto basse di DNA del trofoblasto (e non fetale) (1); a questo si aggiunga che ) mosaicismi placentari possono dare risultati discordanti e quindi non reali e) ATTENZIONE! attualmente non sono ancora disponibili le percentuali dei falsi negativi. Inoltre vista l età gestazionale precoce in cui si esegue il test la quantità di DNA fetale circolante è bassissima aumentando sensibilmente i falsi negativi. Infatti molti studi pubblicati sul DNA fetale hanno eseguito moltissimi prelievi dopo la 26^ settimana per ottenere una quota maggiore di DNA. f) i dati a disposizione derivano essenzialmente da popolazioni ad alto rischio ove l incidenza della Sindrome di Down era quindi troppo alta. Limiti sono evidenti per la trisomia 13 e per le gravidanze gemellari dove il bi-test risulta (come recita la SIGU) insostituibile Queste considerazioni sono ulteriori elementi che debbono essere presi in esame ai fini del loro sviluppo e possibile introduzione clinica (11, 12, 13, 14, 15, 16); g) Considerando gli alti costi del test, esso andrebbe riservato ai casi in cui gli screening combinati o integrati diano risultati anomali (20). h) il test non dà risultati dal 2% al 11% (20)

4 BIBLIOGRAFIA 1. Genet Med Feb 13. doi: /gim Fetoplacental mosaicism: potential implications for false positive and false negative noninvasive prenatal screening results. Grati FR1, Malvestiti F1, Ferreira JC2, Bajaj K2, Gaetani E1, Agrati C1, Grimi B1, Dulcetti F1, Ruggeri AM1, De Toffol S1, Maggi F1, Wapner R3, Gross S2, Simoni G1 2. Fetal Diagn Ther Feb 8. Replacing the Combined Test by Cell Free DNA Testing in Screening for Trisomies 21, 18 and 13: Impact on the Diagnosis of Other Chromosomal Abnormalities. Syngelaki A, Pergament E, Homfray T, Akolekar R, Nicolaides KH. 3. Fetal Diagn Ther Feb 8. Analysis of Cell Free DNA in Maternal Blood in Screening for Aneuploidies: Meta Analysis. Gil MM, Akolekar R, Quezada MS, Bregant B, Nicolaides KH. 4. Non invasive prenatal testing (NIPT) by maternal plasma DNA sequencing Italian College of Fetal Maternal Medicine Maggio Paul Brady, Simon Ardui, Joris Robert Vermeesch. Curr Genet Med Rep (2013). 6. Nicholas J. Wald, Jonathan P. Bestwick PLOS ONE 6 March 2013 Volume 8 Issue Ashwin Agarwal, Lauren C. Sayres, Mildred K. Cho, Robert Cook Deegan, Subhashini Chandrasekharan Commercial landscape of noninvasive prenatal testing in the United States MAY Eddleman KA, Malone FD, Sullivan L, Dukes K, Berkowitz RL, Kharbutli Y, Porter TF, Luthy DA, Comstock CH, Saade GR, Klugman S, Dugoff L, Craigo SD, Timor Tritsch IE, Carr SR, Wolfe HM, D Alton ME. Pregnancy loss rates after midtrimester amniocentesis. Obstet Gynecol Nov;108(5): Odibo AO, Gray DL, Dicke JM, Stamilio DM, Macones GA, Crane JP. Revisiting the fetal loss rate after second trimester genetic amniocentesis: a single center s 16 year experience. Obstet Gynecol Mar;111(3): Giorlandino C, Cignini P, Cini M, Brizzi C, Carcioppolo O, Milite V, Coco C, Gentili P, Mangiafico L, Mesoraca A, Bizzoco D, Gabrielli I, Mobili L. Antibiotic prophylaxis before second trimester genetic amniocentesis (APGA): a single centre open andomized controlled trial. Prenat Diagn Jun;29(6): Gabbe Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed CHAPTER 7 Prenatal Genetic Diagnosis. 12. Van den Heuvel A, Chitty LS, Hogg J, Marteau TM. W ill noninvasive prenatal diagnosis using free fetal nucleic acids in maternal blood erode informed choices? Prenat Diagn 2008;28:S Marteau TM, Chitty LS, editors Fetal sexing: Global Perspectives on Practices, Ethics and Policy.. Prenat Diagn 2006,26: Fetal Diagn Ther Nov 15. [Epub ahead of print] Cell Free DNA Analysis for Trisomy Risk Assessment in First Trimester Twin Pregnancies. Gil MM1, Quezada MS, Bregant B, Syngelaki A, Nicolaides KH. 15. ACMG statement on noninvasive prenatal screeningfor fetal aneuploidy A. R. Gregg, MD1, S.J. Gross2, R.G. Best3, K.G. Monaghan4, K. Bajaj2, B.G. Skotko5,B.H. Thompson6 and M.S. Watson; The Noninvasive Prenatal Screening Work Group of the American College of Medical Genetics and Genomics. 16. Indirizzo sull impiego di indagini prenatali non invasive S.I.G.U. febbraio CTAF 2012 California Technology Assessment Forum.

5 18. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Genetics. Committee Opinion No. 545: Noninvasive prenatal testing for fetal aneuploidy. Obstet Gynecol Dec;120(6): Position Statement from the Aneuploidy Screening Committee onbehalf of the Board of the International Society for Prenatal Diagnosis, April 2013P. P. Benn (Chair), A. Borell, R. Chiu, H. Cuckle, L. Dugoff, B. Faas, S. Gross, J. Johnson, R. Maymon, M. Norton, A. Odibo, P. Schielen, K. Spencer, T. Huang, D. Wright, Y. Yaron. 20. PLoS One. 2013;8(3):e doi: /journal.pone Epub 2013 Mar 20.Incorporating DNA sequencing into current prenatal screening practice for Down's syndrome. Wald NJ(1), Bestwick JP.