I test di screening della. una visione d insieme. M.C. Galassi

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1 I test di screening della aneuploidie cromosomiche: una visione d insieme M.C. Galassi

2 Indagini prenatali delle aneuploidie La cariotipizzazione è considerata l indagine gold standard per la diagnosi della trisomia 21(SD) e delle aneuploidie in genere Gli accertamenti ecografici e/o sierologici forniscono una stima del rischio della sindrome di Down consentendo di selezionare, nella popolazione generale delle gravide, le donne ad alto rischio a cui offrire i test diagnostici

3 Alle donne con test di screening positivo viene proposta una indagine invasiva per lo studio della mappa cromosomica fetale, informandole del rischio aggiuntivo di perdite fetali e della possibilità di diagnosticare anche altre anomalie cromosomiche, a prognosi non sempre chiara

4 Screening della SD Due sono i metodi di screening della SD - sierologico - ecografico La stima del rischio per la SD è ottenuta combinando le informazioni desunte dall esame ecografico e/o sierologico con l età materna e l epoca gestazionale

5 Marcatori biochimici SD PAPP-A prodotta dal sinciziotrofoblasto: livelli ridotti nelle gravidanze con feto affetto da SD Beta-hCG prodotta dal sinciziotrofoblasto: livelli aumentati nelle gravidanze con feto affetto da SD AFP prodotta dal sacco vitellino e dal fegato fetale: livelli ridotti nelle gravidanze con feto affetto da SD ue3 prodotto dalla placenta e dal surrene fetale: livelli ridotti nelle gravidanze con feto affetto da SD Inibina-A prodotta dalla placenta: livelli aumentati nelle gravidanze con feto affetto da SD

6 Patterns degli analiti nelle aneuploidie Markers II Trim. Markers I Trim. Anomalia AFP ue3 hcg Inh A PAPP-A Β-hCG Trisomia 21 Trisomia 18 Trisomia 13 S. Turner con idrope S. Turner senza idrope Triploidia paterna Triploidia materna

7 Marcatori ecografici della SD del primo trimestre Translucenza nucale (NT) : spessore prevalentemente aumentato (circa il doppio) nelle gravidanze con feto affetto da SD La misurazione dell NT deve essere eseguita tra le 11+0 e le 13+6 settimane L NT risulta aumentata anche nel 75% dei feti con trisomia 18 e trisomia 13, nel 90% dei casi di Sindrome di Turner, nel 60% dei casi di triploidia e di altri difetti cromosomici Maggiore è l NT, maggiore il rischio di anomalia L NT come test di screening, utilizzata da sola o in combinazione con l'età materna, presenta una bassa sensibilità (60% a 10 settimane, 69% a settimane) con un tasso di falsi positivi di 5% E necessario definire standard specifici per la misurazione dell NT

8 Altri marcatori ecografici della SD del primo trimestre Osso nasale Rigurgito tricuspidale Dotto venoso Misurazione angolo facciale Utilizzo rivolto soprattutto ai casi risultati a rischio aumentato e limitato ai centri di riferimento

9 Ecografia genetica del secondo trimestre Ad eccezione dell ispessimento della plica nucale, i soft marker identificati tra 19+0 e 21+0 settimane hanno un efficacia limitata nello screening della SD Due o più anomalie riscontrate a carico di due o più soft marker richiedono una valutazione esperta A parte valori anomali individuati per l ispessimento della plica nucale (uguale o superiore a 6 mm), il rilievo di soft marker isolati non deve essere utilizzato per aggiustare il rischio di SD

10 Un test di screening per la SD è considerato positivo se il risultato è uguale o superiore ad un determinato cut-off concordato

11 Nella pratica clinica è di fondamentale importanza stabilire il valore di rischio da adottare come soglia poiché questo determinerà la porzione di test positivi La scelta dovrebbe ottimizzare l equilibrio tra sensibilità del test, perdite fetali correlate alle procedure invasive e risorse citogenetiche di laboratorio La scelta della soglia di rischio avrà grande influenza sull efficacia del test di screening

12 Test disponibili per la definizione del rischio di SD NT hcg PAPP-A hcg AFP UE3 Inh A 10-13w 10-12w w 14-20w w w w NT Test combinato Doppio test Triplo test Quadruplo test Test integrato sierologico Test integrato primo trimestre secondo trimestre

13 Efficacia dei test di screening per la SD I numerosi studi condotti per valutare l'efficacia dei test di screening per la SD presentano frequenti discrepanze nei risultati, probabilmente dovute a differenze : nei disegni di studio nelle epoche di esecuzione dei test nei cut off utilizzati nelle capacità degli operatori

14 Efficacia dei test di screening per la SD L'uso dell'ecografia come test di screening è inoltre limitato dalla difficoltà tecnica di produrre immagini affidabili di strutture fetali critiche, con conseguente notevole variabilità nelle valutazioni Le tecniche di ecografia richiedono perciò una standardizzazione per essere riproducibili su larga scala ed utilizzabili come test di screening di routine per la SD

15 Occorre tener conto di tutti questi fattori nella scelta del test da adottare per lo screening nella popolazione generale, ma anche delle difficoltà pratiche legate alla conduzione di uno screening protratto per due trimestri (test integrato) o all'introduzione di un esame come la translucenza nucale (nuchal translucency, NT) che richiede adeguate attrezzature, operatori addestrati e un tempo aggiuntivo all'esame ecografico (ammesso che l'ecografia del primo trimestre sia già offerta di routine)

16 Il programma per la valutazione delle tecnologie sanitarie del Servizio sanitario inglese (Health Technology Assessment, HTA), ha pubblicato nel 2003 i risultati di uno studio iniziato nel 1996 che ha coinvolto donne in gravidanza

17 Conclusioni SURUSS I risultati mostrano che lo screening effettuato nel primo trimestre è ugualmente efficace a quello del secondo trimestre e che, presi singolarmente, sono entrambi meno efficaci del test integrato che incorpora le misurazioni in un unico test

18 SURSS: efficacia test di screening per la SD In questo studio, i test di screening migliori in termini di efficacia e sicurezza sono risultati: il test integrato sopra a tutti gli altri se l NT non è praticabile: il test integrato sierologico se la donna giunge al controllo solo nel secondo trimestre: il quadruplo test se la donna sceglie di sottoporsi al test solo nel primo trimestre: il test combinato

19 SURSS : raccomandazioni - la NT come test di screening, utilizzata da sola o in combinazione con l'età materna, presenta una bassa sensibilità (60% a 10 settimane, 69% a settimane) con un tasso di falsi positivi di 5% - la NT da sola è meno efficace che in combinazione con altri marker sierologici di screening - l'epoca migliore per effettuare la misurazione insieme alla determinazione della PAPP-A è a 10 settimane complete di gestazione - il maggior numero di successi nella misurazione si ottiene alla 12a settimana di gestazione, ma l'esperienza dell'operatore annulla questa differenza - l'efficacia dello screening aumenta quando la misurazione in millimetri della NT è convertita in MoM (multipli della mediana), utilizzando mediane specifiche per l'operatore piuttosto che quelle specifiche del centro in cui esegue l'esame - l'efficacia dello screening aumenta quando si utilizza la media di più misurazioni della NT (es. tre), ottenute durante la stessa seduta, rispetto ad una singola misurazione - il modello dell'ecografo utilizzato ha una grande influenza sulla possibilità di ottenere misurazioni soddisfacenti della NT

20 Efficacia dei test di screening per la SD con cut-off di rischio 1:250 Età materna associata a DR % FP % OAPR FDD/FP Test integrato : Test integrato : sierologico Quadruplo test : Test combinato : Triplo test Wald NJ et al. SURUSS :38 3.3

21 Lo studio multicentrico statunitense FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk), condotto dal National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), ha pubblicato i risultati definitivi nel 2003 Lo studio ha arruolato circa donne in gravidanza sottoposte sia a test combinato nel primo trimestre che a quadruplo test nel secondo trimestre e seguite fino al termine della gravidanza

22 Conclusioni FASTER I due test presi singolarmente presentano una efficacia simile a parità di tasso di falsi positivi (5%): il test combinato ha mostrato una sensibilità di 83% e il quadruplo test di 79% Entrambi sono risultati più sensibili rispetto al triplo test, che non può quindi essere considerato una alternativa equivalente Incorporando tutte le misurazioni in un unico test (test integrato), si raggiunge una sensibilità di quasi il 90% mantenendo un tasso di falsi positivi di 5% (variando il detection rate il test integrato presenta comunque il più basso tasso di falsi positivi)

23 Conclusioni FASTER L'efficacia del test combinato varia con l'epoca gestazionale d'esecuzione (la sensibilità della NT aumenta tra la 11a e 13a settimana, mentre quella di PAPP-A e beta- hcg cala nel medesimo periodo), perciò l'epoca migliore risulta la 11a settimana di gestazione L'applicazione di severi controlli qualitativi sulla procedura della NT mostra un forte impatto sulle misurazioni ottenute; ciò implica che gli operatori più esperti, che praticano di routine questo esame, ottengono i migliori risultati L'efficacia dello screening aumenta quando nella misurazione della NT si utilizzano mediane specifiche per l'operatore piuttosto che quelle specifiche del centro in cui esegue l'esame

24 Strategie di screening per la SD Basandosi sui dati di efficacia dei diversi test disponibili, sono al vaglio differenti strategie di screening in grado di offrire test efficienti, ma anche fattibili in termini di costi, tempistica, accettabilità, aderenza Utilizzando i marker compresi nel test integrato, risultato il migliore per sensibilità e percentuale di falsi positivi, sono state ipotizzate tre diverse politiche di screening

25 Strategie di screening per la SD o o o integrato: le informazioni ricavate dal test combinato del primo trimestre, sono trattenute fino alla disponibilità dell'esito del quadruplo test del secondo trimestre, fornendo alla donna un'unica stima del rischio per un unico cut off (es. 1:250) sequenziale: con l'esito del test combinato del primo trimestre, basato su un primo cut off (es. 1:50), si offre alla donna in caso di rischio superiore un test diagnostico (amniocentesi o villocentesi), in caso di rischio inferiore il proseguimento con il test del secondo trimestre, fornendo poi in quest'ultimo caso una stima finale del rischio comprensivo di entrambi i test, basandosi su un secondo cut off (es. 1:270) contingente: differisce dallo screening sequenziale per la presenza nel primo trimestre non solo di un cut off di alto rischio, ma anche di un cut off di basso rischio (es. 1:1500) che identificherà quelle donne che completeranno lo screening nel primo trimestre e quindi non proseguiranno con il quadruplo test del secondo trimestre

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27 Le ultime due modalità di screening rispecchiano la volontà di identificare con maggiore precocità le gravidanze affette e nello stesso tempo di ridurre la necessità di un test nel secondo trimestre, con maggiore precocità di completamento dello screening. Secondo modelli sperimentali, queste strategie si "pagherebbero" con una minore efficacia, pur sempre alta rispetto ad altri screening basati su un singolo test. A parità di detection rate, lo screening integrato comporterebbe un tasso di falsi positivi inferiore rispetto allo screening sequenziale (0-4 punti percentuali in meno, corrispondente ad una riduzione relativa di 0-85%) e rispetto ad uno screening contingente con cut off inferiore di 1:1500 ( punti percentuali in meno, riduzione relativa 18-40%). La variabilità dipende dai diversi cut off di rischio utilizzati. Occorreranno studi clinici per valutare la reale performance di queste strategie di screening.

28 Screening altre aneuploidie Screening del primo trimestre per la trisomia 18 Livelli molto bassi di Beta-hCG e di PAPP-A nel I trimestre NT aumentata DR variabili con FPR diverse (DR 60 % con FPR 0.1%, DR 91% con FPR 2% cut-off 1:150) Wapner K et al. N.Engl J Med :1405 Breathnach et al. FASTER Obstet Gynecol 2007; 110:651 Nello screening della trisomia 18 è opportuno tenere una FPR molto bassa (inferiore allo 0.5%) che comporterà una DR più bassa ma un minor numero di esami invasivi

29 Screening altre aneuploidie Screening del secondo trimestre per la trisomia 18 Il test integrato risulta essere il più efficace nell identificazione della trisomia 18 DR al 90% per 0.1 FPR con cut-off di 1:100 Aumento della performance con NT Palomaki et al. Prenat Diagn 2003;23:243 Presenza di anomalie congenite ecograficamente rilevabili: a w DR approssimativamente del 100%

30 Screening altre aneuploidie La NT da sola risulta un marker di differenti anomalie cromosomiche: circa la metà delle anomalie cromosomiche identificate attraverso una NT aumentata non sono trisomie 21 Kagan et al. Obstet Gynecol 2006;107:6 Test combinato I trimestre DR 78% su tutte le aneuploidie non SD con FPR complessivo del 6% Breathnach et al. FASTER Obstet Gynecol 2007; 110:651

31 Screening altre aneuploidie Lo screening delle aneuploidie al di fuori della trisomia 21 e 18 non sarebbe giustificato Bassa prevalenza di queste anomalie Dati insufficienti per stabilire rigorosi algoritmi di performance dei test su tali anomalie Alta letalità di tali anomalie nel corso del I e II trimestre di gravidanza

32 Le raccomandazioni disponibili: NICE Il test integrato è il test con il miglior rapporto beneficio/danno poiché offre la migliore accuratezza diagnostica e risulta associata ad una perdita inferiore di feti sani In riferimento agli aspetti organizzativi e all accettabilità dei test la preferenza della donna si orienta per i test la cui esecuzione prevede un singolo stadio Nel secondo trimestre il quadruplo test ha la migliore performance ma la sua fattibilità è limitata in quanto la determinazione dell inibina A può non essere disponibile Nel primo trimestre il test combinato è risultato accurato per la SD e per altre anomali cromosomiche

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36 Le raccomandazioni disponibili: ACOG

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41 Le raccomandazioni disponibili: LGN-ISS

42 Esperienze screening prenatali per la SD Nel Regno Unito il National Screening Committee si è posto come obiettivo che tra Aprile 2007 e Aprile 2010 i test di screening per la Sindrome di Down facciano registrare una DR perlomeno del 75% con un FPR del 3% o inferiore L obiettivo al quale si punta in futuro sarà un DR maggiore del 90%, con un FPR inferiore al 2%

43 In Danimarca l introduzione del test combinato ha dimezzato il numero di nati con SD ed il numero di inteventi diagnostici invasivi prenatali

44 Esperienze screening prenatali per la SD Il programma, realizzato negli anni 2005 e 2006, ha portato ad una diminuzione del numero di nati con SD da per anno negli anni a 31 nel 2005 e 32 nel 2006 Il numero totale di CVS e di amniocentesi è diminuito da nel 2000 a 3510 nel 2006 Il DR della popolazione sottoposta a screening è risultato dell 86% (IC 95%: 79-92) nel 2005 e del 93% (IC 95%: 87-97) nel 2006 Il tasso di falsi positivi è risultato del 3,9% (IC 95%: 3,7-4,1%) e del 3,3% (IC 95%: 3,1-3,4) rispettivamente

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47 Considerazioni conclusive E importante sottolineare che la decisione di sottoporsi a qualsiasi forma di screening per le cromosomopatie dovrebbe essere informata Ci potrebbe essere infatti chi, qualora gli venga offerta la scelta, decida di non sottoporsi ad un test diagnostico o ad un test di screening per la SD

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